Пол Уишмайер

Анестезиология и хирургия, Медицински факултет на университета Дюк, Дърам, Северна Каролина, САЩ

СИНОПСИС

Сепсисът се характеризира с ранен масивен катаболизъм, загуба на чиста телесна маса (LBM) и ескалиращ хиперметаболизъм, продължаващ от месеци до години. Ранното ентерално хранене трябва да се опита да коригира недостига на микроелементи/витамини, да достави адекватни протеинови и умерени протеинови калории, тъй като добре хранените пациенти генерират ендогенна енергия. Необходими са след реанимация, увеличаване на протеините/калориите, за да се смекчи загубата на LBM и да се насърчи възстановяването. Скринингът за недохранване е от съществено значение и парентералното хранене може безопасно да се добави, когато ентералното хранене е неуспешно въз основа на недохранване преди заболяването. След освобождаване от интензивно отделение се изисква значително доставяне на протеин/калории в продължение на месеци до години, за да се улесни функционалното и LBM възстановяване, като пероралните добавки с високо съдържание на протеини са от съществено значение за постигане на адекватно хранене.

Въведение

Нарастващата маса данни показва, че постоянното недохранване по време на престоя на интензивното отделение, особено подхранването с протеини, може значително да допринесе за дългосрочната смъртност и увреждането на QoL месеци по-късно [5, 14–16]. Ако искаме да оптимизираме възстановяването от сепсис и критични грижи, трябва да обмислим основния метаболизъм и историческото разбиране за глада и възстановяването, за да използваме целенасочени хранителни грижи за нашите критично болни пациенти със сепсис. Фокусът на съвременната интензивна терапия за хранене и изследователските усилия трябва да подчертае осъзнаването, че хранителните нужди се променят по време на септично заболяване, тъй като катаболизмът продължава и нарастващият хиперметаболизъм се развива и продължава, често в продължение на месеци до години [9]. И накрая, скринингът за недохранване преди заболяването и наличието на хранителен риск (както се дефинира от точки като NUTRIC резултат [17, 18] или (компютърна томография) CT LBM анализ [19]) е от съществено значение при диагностицирането на сепсис. При пациенти, за които е установено, че има вече съществуваща саркопения или недохранване, парентерално хранене (PN), с адекватно доставяне на протеини и съвременни балансирани липиди, може безопасно да се добави, когато EN не успее.

II. Цели за управление на храненето при сепсис (вж. Таблица 1А, 1В, 1С и фигура 1)

интензивното отделение

Предложение за целенасочено хранене при сепсис

маса 1

А. Хранителни интервенции при сепсис: остра фаза- (първите 24–96 часа в интензивното отделение до реанимация)Хранителна намеса Препоръчителна доставка/Обосновка на дозата/Последни доказателства
Ранно ентерално храненеПротеин -

Свързано с повишени инфекции и LOS,

Имате повишени фитостероли, които увеличават риска от холестаза

Свързан с повишени инфекции и LOS,

Имате повишени фитостероли, които увеличават риска от холестаза

Ранен остър фазов катаболен отговор на сепсис:

Адаптирано от Адаптирано от: Анестезиология 2015; 123: 1455–72.

1. Остра фаза - адекватни протеинови и умерени непротеинови калории

Както беше посочено по-горе, ранната или „острата фаза“ на сепсиса се характеризира с масивна мобилизация на калорийните резерви на тялото, тъй като мускулите, гликогенът и липидните запаси се разграждат, за да генерират глюкоза в подкрепа на производството на АТФ [1, 2]. (Вижте фигура 2) Този метаболитен отговор на стрес може да генерира 50–75% от нуждите от глюкоза по време на заболяване [2] и не се потиска чрез хранене или интравенозна инфузия на глюкоза [16]. Освен това ранната остра фаза на сепсис и травма не са хиперметаболитни състояния; по-скоро пациентите имат общ енергиен разход (TEE) към енергийния разход в покой (REE) съответно 1,0 и 1,1 за сепсис и травма, съответно [20]. По този начин, калорийната нужда не се увеличава постоянно в ранните фази на сепсиса. Всъщност, колкото по-тежък е септичният шок, толкова по-ниска е РЗЕ, тъй като тялото „хибернира“ и намалява метаболизма в отговор на тежък сепсис [21]. Това е показано в Таблица 1 в контекста на калорийните нужди на Световната здравна организация в здравеопазването, а забележителното проучване за гладуване в Минесота [7], Данни от Uehara et al показват, че РЕЕ през първите 2–5 дни (остра фаза) в възрастни пациенти със сепсис (средна възраст: 67) е

1850 kcal/ден с TEE от

15 kcal/kg/ден от общите енергийни нужди по време на ранен престой на интензивно отделение (остра фаза - ден 1–4), като същевременно се гарантира, че пациентите получават оптимално по-ниско доставяне на протеин (

Б. Хронична фаза и фаза на възстановяване на сепсиса: значително повишени нужди от протеини и калории (вж. Таблица 1В и фигура 1)

1. Хронична фаза - повишаване на доставката на храна след реанимация

Тъй като настъпва успешна реанимация на острата фаза на сепсис и пациентът се стабилизира, трябва да се доставят нарастващи количества протеини (1,2 - 2,0 g/kg/d) и калории (25–30 kcal/kg/d), за да се намалят по-нататъшните загуби на LBM, позволяват ранно мобилизиране и насърчават функционалното възстановяване (Фигура 1). Концепцията за адекватна доставка на протеини и калории, подобряваща QoL, е добре описана в скорошно проучване на пациенти с интензивно отделение с механична вентилация> 8 дни [34]. След корекция за ковариати, пациенти, получаващи неадекватно хранене през първата седмица на интензивното отделение (80% от нуждите от калории/протеини). Тези данни също така показват, че за всеки 25% увеличение на доставката на калории/протеини през първата седмица на интензивното отделение се наблюдава подобрение в 3-месечните резултати от физическото качество на живот след интензивното отделение (измерено чрез акър на SF-36) при медицински пациенти с интензивно отделение, показващи значителни подобрения както в 3, така и в 6-месечни SF-36 резултати [34].

2. Фаза на възстановяване - непрекъснато увеличаване на нуждите от хранене? - роля на изследването за гладуването в Минесота за възстановяване на интензивното отделение

Тъй като пациентите се подобряват и навлизат във „фазата на възстановяване“, калорийният прием вероятно трябва да се увеличи допълнително, с прилагане на агресивна рехабилитация и упражнения. Забележителното „Изследване на глада в Минесота“, проведено в края на Втората световна война [7, 35] (проучване, на което всички студенти по медицина и практикуващи в болниците трябва да бъдат обучавани или да четат сами), предоставя основни данни за хранителните нужди, необходими за възстановяване от основните тежка загуба на LBM, наблюдавана след сепсис. Това първоначално проучване показва, че здрав човек с тегло 70 kg, след значителна загуба на тегло, изисква средно 5000 kcal/ден в продължение на 6 месеца до 2 години, за да възстанови напълно загубената мускулна маса и тегло [7]. Тъй като много пациенти с интензивно отделение страдат от подобна забележима загуба на тегло/LBM, в допълнение към продължителен хиперметаболизъм и катаболизъм (които субектите в Минесота не са имали, тъй като са били здрави доброволци), трябва да признаем, че ще е необходимо значително доставяне на калории/протеини за възстановяване на тази загубена LBM и подобряване на QoL. По време на фазата на възстановяване на критично заболяване, тялото изпитва огромно увеличение на метаболитните нужди, като TEE се увеличава толкова, колкото

1,7 пъти над REE [20]. През втората седмица след сепсис това нараства до TEE от

3250 kcal/d или 47 kcal/kg/ден - практически идентични с изискванията на СЗО за нормални, здрави хора. При по-млади пациенти с травма (средна възраст: 34), Uehara et al описват още по-голямо увеличение на калоричните нужди през втората седмица след нараняване до средно

4120 kcal/ден или 59 kcal/kg/ден. Това е почти идентично с 4000 kcal/ден, които Ansel Keys демонстрира, че са необходими за възстановяване от глад при младите субекти в Минесота (Таблица 1).

В. Настояща практика на хранене при сепсис и интензивно отделение по света: Храним ли вече „хипокалорично“ нашите пациенти след острата фаза?

Обширни данни за текущите международни хранителни доставки в критични грижи са налични от Международното проучване на храненето, провеждано редовно от канадската група за критични грижи (www.criticalcarenutrition.com). Тези данни разкриват, че „средните калории, доставени в интензивното отделение за първите 12 дни, са 1034 kcals и 47 g протеин“ (Таблица 1) [6]. Този период е много по-дълъг от първите 1–4 дни от острата фаза, когато хипокалоричното хранене (с умерен „адекватен“ протеин) може да има физиологичен смисъл. По-обезпокоителен е фактът, че това общо е далеч по-ниско от 1800 ккал/дневно калории и

0,8 g/kg/ден протеин, който доведе до тежък глад в Проучването за гладуване в Минесота! По този начин, като се направи сравнение в доставката на хранене между отделенията за интензивно лечение по света и забележителното проучване на глада:

Проучване на глада в Минесота (Период на глад)
1800 kcal/d
0,75–0,8 g/kg/протеин
Пациенти на интензивно отделение по целия свят за първите 12 дни в интензивно отделение
1034 kcal/d
0,6 g/kg/протеин

Тези данни изискват да попитаме дали нашите септични пациенти не са били в състояние да възстановят QoL след интензивно отделение от месеци до години поради неразбирането на основните им метаболитни нужди в различни фази на заболяването им, особено след интензивно отделение и изписване от болница?

Г. Доставка на хранене за интензивно отделение/болница за оптимизиране на възстановяването (Таблица 1C и Фигура 2)

В допълнение към нуждите от протеини и калории нова и все по-голяма литература идентифицира хранителни вещества, които трябва и не трябва да се прилагат в ранната остра фаза на сепсиса. Те ще бъдат разгледани специално по-долу.

1. Микронутриенти и електролити

Неотдавнашната литература показва, че значителен брой пациенти могат да имат недостиг на микроелементи при приема на интензивно отделение или да станат дефицитни по време на престоя си [49]. Синдромът на повторно хранене е реална и настояща опасност за недохранения пациент на интензивно отделение. Това трябва да се наблюдава чрез оценка на електролитите (фосфат, калий, магнезий) и презареждане, когато е необходимо [50, 51]. Групата на ван ден Берге се застъпва за непрекъсната инфузия на микроелементи - „рутинното приложение на интравенозни микроелементи и витамини плюс заместване на електролитите е оправдано по време на острата фаза на критично заболяване, докато се достигне пълен ентерален прием“ [49].

2. Тиамин

Таблица 2

Обобщение на калоричните нужди на критично болни и здрави индивиди в контекста на проучването за глад в Минесота и актуалните текущи калории в интензивното отделение