Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

антиретровирусна

Антиретровирусна терапия за ХИВ инфекция при кърмачета и деца: Към универсален достъп: Препоръки за подход на общественото здраве: Ревизия на 2010 г. Женева: Световна здравна организация; 2010 г.

Антиретровирусна терапия за ХИВ инфекция при кърмачета и деца: Към универсален достъп: Препоръки за подход в областта на общественото здраве: Ревизия на 2010 г.

14.1. Препоръки

14.2. Заден план

Доказателствената база за взаимодействието между ХИВ и храненето, която е извлечена конкретно от наблюдения или проучвания при заразени с ХИВ деца, е ограничена. Някои общи точки обаче могат да бъдат екстраполирани от резултатите от изследванията, свързани с хранителния статус на заразени с ХИВ възрастни, а допълнителни точки могат да бъдат извлечени от деца, които са недохранени, но не са заразени с ХИВ.

Резюме на основните хранителни точки и интервенции, свързани с грижите за заразени с ХИВ деца преди или по време на АРТ, е представено по-долу. За допълнителна информация трябва да се направи препратка към съществуващите ръководства и насоки за клинично или хранително управление на заразени с ХИВ деца и кърмачета [140, 170-175].

14.2.1. Връзката между ХИВ и храненето

Неблагоприятните хранителни резултати, като аномалии в растежа и метаболизма, са често срещани при деца, заразени с ХИВ, и могат да допринесат както за заболеваемостта, така и за смъртността. Съобщава се за връзката между ХИВ инфекцията и ниското тегло за възрастта или забавянето на растежа при заразени с ХИВ деца както в богати на ресурси, така и в бедни ресурси. При възрастните хранителните последици от ХИВ също са сред първите, които се разпознават и съобщават.

Тези взаимодействия имат особено значение за децата, живеещи с ХИВ, поради значителното географско припокриване между региони с високо разпространение на ХИВ и райони, където неравностойността на храните и умереното и тежко недохранване са често срещани. При незаразените с ХИВ деца връзката между протеиново-енергийното недохранване, дефицита на микроелементи и неблагоприятните ефекти върху имунната система е призната в продължение на много години [176]. Способността на ХИВ да причини дълбока анорексия и загуба допълнително усложнява ситуацията, особено когато няма налични ресурси за задълбочено разследване на децата, за да се определи дали основната причина за загубата е ХИВ инфекция или хранителна недостатъчност или други инфекции.

14.2.2. Връзката между лошия растеж и оцеляването на децата, живеещи с ХИВ

Лошият растеж на заразените с ХИВ деца може да има много причини. Лошият растеж може да се дължи на намален прием на храна поради социално-икономически обстоятелства или променени практики за полагане на грижи, например когато самата майка не се чувства добре. ОИ и техният ефект върху приема на храна, усвояването и метаболизма могат да причинят загуба на тегло, което понякога е много бързо. Въпреки това, дори когато децата иначе са безсимптомни, HIV инфекцията и метаболитните нарушения, които може да предизвика, могат да доведат до лош линеен растеж и наддаване на тегло [177].

Лошият хранителен статус на децата, живеещи с ХИВ, включително тези деца, които вече са започнали АРТ, е тясно свързан с тяхната вероятност да умрат. ХИВ-заразените деца със значително по-ниско тегло са много по-склонни да умрат, отколкото заразените с ХИВ деца, които не са недохранени. [178] Подобни открития са описани при възрастни, живеещи с ХИВ, включително възрастни, получаващи ART.

Като се има предвид важната връзка между ХИВ, храненето, растежа и оцеляването на децата, живеещи с ХИВ, СЗО препоръчва хранителната оценка и подкрепа да бъдат неразделна част от плана за грижи за заразено с ХИВ бебе или дете, независимо дали детето е на АРТ (СЗО 2009). За допълнителна информация относно лошия растеж и подробни дефиниции на параметрите на растежа и подходящи хранителни интервенции трябва да се направи препратка към Насоки на СЗО за интегриран подход към хранителните грижи за заразени с ХИВ деца (6 месеца - 14 години) [140].

Таблица 22 Определения на хранителни термини

14.2.3. Нуждите от енергия и протеини на деца, живеещи с ХИВ

ХИВ и свързаните с него ОИ увеличават хранителните нужди. Това се усложнява от намаления апетит и приема на храна, който често се случва по време на фебрилно заболяване или инфекция. Загубата на тегло и особено загубата на чиста телесна маса са свързани с прогресията на ХИВ заболяването и намалената преживяемост. Разпознават се следните точки:

Въпреки това, в мета-анализ на макронутриентни интервенции при заразени с ХИВ, асимптоматични, добре подхранени възрастни, балансирана хранителна добавка, осигуряваща 600 - 960 kcal/ден подобрен прием на енергия и протеини, но е установено, че няма ефект върху телесното тегло, мазнините маса, маса без мазнини или брой на CD4 [184]. При деца с недохранване, заразени с ХИВ, настоящите доказателства не подкрепят увеличения енергиен прием, било чрез увеличен прием на храна или добавки с макронутриенти. Данните са недостатъчни, за да подкрепят увеличаване на приема на протеини над нормалните изисквания за здраве (т.е. 12 - 15% от общия енергиен прием) [173-175]. Необходими са допълнителни изследвания при деца и ситуации, при които недохранването е често срещано явление.

14.2.4. Нуждите от микроелементи на деца, живеещи с ХИВ

Дефицитът на микроелементи е често срещан при заразени с ХИВ възрастни и деца, особено в развиващите се страни, където диетите често са недостатъчни. Известно е, че ХИВ влияе върху приема на хранителни вещества, усвояването, метаболизма и съхранението. Дефицитът на микроелементи и ХИВ влияят както върху имунната функция и поради тази причина има голям интерес към добавките с микроелементи и възможната му роля за подобряване на имунната функция и прогресирането на ХИВ заболяването. Доказано е, че добавките с микроелементи коригират дефицита при хора с недохранване с ХИВ, но не е ясно доколко това допринася за възстановяване на имунната функция. Някои проучвания са изследвали използването на много високи дози различни микроелементи, повече от необходимото за просто попълване на хранителните запаси. Въпреки това, добавките с микроелементи над 1 RDA могат да имат вредни ефекти и затова е необходимо внимание. Разпознават се следните точки:

14.3. Интегриране на храненето в грижите за заразени с ХИВ деца

14.3.1. Хранителна оценка

Хранителната оценка, т.е. систематичната оценка на хранителния статус, диетата (включително практики за грижи и семейната продоволствена сигурност) и свързаните с храненето симптоми, е от съществено значение за ранното идентифициране на недохранването и отслабването на растежа. Мониторингът на растежа може също да допринесе за проследяване на прогресията на ХИВ заболяването и ефикасността на лечението на деца на АРТ.

Поради тези причини заразените с ХИВ бебета и деца първоначално трябва да се подложат на пълна хранителна оценка и след това да се претеглят и да се измерва и регистрира височина при всяко планирано посещение и по-често, ако наддаването на тегло е недостатъчно. Повишаването на теглото и височината трябва да се оценява по отношение на СЗО или националните референтни криви на растеж [195]. Ако се установи забавяне на растежа, тогава трябва да се направи по-нататъшна оценка, за да се определи причината и да се планират подходящи клинични реакции с подходящи хранителни консултации и препоръки, ако е необходимо. The Насоки за интегриран подход към хранителните грижи за заразени с ХИВ деца (6 месеца - 14 години) предоставят подробности за подходящите хранителни интервенции [140]. Мониторингът на растежа трябва да бъде интегриран в оценката на отговора на АРТ.

При деца, които реагират добре на АРТ, хранителната оценка и консултирането трябва да включват информация за здравословното хранене и избягването на затлъстяването. Необходими са допълнителни изследвания, за да се оценят процентите и детерминантите на липодистрофия при деца на АРТ. Понастоящем няма достатъчно доказателства за ефекта на храненето върху развитието и потенциала за подобряване на липодистрофията и нейните дългосрочни сърдечно-съдови ефекти.

14.3.2. Покриване на енергийните нужди на децата, живеещи с ХИВ

При посещения в клиника трябва да се оценят хранителните нужди на децата, живеещи с ХИВ, и план за хранителни грижи, съгласуван с майката или болногледача. Оценката трябва да вземе предвид модела на растеж на детето, апетита, наличието на ОИ и всякакви клинични признаци на недохранване.

Ако децата растат нормално, не е необходима допълнителна храна. Въпреки това майките или болногледачите трябва да бъдат насърчавани да осигуряват балансирана диета и да бъдат консултирани относно хранителната стойност на различните храни и общата хигиена на храните [140].

Ако се установи, че детето расте слабо, тогава е необходима пълна диетична оценка в допълнение към оценка на придържането към лекарства, ако детето е на АРТ [140]. Майките или болногледачите трябва да бъдат попитани относно наличността на храни и видовете храни, предлагани на детето, както и кой, колко и колко често храни детето. Децата трябва да бъдат изследвани, за да се открият признаци на ОИ или загуба. Трябва да се осигурят подходящи клинични интервенции. Допълнителна енергия може да се осигури чрез комбинация от увеличаване на енергийната плътност на семейните храни, увеличаване на количеството храна, консумирана всеки ден и осигуряване на енергийни добавки. Майките или болногледачите трябва да бъдат насочени към програми за подпомагане на храните, ако има такива. Полагащите грижи също трябва да бъдат съветвани как да се справят с анорексията, да облекчат симптомите на състояния, които пречат на нормалното поглъщане или храносмилане, като рани в устата, орална млечница и диария и да осигурят адекватен енергиен прием [140].

При деца с неуспех в растежа (неуспех при наддаване на тегло, загуба на тегло), трудности при хранене (поради орална млечница, загуба на апетит) или малабсорбция поради постоянна диария, може да е необходима по-целенасочена подкрепа. След остри заболявания, когато може да е настъпила загуба на тегло, е важно да се даде приоритет на хранителната подкрепа и интервенциите, за да се даде възможност на детето да се възстанови хранително, както и от клиничното заболяване. Честите заболявания трябва да се управляват в съответствие с насоките на IMCI [191]. The Насоки за интегриран подход към хранителните грижи за заразени с ХИВ деца (6 месеца - 14 години) предоставя подробности за подходящи хранителни интервенции [140].

14.3.3. Покриване на нуждите от микроелементи на деца, живеещи с ХИВ

Адекватният прием на микроелементи се постига най-добре чрез балансирана диета [175]. Лицата, които се грижат за тях, трябва да бъдат съветвани относно оптималния избор на местни храни и методите за приготвяне, за да се осигури максимален прием на микроелементи чрез здравословно хранене, еквивалентно на 1 RDA [140]. Програмите за хранителна подкрепа може да са от полза.

В ситуации, когато не може да се постигне подходящ прием на хранителни вещества, може да се наложи добавяне. Специално внимание трябва да се обърне на приема на микроелементи и състоянието на заразени с ХИВ деца, страдащи от неуспех в растежа, ОИ или продължителна диария. ХИВ-инфектираните деца трябва да получават редовно добавки с витамин А и цинк по време на диария, съгласно препоръките на СЗО. Понастоящем няма достатъчно данни, които да информират за оптималната формулировка на хранителни добавки за заразени с ХИВ деца [175]. Ефикасността и безопасността на добавките с много високи дози при имунокомпрометирани и недохранени деца се нуждае от спешно обсъждане.

Всички деца, заподозрени в специфичен дефицит на микроелементи, трябва да бъдат допълнително оценени. Дефицитът на микроелементи е трудно да се диагностицира при пациенти с хронични или остри инфекции, поради взаимодействието между протеините с остра фаза на отговор и метаболизма, съхранението и секвестирането на микроелементи, което прави серумните нива на някои микроелементи подвеждащи [196, 197]. Трябва да се обърне специално внимание при оценката на микроелементния статус на заразените с ХИВ деца, особено по време на епизоди на ОИ.

14.3.4. Управление на заразеното с ХИВ дете, което има тежко недохранване

Силното изхабяване е често срещано клинично представяне на ХИВ инфекция при деца [172]. Всички деца с тежко недохранване са изложени на риск от редица животозастрашаващи проблеми и се нуждаят от спешна и подходяща хранителна рехабилитация. ХИВ-заразените деца с тежко недохранване имат по-висок риск от смъртност от незаразените деца поради честотата и тежестта на ОИ, включително туберкулоза. Преживелите първоначалния период на рехабилитация обикновено се възстановяват по начин, подобен на незаразените деца [198, 199], въпреки че се нуждаят от спешно започване на АРТ.

Лечението на тежко недохранване при заразени с ХИВ деца е същото като при незаразените деца [200]. При незаразените деца началният период на стабилизиране на острите усложнения и предпазливото хранене може да отнеме 5 - 7 дни. При заразени с ХИВ деца това може да отнеме повече време поради директни ефекти на ХИВ върху червата, потискане на апетита или наличие на ОИ, които може да са трудни за диагностициране, като туберкулоза. Понастоящем не е известно оптималното време за започване на АРТ при силно недохранени деца [201]. Няма достатъчно данни за ефективността, фармакокинетиката и безопасността на АРВ при силно недохранени деца, за да информират точно това решение и спешно са необходими допълнителни изследвания по тези въпроси. Експертното мнение предполага, че заразените с ХИВ деца с тежко недохранване, съгласно международните или националните насоки, трябва да бъдат стабилизирани от острата фаза на недохранване, като същевременно се подготвят за започване на АРТ; АРТ трябва да се започне възможно най-скоро след стабилизиране [171, 172, 200].

Трябва да се подчертае, че там, където недохранването е ендемично, заразените с ХИВ деца могат да станат силно недохранени поради липса на адекватна, балансирана диета. В тези условия е много трудно да се разграничи тежкото недохранване, което се дължи главно на ХИВ инфекция, от други причини, които не са ХИВ, включително несигурност на храните и глад. Децата с неизвестен ХИВ статус, които се представят с тежко недохранване в условия, където ХИВ и несигурността на храните са често срещани, трябва да бъдат тествани за ХИВ и обмислени за АРТ.

Незабавното започване на АРТ е показано при инфектирани с ХИВ кърмачета и деца с необяснимо тежко недохранване, което не е причинено от нелекуван ОИ и които не реагират на стандартна хранителна терапия (т.е. заболяване на СЗО 4 етап).

14.3.5. Хранителни съображения за детето, което получава АРТ

Успешното потискане на вируса и възстановяването на имунната система с ART може да обърне загубите в теглото и линейния растеж. Децата, които бързо наддават на тегло с АРТ и адекватно хранене, трябва да бъдат преоценявани често и дозите на АРВ да се преразглеждат при необходимост (вж. Приложение Д). Повтарянето на неуспех в растежа и тежко недохранване, което не се дължи на хранителна недостатъчност при деца, получаващи ART, може да показва неуспех на лечението, неспазване на ARV или OI.

Наличните понастоящем данни са недостатъчни, за да се определи дали ART облекчава дефицита на микроелементи и са необходими допълнителни изследвания в тази област.

Лицата, които се грижат за тях, трябва да бъдат съветвани относно потенциалните взаимодействия на храни с предписаното ART и как да се облекчат всички странични ефекти, свързани с лекарството. Консултациите и подкрепата за храненето трябва да имат за цел да дадат възможност на болногледачите да осигурят балансирана диета, която отговаря на нуждите от енергия, протеини и микроелементи. Това трябва да включва насочване към хранителни програми и добавки с микроелементи за отстраняване на недостатъците.