хранене

Февруари 2009 г. Бр

Хранене и ХОББ - Диетични съображения за по-добро дишане
От Ilaria St. Florian, MS, RD
Днешният диетолог
Кн. 11 No 2 стр. 54

Неотдавнашно проучване, проведено от Националния институт за сърцето, белите дробове и кръвта, предполага, че въпреки нарастващата информираност за хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), само 64% ​​от анкетираните някога са чували за нея. И все пак, според Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест, ХОББ е четвъртата водеща причина за хронична заболеваемост и смъртност в Съединените щати и около 24 милиона американци са засегнати.

ХОББ е прогресиращо белодробно заболяване, което затруднява дишането поради частично затруднения въздушен поток към и извън белите дробове. Това е резултат от възпалителен и деструктивен процес в белите дробове, стимулиран от излагане на токсини, главно поради историята на пушенето на цигари.

Бронхиалните тръби и алвеолите на здравите хора са еластични; по този начин, когато вдишват и издишват, те се надуват и издухват много като балон. За разлика от това, пациентите с ХОББ изпитват ограничен въздушен поток през дихателните пътища поради загуба на еластичност и/или възпаление, увреждане или запушване на лигавиците. Тъй като дихателните пътища са частично блокирани или повредени, дишането става затруднено и белите дробове започват да губят способността си ефективно да поемат кислород и да премахват въглеродния диоксид.2,3 „Ограничаването на въздушния поток“ е отличителен белег на ХОББ, а златният стандарт за диагностика е спирометрия, което е прост тест за белодробна функция, който измерва колко добре белите дробове издишват

Симптомите на ХОББ включват хронична кашлица, често наричана „кашлица на пушач“; прекомерно производство на лигавици; хрипове; задух; стягане в гърдите; и намаляване на физическия капацитет. 2,4 Основната причина за ХОББ е пушенето на цигари; всъщност повечето пациенти с ХОББ или са настоящи пушачи, или имат анамнеза за тютюнопушене. Според Американската белодробна асоциация, приблизително 80% до 90% от смъртните случаи на ХОББ се дължат на тютюнопушенето, а отказът от тютюнопушенето е най-ефективното средство за профилактика на заболяванията. Други причини включват дългосрочно излагане на замърсители на въздуха в помещенията и на открито, професионални химикали, изпарения, прах и пушене втора ръка. В редки случаи генетичният компонент може да увеличи чувствителността

ХОББ е общ термин, който включва както емфизем, така и хроничен бронхит. Пациентите с емфизем се наричат ​​„розови буфери“ и изпитват задух поради загуба на еластичност и евентуално увреждане на стените на въздушния сак, което води до нарушено издишване и натрупване на газове в белите дробове. Тези пациенти обикновено са слаби, често показват значителна загуба на тегло поради повишените енергийни нужди, свързани с затруднено дишане. За разлика от тях, пациентите с хроничен бронхит се наричат ​​„сини подутини“ и обикновено са с нормално тегло или с наднормено тегло и едематични и изпитват постоянна кашлица, повишено производство на лигавица и задух поради възпаление, белези и евентуално стесняване на дихателните пътища. 5,6

Терминът ХОББ се използва за означаване на тези две състояния, тъй като пациентите често проявяват характеристики и на двете. С напредването на заболяването способността на индивида да диша се влошава и някои пациенти може да се нуждаят от допълнителен кислород или механична вентилация. Въпреки че ХОББ до голяма степен може да се предотврати, тя не е лечима и увреждането на белите дробове е необратимо. Следователно лечението се фокусира върху спирането на тютюнопушенето, управлението на симптомите, подобреното кондициониране и повишаването на способността на пациентите да водят активен живот.

Поддържането на здравословно тегло е жизненоважно
За повечето хора дишането е в безсъзнание и се възприема като без усилие. И все пак за много пациенти с ХОББ дишането изисква съзнателни усилия. Поради това допълнително усилие пациентите могат да увеличат енергийните си разходи в покой (REE) с до 10% до 15%. В резултат на това, ако пациентите не компенсират повишените си енергийни нужди, като добавят повече калории към диетата си, те ще отслабнете. Нуждите от енергия могат да бъдат изчислени с помощта на непряка калориметрия или уравнението на Харис-Бенедикт. Общата препоръка е 1,2 до 1,3 X REE, за да се осигури адекватна енергия и да се избегне загуба на тегло.6 В момента около 30% до 70% от пациентите изпитват нежелана загуба на тегло.

В допълнение към увеличената РЗЕ, пациентите губят тегло поради намален хранителен прием в резултат на присъща неспособност за ядене, а не липса на апетит. Причините за лош хранителен прием включват следното:

• затруднено преглъщане или дъвчене поради диспнея;

• хронично дишане през устата, което може да промени вкуса на храната;

• хронично производство на лигавици;

• сутрешно главоболие или объркване поради хиперкапния;

• депресия; и

• страничен ефект на лекарствата.

Целта на хранителните грижи за тази популация е да осигури адекватна енергия, за да сведе до минимум риска от нежелана загуба на тегло, да избегне загуба на обезмаслена маса (FFM), да предотврати недохранване и да подобри белодробния статус. Изследванията показват, че ХОББ е заболяване, което засяга не само белите дробове, но може да има и системни последици, както и да доведе до тежка загуба на тегло и изчерпване на FFM. и функция на дихателните и скелетните мускули. В допълнение, ниският индекс на телесна маса (ИТМ) е свързан с лоша прогноза; следователно пациентите трябва да поддържат енергиен баланс в светлината на повишените си калорични нужди.

Рискът от недохранване, който Американската диетична асоциация (ADA) определя като ИТМ по-малък от 20 килограма на квадратен метър, е често срещана грижа сред пациентите с ХОББ, които губят прекомерно тегло и FFM. Недохранването може да наруши белодробната функция, да увеличи податливостта към инфекция, да намали физическия капацитет и да увеличи риска от смъртност и заболеваемост.6,9 Според Американското торакално общество критериите за започване на добавяне на калории е ИТМ по-малък от 21 килограма на метър на квадрат, неволна загуба на тегло над 10% през предходните шест месеца или над 5% през предходния месец или изчерпване на FFM или чиста телесна маса. Изчерпването на FFM се определя като под 16 килограма на метър на квадрат за мъже и 15 килограма на метър на квадрат за жени въз основа на индекса FFM (FFM, разделен на височина на квадрат). За тези пациенти с наднормено тегло, добавеният натиск върху белите дробове може да увеличи усилието, необходимо за дишане, така че насърчаването на пациентите за безопасно отслабване е важно.

Съображения за антиоксиданти, витамини и минерали
Изследванията показват, че цигареният дим съдържа свободни радикали и други окислители, които могат да доведат до оксидативен стрес, последващо възпаление и намален въздушен поток към белите дробове. Поради тази причина е предложена антиоксидантна терапия заради способността й да минимизира увреждането на свободните радикали и да намали възпалението.8 Всъщност проучванията показват, че пациентите, които продължават да пушат, имат ниски концентрации на серумен витамин С и според констатациите на National Health и изследване на храненето, публикувано в Американски вестник за клинично хранене, съществува положителна връзка между повишения хранителен прием на витамин С и белодробната функция. Изследователите са установили, че пушачите, както и пациентите с остри обостряния, са имали по-ниски плазмени нива на някои антиоксиданти (напр. Аскорбинова киселина, витамин Е, бета-каротин, селен) и че този дисбаланс между оксиданти и антиоксиданти води до оксидативен стрес и възпаление и може да бъде важен фактор, допринасящ за системните ефекти, характеризиращи се с болестта

Въпреки че изследването не е достатъчно, за да се заключи, че антиоксидантната терапия може да забави скоростта на прогресия на ХОББ, констатациите показват, че консумацията на пресни плодове и зеленчуци е положително свързана с подобрена белодробна функция, по-малко симптоми и вероятно намален оксидативен стрес. имайте предвид, че пациентите могат да развият недостиг на витамини и минерали поради намаления хранителен прием също е важно.

На много пациенти с ХОББ се предписват глюкокортикоиди, които помагат за намаляване на възпалението на дихателните пътища и подобряване на дишането. Въпреки това, един от страничните ефекти на употребата на глюкокортикоиди е загубата на костна маса и евентуална остеопороза, което води до повишен риск от фрактури. Има няколко рискови фактора, които могат да причинят остеопороза и пациентите с ХОББ обикновено имат много от тях, като употребата на глюкокортикоиди, тютюнопушене, дефицит на витамин D, нисък ИТМ, недохранване и намалена подвижност.

Според проучване от февруари 2002 г. на Гръден кош които изследват въздействието на ХОББ върху развитието на остеопороза, 36% до 60% от пациентите с ХОББ в крайна сметка развиват остеопороза. Поради тази причина пациентите, които започват дългосрочна инхалаторна или перорална терапия с глюкокортикоиди, се насърчават да я допълват с калций и витамин D, тъй като костната загуба настъпва бързо при започване на лечението. Съгласно практическите насоки на ADA за ХОББ от 2008 г., рисковите пациенти трябва да приемат поне 1200 милиграма калций и 800 до 1000 международни единици витамин D дневно, за да минимизират загубата на костна маса.

Здравословната диета за пациенти с ХОББ може да доведе до по-добро дишане и евентуално да улесни отбиването от механична вентилация, като осигури необходимите калории за задоволяване на метаболитните нужди, възстановяване на FFM и намаляване на хиперкапнията. Въглеродният диоксид е отпадъчен продукт от метаболизма и обикновено се изхвърля през белите дробове. Въпреки това, пациентите с ХОББ, които имат ограничен и затруднен въздушен поток, имат компрометирана способност да приемат кислород и да елиминират въглеродния диоксид. При пациенти с ХОББ този нарушен газообмен увеличава вентилационните нужди на пациентите, тъй като белите дробове трябва да работят по-усилено, за да изчистят излишния въглероден диоксид. При здрави индивиди повишените нива на въглероден диоксид лесно се елиминират

Значението на правилното хранене
Правилното хранене може да помогне за намаляване на нивата на въглероден диоксид и подобряване на дишането. По-конкретно, важно е да се съсредоточим върху процентите от общите въглехидрати, мазнини и протеини, които пациентите консумират, за да видим как диетичният им състав влияе върху дихателния им коефициент (RQ), който се определя като съотношението на произведения въглероден диоксид към консумирания кислород. Казано по-просто, след метаболизма, въглехидратите, мазнините и протеините се превръщат във въглероден диоксид и вода в присъствието на кислород. Съотношението на произведения въглероден диоксид към консумирания кислород обаче се различава в зависимост от макронутриента; RQ за въглехидратите е 1, мазнините са 0,7 и протеините са 0,8. От хранителна гледна точка това означава, че яденето на въглехидрати ще доведе до най-много въглероден диоксид, докато яденето на мазнини ще доведе до най-малко въглероден диоксид. Въпреки това, предписването на диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати би намалило нивата на RQ на пациентите и производството на въглероден диоксид. Всъщност пациентите, които имат затруднения при увеличаване на вентилацията след въглехидратно натоварване или пациенти с тежка диспнея или хиперкапния, могат да се възползват от диета с високо съдържание на мазнини.

Проучване от юли 1993 г. в Гръден кош установи, че диетата с високо съдържание на мазнини (55% мазнини) би била по-полезна за пациентите с ХОББ, отколкото диетата с високо съдържание на въглехидрати (55% въглехидрати), тъй като ще намали производството на въглероден диоксид, консумацията на кислород и RQ, както и ще подобри вентилацията . В литературата обаче няма общ консенсус за универсално препоръчване на диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, тъй като тя може да не е необходима за стабилни пациенти и не всички пациенти могат да понасят потенциалните странични ефекти (напр. Стомашно-чревни и дискомфорт в корема, оригване, диария). В допълнение, някои пациенти могат да имат съпътстващо сърдечно заболяване, което би могло да направи противопоказана диета с високо съдържание на мазнини.6 Всъщност 25% от пациентите с ХОББ развиват белодробна хипертония поради ниски нива на кислород, което води до разширяване и удебеляване на дясната камера на сърцето, състояние, известно като cor pulmonale.

Следователно, според ADA Наръчник по клинична диететика, най-добре е да се напълнят енергийните нужди, но да се избягва прехранването, тъй като „излишните калории са по-значими при производството на въглероден диоксид, отколкото съотношението въглехидрати към мазнини.“ Тъй като както прехранването, така и метаболизмът на въглехидратите водят до високи нива на въглероден диоксид и изхвърлянето на излишния въглероден диоксид поставя огромна тежест при вече стресираните бели дробове е най-добре да се отговори, но да не се надвишават енергийните нужди, за да се контролират нивата както на въглероден диоксид, така и на RQ.

Нуждите от протеини трябва да се оценяват индивидуално. Приемът трябва да е достатъчно висок, за да стимулира синтеза на протеини, да предотврати мускулна атрофия и да поддържа силата на белите дробове, но не трябва да допринася излишните калории към диетата. Общото правило е около 1,2 до 1,7 грама на килограм протеин дневно или приблизително 20% от общия калориен прием. Що се отнася до течностите, пациентите, които не са на диета с ограничено количество течности, трябва да бъдат насърчавани да пият течности (2 до 3 литра на ден), за да поддържат лигавицата тънка и да помагат за изчистването на дихателните пътища.

Все още се водят спорове относно ефективността на диетологичната терапия за подобряване на антропометричните измервания, белодробната функция и физическия капацитет при пациенти с ХОББ.9. Въпреки че упражненията са може би последното нещо, за което повечето пациенти с проблеми с дишането искат да помислят, редовното упражнение показва, че подобрява общата сила и издръжливост, намалява симптомите на диспнея и умора, подобрява сърдечно-съдовата функция и допринася за по-силни дихателни мускули и подобрява дишане.1,3 Освен това добре кондиционираните мускули използват по-малко енергия, което може да помогне за стабилизиране на нивата на РЗЕ.

Диетични съвети за по-добро дишане
За да спомогнете за увеличаване на диетичния прием на пациентите и за осигуряване на здравословна диета, ето някои хранителни съвети за по-добро дишане:

• Яжте ястия, когато енергийните нива са най-високи, което обикновено е сутрин.

• Яжте няколко малки, богати на хранителни вещества ястия, за да избегнете задух по време на хранене.

• Яжте бавно и дъвчете добре храната, за да избегнете поглъщането на въздух, докато ядете.

• Изберете храни, които са лесни за дъвчене. Променете консистенцията на храната, ако изглежда, че дъвченето увеличава умората по време на хранене.

• Изберете храни, които са лесни за приготвяне, за да спестите енергия за ядене.

• Ограничете солта. Консумацията на твърде много може да накара тялото да задържа вода и да затрудни дишането.

• Яжте храни, богати на калций и витамин D, за да поддържате здравето на костите.

• Пригответе ястия, които изглеждат вкусни и добре представени.

• Избягвайте храни, които причиняват газове или подуване на корема. Пълният корем може да направи дишането неудобно.

• Яжте, седнали, за да облекчите белодробния натиск.

• Пийте течности в края на храненето, за да не се чувствате сити, докато ядете.

• Носете канюла, докато ядете, ако е предписан непрекъснат кислород. Храненето и храносмилането изискват кислород, така че тялото ще се нуждае от допълнителния кислород.

• Ограничете кофеиновите напитки, тъй като кофеинът може да повлияе на някои лекарства и да причини нервност или безпокойство.

• Направете ястието по-приятно, като се включите в социално взаимодействие по време на хранене.

• Избягвайте аспирацията, като дишате внимателно, преглъщате и седите правилно и с добра стойка, докато ядете.

• Почивайте преди хранене.

- Ilaria St. Florian, MS, RD, е писател на свободна практика за храни и хранене, базиран в момента в Мартиника. Притежава магистърска степен по обучение по хранене от Teachers College, Колумбийския университет.

Препратки
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Глобална стратегия за диагностика, управление и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. NHLBI/СЗО Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) Резюме на семинара. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163 (5): 1256-1276.

4. Онлайн медицинска библиотека на ръководствата на Merck. Хронична обструктивна белодробна болест. Достъпно на: http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html

5. Wouters EFM. Хранене и метаболизъм при ХОББ. Гръден кош. 2000; 117 (5 Suppl 1): 274S-280S.

6. Американска диетична асоциация, диетолози на Канада. Наръчник по клинична диететика, 6-то издание. Чикаго: Американска диетична асоциация; 2000 г.

7. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Хранителна намеса при ХОББ: систематичен преглед. Гръден кош. 2001; 119 (2): 353-363.

8. MacNee W. Лечение на стабилна ХОББ: Антиоксиданти. Eur Respir Rev. 2005; 14 (94): 12-22.

9. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS. Хранителна подкрепа за лица с ХОББ: мета-анализ. Гръден кош. 2000; 117 (3): 672-678.

10. MacNee W, Rahman I. Оксиданти и антиоксиданти като терапевтични цели при хронична обструктивна белодробна болест. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160 (5 Pt 2): S58-S65.