Общ преглед

които могат

Въпреки че симптомите може да се появят по-късно в живота, проблемите със ставния хрущял са много чести. Болезненият остеоартрит се развива, когато тази гладка, плъзгаща се повърхност в края на костта е загубила своята амортизация, развива се деформация и костите се трият върху костта. Щети могат да възникнат в резултат на внезапно нараняване или износване в продължение на много години. Има хора с увредени ставни хрущяли, които проявяват малко симптоми и може да не развият остеоартрит, докато не са в напреднала възраст.

Развитието на остеоартрит зависи от няколко фактора:

  • Възрастта на пациента, когато започва дегенерацията
  • Ниво на активност и тегло на пациента
  • Наличието на увреждане на връзките

Проблемите със ставния хрущял могат да бъдат особено трудни за лечение, тъй като началото, макар и от време на време внезапно, често се случва постепенно и по този начин не се открива веднага.

Какво представлява ставният хрущял и какво прави той?

В човешкото коляно има два вида хрущял:

  • Хрущял на менискус - Това е хрущялът, за който най-често се говори, когато се използва терминът „разкъсан хрущял“. Тези два гумени амортисьора седят между горната кост на бедрото (бедрена кост) и голямата кост в долната част на крака (пищяла).
  • Ставен хрущял - Този хрущял е лъскавата, бяла повърхност, която покрива краищата на повечето кости. Ставният хрущял защитава краищата на костите и позволява на ставите да се плъзгат гладко с по-малко триене. Също така помага да се разпределят натоварванията, приложени към фугата. Това покритие е с дебелина само няколко милиметра и няма кръвоснабдяване, за да улесни процеса на оздравяване. Следователно, ако се повреди, има много малък капацитет за лечение.

Какво представлява увреждането на ставния хрущял?

Травма на ставния хрущял или хондрален нараняване, може да възникне в резултат на въртене или усукване на свито коляно, подобно на движението, което може да причини разкъсване на менискус. Увреждането може да бъде и резултат от директен удар в коляното. Хондралните наранявания могат да придружават нараняване на лигамент, като например предна кръстна връзка. Малки парченца от ставния хрущял всъщност могат да се отчупят и да се носят в коляното като разхлабени тела, причинявайки заключване, хващане и/или подуване. По-често няма ясна история на единично нараняване. Всъщност състоянието на пациента може да е резултат от поредица от леки наранявания, настъпили с течение на времето. Ставният хрущял също се износва с напредването на възрастта.

Хондралното увреждане се степенува от леко до тежко и всички степени могат да имат характеристики на остеоартрит.

  • I степен - хрущялът „мехури“ и става мек при най-ранната форма на увреждане.
  • Степен II и III - С влошаване на състоянието, хрущялът може да стане фибрилиран (има настърган вид). Степента на нараняване зависи от размера на засегнатата област и колко от дебелината на хрущяла е износена. Възможно е да има шум при огъване на коляното, наречен крепитация.
  • Степен IV - Хрущялът може да се износва напълно, оставяйки подлежащата кост открита в малки или широко разпространени области. Когато засегнатите области са големи, болката обикновено става по-силна, причинявайки ограничение в активността.

Какви са признаците и симптомите на увреждане на ставния хрущял?

Симптомите на увреждане на ставния хрущял не са толкова очевидни, колкото тези при разкъсване на менискус или нараняване на сухожилията.

  • Интермитентно подуване - Това често е единственият симптом. Разхлабените хрущялни фрагменти, плаващи в коляното, могат да причинят подуване.
  • Болка - Може да се появи болка при продължително ходене или изкачване на стълби.
  • Давайки път - Коляното понякога може да се изкриви или да отстъпи, когато върху него се постави тежест.
  • Заключване или хващане - Разхлабените, плаващи парчета хрущял могат да блокират ставата, когато се огъват, причинявайки заключване на коляното.
  • Шум - Коляното може да издава шум (крепит) по време на движение, особено ако хрущялът на гърба на колянната капачка е повреден.

Как се диагностицира увреждането на ставния хрущял?

Може да бъде трудно да се диагностицира нараняване на ставния хрущял. Физикалният преглед може да покаже подуване на коляното, но често изпитът е нормален.

Образното изследване може да помогне на лекаря да постави диагноза в някои, но не във всички случаи. Рентгеновите лъчи може да са нормални в повечето случаи, защото на рентгеновите лъчи се виждат само увреждания на костите. Един индикатор за напреднала загуба на хрущял е намаляването на пространството между две костни повърхности. Разхлабен костен фрагмент може да бъде открит при състояние, наречено остеохондрит дисекан (OCD), при което част от костта се отделя със ставния хрущял.

An ЯМР (изображение с магнитен резонанс) може да разкрие омекотен хрущял в много случаи. Това омекотяване може да бъде трудно да се открие и диагнозата може да изисква най-чувствителните и най-качествени ЯМР изображения, които могат да показват промени в подлежащата кост. Изтъняването или загубата на хрущяла също обикновено се вижда при ЯМР.

Поражението на ставния хрущял се диагностицира най-надеждно с артроскопско изследване на ставата. При тази процедура в ставата се вмъква малък фиброоптичен обхват. Лекарят използва този обхват, за да оцени визуално щетите.

Как се лекува нараняване на ставния хрущял?

Неоперативно лечение

Дегенерацията на ставния хрущял често се лекува без операция. Някои мерки, които лекарят може да препоръча, са:

  • отслабване.
  • упражнения за укрепване на мускулите около ставата.
  • амортизиращи вложки за обувки.
  • промени във физическата активност.
  • добавки на глюкозамин и хондроитин (не са регулирани от FDA).
  • инжекции с хиалуронова киселина за подобряване на смазването на ставите и намаляване на триенето.

Лекарят обикновено предписва лекарства за лечение на симптомите и наблюдава напредъка на пациента. Въпреки че има лекарства, които могат да лекуват симптомите, свързани с увреждане на ставния хрущял, няма лекарства, които могат да поправят или насърчат нов растеж на хрущяла. По-нататъшното лечение ще изисква хирургична процедура.

Оперативно лечение

През последните 10 години имаше много вълнуващи постижения в хирургичното лечение на дефекти на ставния хрущял. Най-често използваното лечение включва изглаждане на грубите области на дефекта с техника на бръснене; обаче значителни изследвания в тази област на медицината доведоха до разработването на няколко нови начина за справяне с този труден проблем.
Факторите, които влияят върху избора на процедура, включват:

  • размера на дефекта.
  • местоположението на дефекта в коляното.
  • възрастта и теглото на пациента.
  • бъдещите цели и ниво на активност на пациента.
  • мотивацията и способността на пациента да участва в следоперативна рехабилитация.
  • подравняване на крайниците на пациента: Склонен ли е или с колене на пациента?

Най-често извършваните процедури за лечение на хондрални дефекти са Бръснене и Микрофрактура.

Бръснене или дебридмънт

Тази артроскопска техника е популярна от 20 години и има много задоволителни резултати за над 75% от пациентите. Това е често срещано лечение за пациенти с хрущялен дефект, който не е износен чак до костта, особено под капачката на коляното. Тази процедура се използва и при по-артритно коляно, когато други техники за възстановяване не са подходящи. Използвайки специални артроскопски инструменти, лекарят изглажда настъргания или изтъркания ставен хрущял. В идеалния случай това лечение ще намали триенето и дразненето, намалявайки симптомите на подуване, шум и болка.

Микрофрактура или абразия

Тази техника насърчава растежа на новия хрущял в дефект. Това е добре приета техника, която е често срещана процедура за пациенти с увреждане през цялата дебелина на ставния хрущял, чак до костта. Използвайки артроскопска процедура, основата на увредената област се остъргва, за да се създаде кървящо костно легло. Кръвта е от съществено значение за изцелението. След това малките дупки се „забиват“ в дефекта със специален инструмент, позволявайки на кръвоносните съдове и клетките на костния мозък да бъдат в контакт с открития дефект на хрущяла. След това костният мозък запълва дефекта, насърчаващ образуването на съсирек, който в крайна сметка ще узрее до твърд хрущял. Изследванията показват, че тази тъкан е хибриден хрущял. Въпреки че този новоизрастнал хрущял е издръжлив и може да функционира дълги години, той може да няма същата трайност или здравина като оригиналния хиалинов хрущял, който е съществувал преди нараняването.

Понастоящем се изследват и оценяват следните процедури за възстановяване на дефекти на ставния хрущял. Въпреки че тези по-нови техники имат някои обещания, тяхната ефективност и дългосрочни резултати не са установени и само няколко хирурзи ги изпълняват. Някои от тези процедури могат да струват много скъпо. Пациентът трябва да се консултира със застрахователната компания, преди да продължи с някоя от тези техники.

Остеохондрална автопластика

В идеалния случай дефектите на ставния хрущял в коляното биха били заменени с нормален хиалинов хрущял. Този хрущял би издържал на години употреба и ще предотврати развитието на артрит. Остеохондралната автопластика дава известна надежда за постигане на тази цел. Предимството на това лечение е, че собственият хрущял на пациента се използва за възстановяване на увредената област.

Тази процедура включва прехвърляне на нормален хрущял от една област на коляното в друга. Хрущялните тапи се вземат от области на коляното, които не понасят тежестта на тялото по време на ходене, и след това се "засаждат" в увредените зони с техника, подобна на тази, използвана за трансплантация на коса.

Тази процедура е най-подходяща за дефекти с размер по-малък от 15-20 мм, тъй като има ограничение за броя на тапите, които могат да бъдат събрани. Не се препоръчва при остеоартрит, при който хрущялът се изтънява около дефекта. Тази процедура може да се извърши артроскопски, освен когато са необходими множество щепсели. В случай на по-голям дефект, може да е необходим малък разрез, за ​​да се позиционират правилно щепселите.

Автоложна имплантация на хондроцити

Тази процедура е най-често запазена за дефекти с размер над 20 mm или когато повреденото място е твърде голямо, за да бъде надеждно обработено с други техники. Препоръчва се само ако около дефекта няма износване на хрущяла.

Това лечение включва използването на собствените хрущялни клетки на пациента. Ставните хрущялни клетки на пациента се отстраняват артроскопски от нараненото коляно и се отглеждат извън тялото в тъканна култура. След период на растеж от три седмици се извършва втора хирургична процедура за имплантиране на тези клетки в дефекта. В идеалния случай тези клетки ще запълнят дефекта с нова хрущялна повърхност с течение на времето. Процесът на имплантиране изисква голям разрез, за ​​да могат хрущялните клетки да бъдат правилно поставени върху костната повърхност и да започнат да растат. Отнема две до три години, докато тези нови клетки узреят напълно.

Остеохондрално алографтно възстановяване

Тази процедура се използва, ако има увреждане на костите в комбинация с дефекти на ставния хрущял. Това изисква трансплантация на пресен хрущял и кост от донор, скоро след смъртта на този човек. Една голяма присадка се имплантира в увредената зона. (Банките тъкани, които предоставят присадки, внимателно проверяват донорите за инфекциозни заболявания, включително СПИН и хепатит.) Въпреки че тази процедура се прави повече от 20 години, тя наскоро придоби популярност, тъй като пресните присадки станаха по-лесно достъпни.

Какви видове усложнения могат да възникнат?

Нито една от горните процедури не е перфектна, но всяка може да бъде полезна за пациенти с болезнени дефекти на ставния хрущял. Въпреки че резултатите не са оценени в контролирани проучвания, тези техники са показани като безопасни и ефективни с положителни резултати в диапазона 70-80%. Изглежда, че процентът на успех зависи от времето. Някои пациенти могат да се облекчат за кратко време от симптомите, но откриват, че симптомите постепенно се появяват отново. Дългосрочните резултати все още не са налични за някои от процедурите. Скованост на ставите, инфекция и продължителна болка понякога могат да последват операция, както може да се случи при всяка голяма операция на коляното.

Решението за избор на някоя от тези процедури трябва да се вземе само след като пациентът и лекарят внимателно обсъдят всички възможности. Адекватното обучение и опит в използването на някоя от тези техники са важни за успеха на избраната процедура.

Процесът на възстановяване и изискванията за рехабилитация варират значително при различните оперативни процедури, използвани за възстановяване на увреждане на ставния хрущял. Ангажираността на пациента към рехабилитационния процес е важен фактор при определяне кое лечение може да бъде най-добрият избор.

Бръснене или дебридмънт

  • Използването на патерици е минимално.
  • Рехабилитацията започва веднага след операцията.
  • Редовните дейности често се възобновяват в рамките на 4 - 6 седмици.

Микрофрактура

Тази процедура включва растеж и реконструкция на хрущяла и рестриктивен период на рехабилитация и използване на патерици в продължение на 6-8 седмици, като е разрешено само притискане с тегло от около 30 паунда. Непрекъснато пасивно движение (CPM) се предлага от някои лекари. Възстановяването до пълна активност без болка може да отнеме 6 месеца или повече.

Следва пример за препоръчителна рехабилитационна програма. Програмите могат да варират в зависимост от лекар.

  • CPM машина се използва за 6 - 8 часа в рамките на 24 часа (обикновено през нощта) в продължение на 6-8 седмици.
  • Патериците са необходими за 6 - 8 седмици след операцията.
  • Пациентът трябва да поставя не повече от 30 килограма тегло върху наранения крак в продължение на 6 - 8 седмици, в зависимост от препоръката на лекаря (някои лекари може да препоръчат никакво тегло).
  • Упражненията на басейна могат да се започнат веднага щом разрезите заздравеят, обикновено две седмици след операцията.
  • Пълната активност се възобновява след 3 - 6 месеца, в зависимост от размера на увреждането на хрущяла.

Остеохондрална автопластика

Дългосрочните ефекти върху реколтата все още са неизвестни, както и дългосрочните резултати от трансплантирания хрущял.

  • Използването на патерици е необходимо в продължение на 4 - 6 седмици след операцията.
  • Басейнната терапия и колоезденето обикновено започват в рамките на 2 седмици.
  • Възстановяването до пълна активност обикновено отнема 4 - 6 месеца.
  • Връщането към бягане и ударни спортове зависи от броя на взетите присадки.

Автоложна имплантация на хондроцити

Рехабилитацията е много продължителен процес с това лечение.

  • Патерици и носене с тежест върху оперативния крак за 6 седмици, с увеличаване на тежестта до пълна тежест на 12 седмици.
  • Басейнната терапия и колоезденето могат да започнат в рамките на 6 седмици.
  • Теглото може да се постави върху крака, започвайки около 6 седмици след операцията. Точната времева рамка за рехабилитация на пациента, определена от лекаря, може да варира, тъй като времето до пълното носене на тегло зависи от размера на повърхността, която е възстановена. Прогресивното укрепване продължава, когато обхватът на движението на пациента и мускулната сила позволяват.
  • Връщането към спорта често отнема 6 - 12 месеца.

Остеохондрално алографтно възстановяване

  • Патерици и ограничение с ограничено тегло в продължение на две седмици на оперативния крак, последвано от носене с пълно тегло в скоба с дълъг крак за една година.
  • Басейнната терапия и колоезденето обикновено започват в рамките на 2 седмици.
  • Възстановяването до пълна активност обикновено се случва, когато гласовата скоба е прекратена.
  • Връщането към бягане и ударни спортове зависи от броя на използваните присадки.

Кои са най-важните неща, които човек може да направи, за да ограничи хондралното или хрущялното увреждане в коляното?

Въпреки че няма нито едно конкретно нещо, което може да предотврати увреждането на хрущяла в коляното, има няколко мерки, които могат да бъдат предприети за забавяне на процеса.

  • Тъй като наднорменото тегло може да доведе до по-бързо износване на увредения хрущял, загубата на излишни килограми може да е полезна.
  • Човек с увреждане на хрущяла трябва да избягва силни удари, като продължително бягане или скачане. Те са много тежки за коляното и могат да ускорят прогресирането на увреждането на хрущяла.
  • Дори тези със значителни увреждания на ставите ще се възползват от леки до умерени дейности, като ходене, колоездене или бягане във вода.

Моят лекар ми каза, че имам артрит и ще се нуждая от изкуствено коляно през следващите няколко години. Бих ли бил кандидат за отглеждане на собствения си хрущял, за да нямам нужда от изкуствено коляно?

По-новите техники, включващи растеж на хрущяла, няма да работят, ако пациентът е с много нозе, чука на колене или има костно триене върху костта. Новоизрастналият хрущял бързо би се изтрил от износените повърхности. В даден момент от прогресията на артрита само пълната подмяна на коляното може да предложи облекчаване на болката.

Дали глюкозаминът и хондроитинът ще направят нов хрущял?

Повечето проучвания на ефектите на глюкозамин и хондроитин са направени при животни и повечето от съобщените ефекти се основават на слухове, а не на научни доказателства. В момента се провеждат проучвания при хора и докладваните резултати показват някои обещания, че тези вещества могат да облекчат възпалението, причинено от артрит при 60-70% от пациентите. Съмнително е обаче, че те могат да предизвикат растежа на нов хрущял. Диабетици и лица, които приемат разредители на кръвта, не трябва да използват тези лекарства без одобрение от лекар.

1. Родриго J, Steadman JR. Подобряване на заздравяването на хондрален дефект с пълна дебелина в коляното на човека след дебридиране и микрофрактура с помощта на CPM Am J Knee Surg. 1994; 7: 109-116.

2. Bugbee, W. Прясно остеохондрално алографтиране. Оперативни техники в спортната медицина. 2000; том 8, № 2 (април), 158-167.

3. Минас, Т. Съвременни концепции при лечението на дефекти на ставния хрущял. Ортопедия. 1997; 20: 525-538.