Последна актуализация: 26 септември 2019 г.
Ревизии: 21.

Последна актуализация: 26 септември 2019 г.
Ревизии: 21.

  • 1. Въведение
    • 1.1 Причини
  • 2 Клинични характеристики
  • 3 Диференциална диагноза
  • 4 Разследвания
    • 4.1 Лабораторни тестове
    • 4.2 Образи
  • 5 Управление
    • 5.1 Незабавно управление
    • 5.2 Окончателно управление
  • 6 Прогноза
  • 7 ключови точки

Въведение

Холангитът се отнася до инфекция на жлъчни пътища. Той е свързан с висока заболеваемост и смъртност, когато не се лекува, и следователно е важно условие за разпознаване и управление.

Причинява се от комбинация от запушване на изтичането на жлъчката* и жлъчна инфекция. По време на препятствие, застой на течност в комбинация с повишено интралуминално налягане позволява на бактериална колонизация на билиарното дърво да стане патологичен.

* При пациенти без обструкция на изтичането бактериалната колонизация е малко вероятно да причини холангит

teachmesurgery

Фигура 1 - Жлъчното дърво; запушването и инфекцията на билиарното дърво води до холангит

Причини

Всяко състояние, което причинява оклузия на билиарното дърво има потенциал да причини холангит.

Най-честите причини са камъни в жлъчката, ERCP (ятрогенен), и холангиокарцином. По-редки причини включват панкреатит, първичен склерозиращ холангит, исхемична холангиопатия и паразитни инфекции.

The най-често срещаните инфекциозни организми замесени в холангит са Ешерихия коли (27%), Вид Klebsiella (16%) и Enterococcus (15%).

Клинични характеристики

Често срещаните симптоми на холангит са болка в десния горен квадрант, треска,и жълтеница (когато билирубин> 50 μmol/L). Пациентът може също да се оплаче от сърбеж (сърбеж) в резултат на натрупване на жлъчка и бледо изпражнение с тъмна урина от обструктивната жълтеница.

Миналата медицинска история на пациента може да включва камъни в жлъчката, скорошна апаратура на жлъчните пътища (т.е. ERCP/холецистектомия), или предишен холангит. Лекарствата, включително орални контрацептивни хапчета и фибрати, могат да увеличат риска, а богата на липиди диета може да е показателна за камъни в жлъчката (като потенциална основна причина).

При преглед пациентите могат да имат пирексия (в 90% от случаите), строгост, жълтеница, нежност на десния горен квадрант, може да има объркване, хипотония и тахикардия.

Два често срещани едноименни синдрома, свързани с холангит, са:

  • Charcots Triad: Жълтеница, треска и RUQ болка
  • Рейнолдс Пентад: Жълтеница, треска и RUQ болка, хипотония и объркване

Фигура 2 - Клиничните характеристики на триадата на Шарко: жълтеница, треска и коремна болка

Диференциална диагноза

Холангитът не е пълна диагноза, както съществува почти винаги основна причина които трябва да бъдат идентифицирани и лекувани.

Клиничните характеристики на холангита са много сходни с други жлъчни патологии. A жлъчни колики ще се появи с колики RUQ болка, но без температура, левкоцитоза или жълтеница. Холецистит ще се появи с RUQ болка и треска, но жълтеница ще липсва.

Разследвания

Лабораторни тестове

Рутинна кръв трябва да се вземат, особено FBC (левкоцитоза се открива при по-голямата част от пациентите) и LFT (показващи a повишен ALP ± GGT с a повишен билирубин).

Кръвни култури винаги трябва да се приема при съмнителни случаи, въпреки че е положителен само в 20% от случаите. Най-добрата възможност за получаване на положителна кръвна култура е рано, преди началото на широкоспектърните антибиотици.

Образност

An ултразвуково сканиране на жлъчните пътища ще покаже разширяване на жлъчните пътища. Общият жлъчен канал обикновено е с размер по-малък от 6 mm (може да е по-голям при възрастни хора и тези, които са имали предишна холецистектомия), така че всеки диаметър, по-голям от това, предполага дилатация. Ултразвуковото изобразяване може също да докаже присъствието и основна причина (напр. камъни в жлъчката).

The разследване на златен стандарт за холангит е ERCP, тъй като е едновременно диагностично и терапевтично. Много ендоскописти може да изискват MRCP преди интервенция, но за да получат подробни изображения на жлъчната система преди обхвата.

Фигура 3 - ERCP, показваща препятствие в билиарното дърво, водещо до холангит.

Управление

Незабавно управление

Пациенти с холангит може да представи с сепсис, така че трябва да се управлява бързо, подходящо и често при по-високо ниво на грижа. Осигурете IV достъп се придобива с достатъчно течна реанимация, рутина кръв, и кръвни култури взети рано, с широкоспектърен IV антибиотик подбудена терапия (напр. ко-амоксиклав + метронидазол), съгласно местните насоки.

Окончателно управление

Окончателното управление на холангита е чрез ендоскопска жлъчна декомпресия, отстраняване на причината за блокираното билиарно дърво. За пациенти, които се влошават, това може да се наложи да се направи по-рано от тези, които реагират добре на антибиотична терапия.

ERCP, със или без сфинктеротомия и стентиране, трябва да премахне всякаква пречка. При пациенти, които може да са твърде болни, за да понасят ERCP, перкутанна трансхепатална холангиография (PTC) е намесата от втора линия.

В дългосрочен план пациентите може да се нуждаят от холецистектомия, ако камъните в жлъчката са основната причина. Всяка друга причина за идентифициран холангит също трябва да се управлява, както е подходящо.

Важно е да запомните, че има значителни усложнения на ERCP, включително повтарящ се холангит, панкреатит (при 3-5% от пациентите), кървене (по-често при извършване на сфинктеротомия) и перфорация (рядко усложнение все пак изисква спешна хирургична намеса, ако има такава)

Прогноза

The смъртността от холангит е около 5-10% при тези, които получават антибиотична терапия. Установено е, че ранната ERCP и ранната антибиотична терапия подобряват резултатите на пациентите.

Факторите, които повишават смъртността, включват забавена диагноза, чернодробна недостатъчност, цироза, ХБН, хипотония, женски пол и> 50 години.