Обобщение

Хипертоничните кризи се отнасят до остро повишаване на кръвното налягане (обикновено дефинирано като ≥ 180/120 mm Hg), което причинява или увеличава риска от увреждане на крайните органи, т.е. увреждане на мозъка (напр. Енцефалопатия, инсулт), очите (напр. ретинопатия), сърдечно-съдова система (напр. ОКС, белодробен оток, аортна дисекция) и/или бъбреци (напр. остра бъбречна недостатъчност). Те могат да се дължат на първична хипертония или да се утаяват от основните състояния (напр. Феохромоцитом, прееклампсия, лекарствена токсичност). Управлението се състои от бързо идентифициране на увреждане на крайните органи с анамнеза за пациента, физически преглед и фокусирано изследване и определяне дали е необходимо бързо понижаване на кръвното налягане с IV антихипертензивни средства. Идеалният IV антихипертензивен агент се определя от основното заболяване, засегнатите системи на крайните органи и други фактори на пациента. При липса на увреждане на крайните органи, хипертоничните кризи трябва да се управляват с бързо проследяване и перорални антихипертензивни средства, тъй като прогнозата е лоша, ако не се лекуват. Вижте също хипертония.

amboss

Определение

  • Предпочитана терминология
    • Хипертонична криза (остра тежка хипертония): остро повишаване на систолното кръвно налягане ≥ 180 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане ≥ 120 mm Hg [1]
    • Хипертонична спешност: хипертонична криза, която е или асимптоматична, или с изолирани неспецифични симптоми (напр. Главоболие, световъртеж или епистаксис) без признаци на увреждане на органите
    • Хипертонична спешност: хипертонична криза с признаци на увреждане на крайните органи, главно в сърдечно-съдовата, централната нервна и бъбречната системи (вж. „Клинични характеристики“ по-долу)
  • Историческа терминология
    • Ускорена хипертония: идентична с хипертонична спешна помощ
    • Злокачествена хипертония: тежка хипертония, която се проявява с ретинопатия (пламъчни кръвоизливи, папилема) [2]

Етиология

  • Свързани с наркотици
    • Неспазване на антихипертензивните средства
    • Лекарства, които могат да изострят хипертонията (напр. МАО инхибитори, TCA, НСПВС, кокаин, амфетамини, екстази, стимулиращи хапчета за отслабване)
    • Консумация на храни, богати на тирамин (напр. Вино, шоколад, отлежало сирене, сушено месо) по време на терапевтична употреба на МАО
  • Феохромоцитом, хипертиреоидизъм
  • Остри и бързо прогресиращи бъбречни нарушения
  • Колагенови съдови заболявания (напр. SLE)
  • Еклампсия/Прееклампсия
  • Травма на главата, нарушения на гръбначния мозък

Клинични характеристики

Спешна хипертония

  • Асимптоматични или изолирани, неспецифични симптоми (напр. Главоболие, замаяност или епистаксис)

Хипертонична спешна помощ

  • Признаци и симптоми на дисфункция на крайните органи
    • Сърдечна
      • Обостряне на сърдечна недостатъчност, белодробен оток: диспнея, пукнатини при преглед
      • Миокарден инфаркт: болка в гърдите, диафореза
      • Аортна дисекация: болка в гърдите, асиметрични импулси
    • Неврологичен
      • Хипертонична енцефалопатия: главоболие, повръщане, объркване, припадъци, замъглено зрение, папилема
      • Исхемичен или хеморагичен инсулт: фокални неврологични дефицити, променен психически статус
    • Бъбречна
      • Остра бъбречна недостатъчност: азотемия и/или олигурия, оток
    • Очни
      • Остра хипертонична ретинопатия: замъглено зрение, намаляване на зрителната острота, кръвоизливи от пламък на ретината, папилема
    • Други
      • Микроангиопатична хемолитична анемия: умора, бледност

Допълнителни клинични характеристики, които могат да присъстват

  • Признаци на симпатомиметична лекарствена токсичност
  • При бременни пациенти (през втория или третия триместър): признаци на прееклампсия или еклампсия (вж. "Клинични характеристики" при хипертонични нарушения на бременността)
  • Признаци на катехоламин секретиращи тумори (вж. „Клинични характеристики“ на феохромоцитома)

Приближаване

Подход към управлението

  1. Потвърдете кръвното налягане ръчно и на двустранни горни крайници.
  2. Определете дали има признаци на увреждане на крайните органи.
    • Фокусирана анамнеза/физикална (вижте „Клинични характеристики“ по-долу)
    • Изберете скринингови тестове (вижте „Диагностика“ по-долу)
  3. За хипертонични спешни случаи
    • ABCDE подход
    • Приемане на пациенти (в идеалния случай в интензивно отделение).
    • Намалете остро кръвното налягане, като използвате IV средства и се насочете към цели, базирани на засегнатите крайни органи (вж. "Лечение" по-долу).
    • Оценете и лекувайте основните заболявания.
  4. За хипертонична спешност
    • Изберете, възстановете или променете пероралната антихипертензивна терапия.
    • При пациенти с нова диагноза направете оценка за вторични причини за хипертония.
    • Организирайте последващи действия, наблюдение и консултиране.

Червени знамена за хипертонична криза

  • Диспнея
  • Болка в гърдите
  • Променен психически статус
  • Фокални неврологични симптоми

Диагностика

Оценете за признаци на увреждане на крайните органи [3] [4]

  • Лабораторни изследвания
    • CBC: признаци на микроангиопатична хемолитична анемия
    • BMP: променени електролити и/или повишен креатинин и урея, които предполагат бъбречна недостатъчност
    • BNP: повишен при сърдечна недостатъчност
    • Тропонин: повишен при миокардиалисхемия
    • Анализ на урината: признаци на гломерулно увреждане (напр. Протеинурия, хематурия)
  • ЕКГ: хипертрофия на лявата камера, признаци на сърдечна исхемия (напр. ST депресии или повишения)
  • Рентгенова снимка на гръдния кош: кардиомегалия, белодробен оток

Допълнителна оценка за разглеждане

  • Тест за бременност в урината
  • Токсикологичен екран
  • CT гръден кош с IV контраст, ако болката в гърдите е свързана с аортна дисекция (вижте също „Диагностика“ при аортна дисекция)
  • Помислете за ТТЕ, ако клиничните характеристики предполагат белодробен оток (вижте също „Диагностика“ при застойна сърдечна недостатъчност).
  • Помислете за CT глава, ако има неврологични симптоми.

Лечение

Спешна хипертония [1] [5]

  • Препоръчва се амбулаторно лечение.
  • Преместете пациента в тиха стая за 30 минути.
  • Възстановете или увеличете дозата на съществуващата орална антихипертензивна терапия .
  • За пациенти с неспецифични симптоми, които не представляват увреждане на крайните органи (напр. Изолирано главоболие, неспецифично замайване и епистаксис), помислете за бързодействащ перорален антихипертензивен агент преди изписването. [6]
    • Клонидин
    • Каптоприл
    • Лабеталол
    • Празозин
  • Наблюдавайте пациента за няколко часа, за да се уверите, че BP се подобрява.
  • За пациенти с първа диагноза хипертония, помислете за оценка на вторичната хипертония .
  • Изписване и проследяване
    • Осигурете внимателно проследяване с амбулаторен доставчик.
    • Дългосрочни цели на лечението: Вижте "Лечение" на хипертония .
    • Диета за ограничаване на натрия

Хипертоничната спешност обикновено се причинява от неспазване на антихипертензивната терапия. Не се изисква агресивна интравенозна антихипертензивна терапия.

Хипертонична спешна помощ [1] [5]

Основни принципи

  • Прием на интензивно отделение и незабавно започване на интравенозна антихипертензивна терапия (вж. Таблицата по-долу)
  • Непрекъснато сърдечно наблюдение
  • Помислете за наблюдение на артериалното кръвно налягане.
  • Идентифицирайте и лекувайте всички съпътстващи заболявания (напр. Хронична бъбречна недостатъчност).
  • IV течности, ако има признаци на изчерпване на обема
  • Наблюдавайте BMP на всеки 6 часа.

Скорост и цел на намаляване на кръвното налягане

  • Обща цел
    • Намалете BP с макс. 25% в рамките на първия час, за да се предотврати коронарната недостатъчност и да се осигури адекватно церебрално перфузионно налягане .
    • Намалете BP до ∼ 160/100–110 mm Hg през следващите 2–6 часа.
    • Намалете АН до пациентите на изходно ниво за 24-48 часа.
  • Специални случаи
    • Показанията за бързо понижаване на систоличния АН (обикновено до) през първия час от лечението включват тежка прееклампсия или еклампсия, аортна дисекция и феохромоцитом с хипертонична криза. [1]
      • Вижте „Лечение“ при хипертонични нарушения на бременността.
      • Вижте „Лечение“ при аортна дисекция.
      • Вижте „Лечение“ при феохромоцитома.

Средното артериално налягане не трябва да се понижава с повече от 25% през първия час, освен в специални случаи. Намаляването на кръвното налягане твърде бързо може да доведе до хипоперфузия и исхемия в определени органи (напр. Мозък, бъбреци, сърце).

Избор на интравенозни антихипертензивни лекарства

  • Обмислете следните фактори при избора на антихипертензивно средство:
    • Желана скорост на намаляване на кръвното налягане
    • Засегната система на краен орган
    • Основно разстройство
    • Наличие или отсъствие на съпътстващи заболявания (напр. Сърдечна недостатъчност, ХОББ)
    • Фармакокинетика и неблагоприятни ефекти на агента

Интравенозни антихипертензивни средства [1]

  • Блокери на калциевите канали
    • Никардипин
    • Клевидипин
  • Зависими от азотен оксид вазодилататори
    • Натриев нитропрусид
    • Нитроглицерин
  • Директни артериални вазодилататори: хидралазин
  • Антиадренергични лекарства
    • Селективен бета-1 антагонист: есмолол
    • Неселективен бета-блокер с алфа-1 антагонизъм: лабеталол
    • Неселективен алфа антагонист: фентоламин
  • D1 агонист: фенолдопам
  • АСЕ инхибитор: еналаприлат

Отговорът и продължителността на действието на IV хидралазин могат да бъдат непредсказуеми. Следователно трябва да се използва с повишено внимание.

Тъй като продължителната употреба на натриев нитропрусид крие риск от цианидна токсичност, тя трябва да бъде ограничена в дозата и продължителността на употреба.