Обобщение

Чревна исхемия възниква, когато притока на кръв към червата е намален. Състоянието може да бъде остро или хронично и може да засегне дебелото и/или тънкото черво. Възможните причини за намален кръвен поток включват тромбоемболия, атеросклероза и тежка хипотония. Леките форми на чревна исхемия водят до дискомфорт в корема (напр. Постпрандиална болка) и промяна в навиците на червата (напр. Кървава диария). В тежки случаи инфарктът на чревната тъкан води до перфорация на червата, сепсис и смърт. Следователно ранната диагностика и терапия са от съществено значение, а понякога е необходима и спешна операция. Образни техники (напр. КТ ангиография, ултразвук, колоноскопия) се използват за откриване на стенози, оклузии и/или промени в лигавицата. Хроничните и леките остри форми са свързани с по-добра прогноза и пациентите се възползват от реваскуларизационни процедури (напр. Стентове, байпас) и симптоматична терапия. Усложнения като перитонит и сепсис водят до лоша прогноза.

мезентериална артерия

Определение

Чревната исхемия се класифицира в три основни типа:

  • Исхемичен колит (исхемия на дебелото черво): хипоперфузия на дебелото черво, която е предимно преходна и се самоограничава (неангрегренозна форма), но може да доведе и до тежка остра исхемия с инфаркт на червата (гангренозна форма) [1]
  • Остра мезентериална исхемия: остър неадекватен приток на кръв към тънките черва (артериален или венозен), който може да доведе до инфаркт на червата
  • Хронична мезентериална исхемия: постоянна или епизодична хипоперфузия на тънките черва, обикновено поради атеросклероза

Исхемичен колит

Епидемиология

  • Най-честата форма на чревна исхемия
  • Основно се среща при възрастни> 60 години [2]
  • В ∼ 80–85% лека, неангренозна форма [3]

Етиология

Обикновено се причинява от преходна хипоперфузия

  • Тромбоемболия
  • Хипотония, хиповолемия (напр. Сепсис, дехидратация, кръвоизлив)
  • Сърдечно-съдови операции (особено аортни ремонти или сърдечен байпас)
  • Вазоконстриктивни лекарства
  • Тромбофилии (напр. Антифосфолипиден синдром)
  • Запушване на дебелото черво, например, тумори, сраствания

Патофизиология

  • Чревният кръвен поток на горната мезентериална артерия (SMA) и/или долната мезентериална артерия (IMA) е внезапно компрометиран → чревна хипоксия → увреждане на чревната стена → възпаление на лигавицата и евентуално кървене → може да прогресира до инфаркт и некроза (гангренозен тип) → нарушаване на лигавицата бариера и перфорация → освобождаване на бактерии, токсини, вазоактивни вещества → животозастрашаващ сепсис
  • В зависимост от степента на исхемия може да има два вида:
    • Неангагренозен (80–85%) [3]
    • Гангренозен (15–20%)
  • Сайтове на компромис
    • Горна мезентериална артерия (SMA): доставя дисталдуодена, йеюнума, илеума и дясното дебело черво от слепото черво до сгъването на далака
    • Долна мезентериална артерия (IMA): доставя лявото дебело черво от сгъването на далака до ректума
    • Сгъването на далака и ректосигмоидната връзка са изложени на висок риск от исхемия на дебелото черво, тъй като те са „водосборни области“.

Червата могат да толерират състояние на исхемия за около. 6 часа .

Клинични характеристики

Обикновено се представя с 3 клинични етапа .

  • Хиперактивна фаза
    • Внезапна поява на спазми в коремната болка (обикновено ляв долен квадрант)
    • Кървави, разхлабени изпражнения
    • Повечето пациенти се възстановяват и не напредват след тази фаза
  • Паралитична фаза
    • Болка по-дифузна
    • Чревните звуци отсъстват .
    • Подуване на корема
    • Кървавите изпражнения спират
  • Шокова фаза
    • Остра абд предзнаменование с предпазване на корема и нежна отскок
    • Признаци на септичен шок

Класически случай на исхемичен колит е пациент, който се проявява с кървава диария и силна коремна болка след възстановяване на аневризма на коремната аорта.

Диагностика

  • Лабораторни мерки
    • Няма конкретни лабораторни находки при лек исхемичен колит
    • При тежък исхемичен колит:
      • ↑ Лактат, ↑ LDH, ↑ креатин киназа
      • Левкоцитоза
      • Метаболитна ацидоза
  • Образност
    • Обикновена коремна рентгенография: нечувствителна, неспецифична (напълнена с въздух, разтегнато черво), но помага за изключване на други нарушения
    • CT сканиране: удебеляване на стените, пневматоза чревен (предполага трансмуралишемия или инфаркт)
    • Знак на палеца: едематозно удебеляване на лигавицата причинява вдлъбнатини в стената на дебелото черво
      • Появява се като отпечатъци на палеца в CT или обикновена рентгенография
      • Неспецифичен признак за колит (напр. Исхемичен колит, възпалително заболяване на червата, инфекция).
  • Колоноскопия
    • Процедура по избор при леки до умерени случаи на исхемичен колит
    • Констатациите включват оток, цианоза и/или язва на лигавицата
  • Експлораторна лапаротомия: при тежки случаи (вероятно с резекция)

Диференциални диагнози

Терапия

  • Леки до средно тежки форми
    • Поддържаща грижа (IV течности, почивка на червата, назогастрална сонда в случай на илеус)
    • Антитромбоцитни лекарства
    • Намаляване на риска от атеросклероза (антикоагулационна терапия)
  • Тежки форми (признаци на перитонит, сепсис): хирургическа интервенция (лапаротомия и резекция на червата)

Усложнения

  • Неангагренозна форма: стриктури или хроничен исхемичен колит
  • Гангренозна форма: перитонит → сепсис → полиорганна недостатъчност

Прогноза

Остра мезентериална исхемия

Епидемиология

  • Основно се среща при възрастни> 60 години [5]
  • Младите хора с предсърдно мъждене, васкулит (напр. Полиартериит нодоза) или хиперкоагулируеми състояния също могат да бъдат засегнати
  • Остра мезентериална исхемия: 0,1% от всички приети в болница [6]

Етиология

  • Остра артериална емболия
    • Най-честата причина
    • Най-често включва горната мезентериална артерия (SMA)
    • Обикновено резултат от предсърдно мъждене, миокарден инфаркт, клапно сърдечно заболяване или ендокардит
  • Артериална тромбоза: поради съществуваща висцералатеросклероза, артериит, аортна аневризма или дисекция
  • Неклузивна мезентериална исхемия (NOMI)
    • Типично се наблюдава при критично болни хора с нисък сърдечен дебит
    • Потенциалните причини включват: хипотония, вазопресори, дигиталис, ерготамини, кокаин
  • Мезентериална венозна тромбоза; (най-рядко срещаната причина): Предразполагащите фактори включват инфекция, злокачествени заболявания, естрогенна терапия и нарушения на хиперкоагулацията. [7]

Патофизиология

  • Внезапно прекъсване на притока на кръв към тънките черва → чревна хипоксия → хеморагичен инфаркт и некроза → нарушаване на лигавичната бариера и перфорация → освобождаване на бактерии, токсини, вазоактивни вещества → животозастрашаващ сепсис
  • Сайтове за прекъсване
    • SMA (∼ 90% от случаите): доставя дисталдуоденума, йеюнума, илеума и дебелото черво до сгъването на далака
    • Горна мезентериална вена (∼ 10% от случаите): изтича кръв от тънките черва
    • По-рядко се засягат долната мезентериална артерия (IMA) и целиакия.

Клинични характеристики

  • Периумбиликална болка, която е непропорционална на физическите находки
  • Гадене и повръщане
  • Диария: кървава в по-късни етапи (желе от касис)
  • Гангренозно черво: ректално кървене и признаци на сепсис (напр. Тахикардия, хипотония)
  • Клинични курсове
    • Остър артериален емболизъм: най-рязкото и болезнено начало от всички видове
    • Остра артериална тромбоза: представяне по-малко тежко, тъй като пациентите имат по-добро обезпечение
    • Неоклузивна исхемия: симптомите се развиват в продължение на няколко дни
    • Венозна тромбоза: симптомите са по-малко драматични, влошават се постепенно (напр. Дискомфорт в корема се развива в продължение на една седмица)

Пациент с остра артериална емболия обикновено се проявява със силна коремна болка, треска, кървава диария, левкоцитоза и предсърдно мъждене .
Пациент с остра артериална тромбоза обикновено има остри сърдечно-съдови или периферни съдови заболявания и/или симптоми на хронична мезентериална исхемия в допълнение към остри симптоми.

Диагностика

  • Лабораторни находки
    • ↑ Лактат, ↑ LDH, ↑ креатин киназа
    • Левкоцитоза
    • Метаболитна ацидоза
  • Образност
    • КТ ангиография: потвърдителен тест
      • Открива нарушен поток и съдова стеноза
      • Раздути чревни бримки и нива на въздушна течност, удебеляване на стените, пневматоза чревен (предполага трансмуралишемия или инфаркт)
    • MR ангиография: алтернатива на CT
      • Предимство: няма радиация
      • Недостатък: по-малко точна оценка на IMA
    • Ултразвук
      • Откриване на разширени чревни бримки и свободна течност в коремната кухина при перфорация
      • Цветен доплер ултразвук за откриване на стеноза в артериалните клонове
  • Други: за оценка на основното заболяване (напр. ЕКГ за предсърдно мъждене или миокарден инфаркт)

При съмнение за остра мезентериална исхемия е от съществено значение бързото започване на образни изследвания (КТ ангиография, цветна доплер сонография). В случаите с перитонит или риск от шок обаче е показана спешна операция без предварителни образи.

Диференциални диагнози

Лечение

  • Общи и поддържащи мерки: IV течности, назогастрална сонда;, аналгетици и широкоспектърни антибиотици
  • Окончателно управление
    • Спешна лапаротомия;: в случай на признаци на напреднала исхемия (напр. перитонит, сепсис) или хемодинамично нестабилен пациент
      • Отворена хирургична емболектомия или мезентерикарен байпас в зависимост от причината за оклузията
      • Резекция на некротични чревни сегменти
    • Незабавна ендоваскуларна реваскуларизация: в случай на хемодинамично стабилни пациенти без признаци на напреднала исхемия
      • Балонна ангиопластика и стентиране
      • Катетърна фармакологична (тромболитици) и/или механична тромбектомия
    • Инфузия на вазодилататор (напр. Папаверин) по време на артериография за облекчаване на оклузията и вазоспазма
    • Хепаринова антикоагулация в случаи на венозна тромбоза
  • Дългосрочни мерки
    • Намаляване на риска от по-нататъшна атеросклероза (антитромбоцитна терапия и терапия със статини)
    • Лекувайте основно сърдечно заболяване (напр. Антикоагулационна терапия при пациенти с Afib)

Контролен списък за остро управление при остра мезентериална исхемия [8] [9] [10] [11]

  • Спешни консултации по обща/съдова хирургия и интервенционна радиология
  • NPO
  • IV достъп с два големи отвора периферни IV .
  • Агресивна IV реанимация с течности
  • Избягвайте вазопресорите, ако е възможно
  • Презареждане с електролит
  • Влагане на назогастрална сонда
  • Администрирайте допълнителен кислород.
  • IV антикоагулация: нефракционирана инфузия на хепарин [9]
  • Парентерални аналгетици (вж. Управление на остра болка) [12]
  • Широкоспектърни IV антибиотици: Вижте емпирична антибиотична терапия за интраабдоминална инфекция.
  • Парентерални антиеметици (като ондансетрон или прометазин)
  • Сериен коремен преглед
  • Приемане в хирургична служба/интензивно отделение или прехвърляне в ИЛИ.

Усложнения

Прогноза

Хронична мезентериална исхемия

Епидемиология

  • Клинично проявена хронична мезентериална исхемия е рядкост
  • Обикновено се среща при възрастни> 60 години [14]

Етиология

Патофизиология

  • Бавно прогресираща стеноза на две или повече основни артерии (превъзходна мезентериална артерия (SMA), долна мезентериална артерия (IMA) или целиакия) → постпрандиално несъответствие между спланхничния кръвен поток и чревното метаболитно търсене → постпрандиалпаин
  • Ако е засегната само една основна артерия, могат да се образуват съпътстващи връзки между артериите и да се компенсира намаленият поток → пациентът може да е асимптоматичен
  • Образуването на тромби в допълнение към прогресивната стеноза може да доведе до остра хронична мезентерицихемия → остра мезентериална исхемия

Клинични характеристики

  • Някои пациенти може да са безсимптомни (вж. „Патофизиология“)
  • Аб доминална/чревна ангина
    • Повтаряща се, тъпа, постпрандиална епигастрална болка обикновено в рамките на първия час след хранене
    • Може да доведе до страх от хранене → загуба на тегло и малабсорбция
  • Подуване на корема, гадене, от време на време диария
  • Коремен корем, причинен от стеноза на мезентериални съдове

Пациентът обикновено има болка в корема след хранене (коремна ангина), отвращение към храната и загуба на тегло.