1 Nazih Zuhdi Transplant Institute, INTEGRIS Baptist Medical Center, 3300 NW Expressway, Oklahoma City, OK 73112, USA
2 Отделение по вътрешни болести, болница Кони Айлънд, 2601 Кони Айлънд Авеню, Бруклин, Ню Йорк 11235, САЩ
3 Отдел по гастроентерология и хепатология, Център за здравни науки на държавния университет на Луизиана, Шривпорт, LA 71103, САЩ
4 Катедра по гастроентерология и хепатология, Медицински център на Университета в Небраска, 982000 Медицински център в Небраска, Омаха, NE 68198, САЩ
Резюме
Използването на билкови и хранителни добавки за отслабване става все по-често, тъй като затлъстяването се превръща в основен здравословен проблем в САЩ. Въпреки популярността на тези естествени добавки, няма насоки за терапевтичните им дози и тяхната безопасност винаги е проблем. Гарциния камбоджа екстрактът с неговата активна съставка „хидроксилимонена киселина“ е компонент на много режими за отслабване. Той потиска биосинтеза на мастни киселини и намалява апетита. Продължителното му използване при поддържане на теглото обаче не е известно. Тук описваме случай на остър хепатит след употребата на Гарциния камбоджа за отслабване.
1. Въведение
Гарциния Камбоджа (GC) е компонент на много хранителни добавки за отслабване. GC е тропически плод, който расте в Югоизточна Азия и Африка и е установено, че съдържа хидроксилимонена киселина (HCA) в кората си [3, 6, 7]. Тази активна съставка е инхибитор на аденозин трифосфат (АТФ) цитратна лиаза, който е ензим, участващ в биосинтеза на мастни киселини и съхранението на гликоген. Той също така причинява потискане на апетита [2, 8]. По този начин, GC/ HCA често се добавя към продукти за отслабване [3, 4, 7]. Неговият потенциал да причини опасност за здравето остава противоречив, но има доказателства в проучвания върху животни, които да докажат това GC е свързан с причиняване на оксидативен стрес, възпаление и чернодробна фиброза [3, 4, 7].
2. Дискусия по случая
36-годишна жена без значима медицинска история с 3-дневна анамнеза за ниска степен на треска, гадене, повръщане и коремна болка. Тя съобщи, че е спазвала диета от 500 Kcal и е приемала GC в продължение на четири седмици, за да отслабне. Тя също се оплака от умора, анорексия и жълтеница. Пациентът отрече всякаква история на скорошно кръвопреливане, незаконна употреба на наркотици или фамилна анамнеза за чернодробно заболяване. Тя отрече консумацията на алкохол и беше в моногамна хетеросексуална връзка.
При физически преглед тя е имала склерен иктер, кожна жълтеница и нежна хепатомегалия с размери 2 см под ребрения ръб. Ненормалните лабораторни резултати включват брой на белите кръвни клетки от 2,73 × 10 3 клетки /μL (4–11) и брой на тромбоцитите 78 × 10 3 клетки /μL (150–400), аспартат аминотрансфераза (AST) от 5340 U/L (15–41), аланин аминотрансфераза (ALT) от 5615 U/L (7–52), алкална фосфатаза от 104 U/L (32–91 ), общ билирубин от 7,4 mg/dl (0,3–1,0) и директен билирубин от 4,9 mg/dl (0,0–0,4). Серологии за хепатит А, хепатит В, хепатит С, автоимунни маркери (анти-ядрено антитяло, анти-гладкомускулни антитела, анти-митохондриални антитела и анти-чернодробно бъбречно микрозомално антитяло 1), вирус на човешка имунна недостатъчност, бърз тест за плазмен реагин, цитомегаловирус, Вирусът на Epstein-Barr, вирусът на херпес симплекс и парвовирусът са отрицателни. Серумните нива на церулоплазмин, алфа-фетопротеин и алфа-1 антитрипсин са нормални. Коремен доплер ултразвук показва леко ехотекстуриране в черния дроб и малки асцити.
Като се има предвид неотдавнашната й експозиция на билкови лекарства, ние подозирахме, че лекарството е предизвикало увреждане на черния дроб и използвахме актуализирана скала RUCAM (Roussel Uclaf Causality Assessment Method), за да изчислим вероятността му. Резултатът от RUCAM на пациента е 8 точки, което съответства на вероятното лекарствено увреждане на черния дроб [9]. GC е прекратен и е започнато консервативно управление. Значителното клинично подобрение и тенденцията към намаляване на чернодробните функционални тестове премахнаха необходимостта от чернодробна биопсия. Пациентката е била изписана в болничен ден 6. При последващо посещение две седмици по-късно нейните чернодробни функционални тестове са се нормализирали (Фигура 1).
3. Дискусия
Използването на хранителни добавки с усещането, че подобна употреба е безопасно става все по-популярно в САЩ [2, 16]. Също така, с епидемията от затлъстяване в САЩ, много хора са разглеждали DS като средство за лечение на загуба на тегло [20]. Няма обаче насоки за тяхното използване и FDA не регулира строго тези DS за тяхната безопасност. Няколко DS са свързани с остро чернодробно увреждане, включително фулминантна чернодробна недостатъчност, изискваща чернодробна трансплантация [2, 16].
Според Конгреса на САЩ DS се определя като продукт, приеман през устата, който съдържа диетични съставки като допълнение към редовната диета. Тези диетични съставки включват витамини, билки, минерали, аминокиселини, ензими, метаболити, екстракти или концентрати [16]. Съгласно Закона за здравето и образованието на хранителните добавки (DSHEA), FDA носи отговорността да докаже, че DS е вреден, преди да може да предприеме действия за ограничаване или премахване от пазара. За разлика от това, фармацевтичната компания трябва да докаже безопасността на лекарството, което произвежда, чрез клинични изпитвания, преди FDA да даде одобрението им [16].
През 2009 г. FDA публикува известие срещу популярна добавка, Хидроксикът, поради свързаното с него чернодробно увреждане и едно съобщено за смърт [2, 3]. GC е една от многото съставки, съдържащи се в това съединение, но не е ясно коя съставка Хидроксикът съединението е отговорно за увреждането на черния дроб [1, 21]. Освен това само 8 от 14-те продавани Хидроксикът продуктите съдържат хидроксилимонена киселина (HCA), която също е активният компонент на GC [21]. Въпреки тази информация, много Хидроксикът продуктите все още са достъпни онлайн. При нашия пациент Omnitrition International, INC произвежда GC добавка и съдържа екстракт от GC 1000 mg (стандартизиран до 50% HCA) и калий 150 mg на порция (2 капсули).
GC е тропически плод, който расте в Югоизточна Азия и Западна Африка и съдържа активна съставка HCA [1, 2, 22]. Проучвания както върху експериментални мишки, така и при хора, показват загуба на мазнини и намаляване на телесното тегло [1]. Загубата на мазнини и намаляването на теглото се случват чрез много механизми, включително предотвратяване на превръщането на въглехидратите в мастни киселини чрез инхибиране на биосинтеза на мастни киселини чрез блока на ензима АТФ цитратна лиаза, което от своя страна води до повишен синтез на чернодробен гликоген и накрая потискане на апетита, водещ до намален прием на храна [3, 21]. Апетитът се потиска допълнително от повишеното освобождаване на серотонин, който е невротрансмитер, свързан с хранителното поведение [21]. HCA се продава в продължение на почти две десетилетия и изглежда няма съобщения за токсичност за черния дроб при човека, освен гореспоменатите по отношение на продукта Хидроксикът от които HCA е компонент [1, 6, 22].
Kim et al. изследва използването на GC в популация от мишки C57BL/6J, хранени с диета с високо съдържание на мазнини (45 kcal% мазнини) [1, 21, 22]. След продължителна продължителност на наблюдението над 16 седмици беше установено, че употребата на GC насърчава окисляването на мастните киселини и намалява синтеза на мастни киселини, което води до подобряване на адипогенезата [1, 7]. Те също така показаха, че индуцира оксидативен стрес, възпаление и чернодробна фиброза, както и чернодробно натрупване на колаген и липидна пероксидация [1, 22]. За разлика от други публикувани проучвания, проведени върху животни и хора, това проучване на Clouatre и Preuss установи, че HCA на GC има защитен ефект върху черния дроб [22]. По този начин формата на HCA по отношение на якостта, процеса на екстракция, остатъчните съединения и т.н. може да създаде разлика в резултатите от изследването и изисква дефиниция [22].
Въпреки че има проучвания, които показват ползата от загуба на тегло от GC, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване от Heymsfield et al. не показа значителна промяна в мастната маса и телесното тегло, наблюдавана при тези, които използват плацебо на 12 седмици [23]. Неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ от Onakpoya et al. показа, че екстрактът от GC може да причини краткосрочна загуба на тегло, но цялостният му ефект върху дългосрочното тегло е несигурен [24].
Въпреки че е трудно да се докаже причинно-следствена връзка при каквото и да е лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб (DILI), в нашия случай се наблюдава хепатотоксичност след прием на GC и значително подобрение в чернодробните функционални тестове след прекратяването му. Също така, липсата на каквато и да е друга етиология, включително инфекциозни, автоимунни и метаболитни причини, доказани чрез цялостно тестване, подсказва факта, че GC е вероятната причина за хепатотоксичността. Нашият пациент не е тестван за хепатит Е, тъй като хепатит Е е рядък в Съединените щати като причина за остра чернодробна недостатъчност. Също така, клиничната история не е била класическа за хепатит Е. Ние обобщихме подобни случаи на хепатотоксичност, вторични за GC, докладвани досега в литературата в Таблица 1 [2, 7, 10–20]. Всички тези случаи се проявяват с неспецифични симптоми като гадене, повръщане, неразположение, коремна болка и жълтеница. Моделът на увреждане на черния дроб е хепатоцелуларен в повечето случаи, с изключение на 3 случая, които се представят с холестатичен модел. Шест пациенти (24%) се нуждаят от ортотопна чернодробна трансплантация. Тези случаи показват необходимостта от по-добро наблюдение след пускането на пазара и подчертават значението на докладването на такива случаи, за да се подпомогне допълнително този процес.