• GCT, тест за предизвикване на глюкоза
  • GDM, гестационен захарен диабет
  • IFG, нарушена глюкоза на гладно
  • IGT, нарушен глюкозен толеранс
  • MNT, терапия с медицинско хранене
  • OGTT, орален тест за глюкозен толеранс
  • SMBG, самоконтрол на кръвната глюкоза

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОТКРИВАНЕ И ДИАГНОСТИКА

Определение

Гестационният захарен диабет (GDM) се дефинира като всякаква степен на непоносимост към глюкоза с начало или първо разпознаване по време на бременност (1). Определението се прилага дали за лечение се използва инсулин или само модификация на диетата и дали състоянието продължава или не след бременност. Не изключва възможността неразпознатата непоносимост към глюкоза да е била предшестваща или да е започнала едновременно с бременността.

гестационен

Приблизително 7% от всички бременности са усложнени от GDM, което води до над 200 000 случая годишно. Разпространението може да варира от 1 до 14% от всички бременности, в зависимост от изследваната популация и използваните диагностични тестове.

Откриване и диагностика

Оценката на риска за GDM трябва да се направи при първото пренатално посещение. Жените с клинични характеристики, съответстващи на висок риск от GDM (изразено затлъстяване, лична анамнеза за GDM, гликозурия или силна фамилна анамнеза за диабет), трябва да се подложат на тестове за глюкоза (вж. По-долу) възможно най-скоро. Ако се установи, че нямат GDM при първоначалния скрининг, те трябва да бъдат повторно тествани между 24 и 28 гестационна седмица. Жените със среден риск трябва да се подложат на 24-28 гестационна седмица. Нискорисковият статус не изисква тестване на глюкоза, но тази категория е ограничена до онези жени, които отговарят на всички изброени по-долу характеристики:

Възраст 126 mg/dl (7,0 mmol/l) или случайна плазмена глюкоза> 200 mg/dl (11,1 mmol/l) отговаря на прага за диагностициране на диабет, ако е потвърден на следващ ден, и изключва необходимостта от каквато и да е глюкоза предизвикателство. При липса на тази степен на хипергликемия, оценката за GDM при жени със средни или високорискови характеристики трябва да следва един от двата подхода:

Подход в една стъпка:

Извършете диагностичен орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) без предварително плазмен или серумен скрининг на глюкоза. Едноетапният подход може да бъде рентабилен при високорискови пациенти или популации (напр. Някои индиански групи).

Подход от две стъпки:

Извършете първоначален скрининг чрез измерване на плазмената или серумната концентрация на глюкоза 1 h след 50 g перорално натоварване с глюкоза (тест за глюкозно предизвикателство [GCT]) и извършете диагностичен OGTT на тази подгрупа от жени, надвишаващи прага на глюкозата на GCT. Когато се използва двуетапният подход, праговата стойност на глюкозата> 140 mg/dl (7,8 mmol/l) идентифицира приблизително 80% от жените с GDM, а добивът допълнително се увеличава до 90% чрез използване на граница от> 130 mg/dl (7,2 mmol/l).

И при двата подхода диагнозата GDM се основава на OGTT. Диагностичните критерии за 100 g OGTT са получени от оригиналната работа на O'Sullivan и Mahan, модифицирана от Carpenter and Coustan, и са показани в Таблица 1. Алтернативно, диагнозата може да бъде поставена с помощта на 75 g глюкозен товар и праговите стойности на глюкозата, изброени за гладно, 1 h и 2 h (Таблица 2); този тест обаче не е толкова валидиран за откриване на рискови бебета или майки, колкото 100-грама OGTT.

АКУШЕРСКИ И ПЕРИНАТАЛНИ СЪОБРАЖЕНИЯ

Наличието на хипергликемия на гладно (> 105 mg/dl или> 5,8 mmol/l) може да бъде свързано с увеличаване на риска от вътрематочна фетална смърт през последните 4–8 гестационна седмица. Въпреки че неусложнена GDM с по-малко тежка хипергликемия на гладно не е свързана с повишена перинатална смъртност, GDM с всякаква тежест увеличава риска от фетална макрозомия. Неонаталната хипогликемия, жълтеница, полицитемия и хипокалциемия също могат да усложнят GDM. GDM се свързва с повишена честота на майчините хипертонични разстройства и необходимостта от цезарово сечение. Последното усложнение може да бъде резултат от нарушения на растежа на плода и/или промени в акушерското управление поради знанието, че майката има GDM.

Дългосрочни съображения

Жените с GDM са изложени на повишен риск от развитие на диабет, обикновено тип 2, след бременност. Затлъстяването и други фактори, които насърчават инсулиновата резистентност, изглежда повишават риска от диабет тип 2 след GDM, докато маркерите на насочен към островните клетки автоимунитет са свързани с увеличаване на риска от диабет тип 1. Потомците на жени с GDM са изложени на повишен риск от затлъстяване, непоносимост към глюкоза и диабет в края на юношеството и младата зряла възраст.

ТЕРАПЕВТИЧНИ СТРАТЕГИИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТТА

Мониторинг

Наблюдението на метаболизма на майката трябва да бъде насочено към откриване на хипергликемия, достатъчно тежка, за да увеличи рисковете за плода. Ежедневното самоконтрол на кръвната глюкоза (SMBG) изглежда превъзхожда периодичното офисно наблюдение на плазмената глюкоза. За жени, лекувани с инсулин, ограничените данни показват, че следпрандиалното наблюдение е по-добро от предпрандиалното. Успехът на всеки от подходите обаче зависи от гликемичните цели, които са определени и постигнати.

Мониторингът на глюкозата в урината не е полезен при GDM. Мониторингът на кетон в урината може да бъде полезен при откриване на недостатъчен прием на калории или въглехидрати при жени, лекувани с ограничение на калориите.

Наблюдението на майката трябва да включва мониторинг на кръвното налягане и протеините в урината за откриване на хипертонични разстройства.

Усиленото наблюдение за бременности с риск от фетална смърт е подходящо, особено когато нивата на глюкозата на гладно надвишават 105 mg/dl (5,8 mmol/l) или бременността прогресира през изминалия срок. Започването, честотата и специфичните техники, използвани за оценка на благосъстоянието на плода, ще зависят от кумулативния риск, който плодът носи от GDM и от всички други налични медицински/акушерски състояния.

Оценката за асиметричен растеж на плода чрез ултрасонография, особено в началото на третия триместър, може да помогне за идентифициране на плодове, които могат да се възползват от майчината инсулинова терапия (вж. По-долу).

Управление

Всички жени с GDM трябва да получат хранителни консултации, от регистриран диетолог, когато е възможно, в съответствие с препоръките на Американската диабетна асоциация. Препоръчва се индивидуализация на терапията с медицинско хранене (MNT) в зависимост от теглото и височината на майката. MNT трябва да включва осигуряването на адекватни калории и хранителни вещества, за да отговори на нуждите на бременността и трябва да бъде в съответствие с целите на майчината кръвна глюкоза, които са установени. Некалоричните подсладители могат да се използват умерено.

За жени със затлъстяване (ИТМ> 30 kg/m 2) е доказано, че ограничението на калориите с 30–33% (до ∼25 kcal/kg действително тегло на ден) намалява хипергликемията и плазмените триглицериди без увеличаване на кетонурията (2). Доказано е, че ограничаването на въглехидратите до 35–40% от калориите намалява нивата на майчината глюкоза и подобрява резултатите при майката и плода (3).

Инсулинът е фармакологичната терапия, за която най-последователно е доказано, че намалява феталната заболеваемост, когато се добавя към MNT. Изборът на бременности за инсулинова терапия може да се основава на измервания на майчината гликемия с или без оценка на характеристиките на растежа на плода. Когато се използват нива на глюкоза при майката, инсулиновата терапия се препоръчва, когато MNT не успее да поддържа самостоятелно контролирана глюкоза на следните нива:

Глюкоза на цяла кръв на гладно

≤95 mg/dl (5,3 mmol/l)

Плазмена глюкоза на гладно

≤105 mg/dl (5,8 mmol/l)

1-часова глюкоза в цяла кръв след хранене

≤140 mg/dl (7,8 mmol/l)

1-часов постпрандиален плазмен глюкоза

≤155 mg/dl (8,6 mmol/l)

2-часова глюкоза в пълна кръв след хранене

≤120 mg/dl (6,7 mmol/l)

2-часова плазмена глюкоза след хранене

≤130 mg/dl (7,2 mmol/l)

Измерването на коремната обиколка на плода в началото на третия триместър може да идентифицира голяма част от бебетата без излишен риск от макрозомия при липса на майчина терапия с инсулин. Този подход е тестван предимно при бременности с нива на серумна глюкоза на гладно при майката Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Диагностика на GDM със 100 g перорално натоварване с глюкоза