Гъбични инфекции на ухото при имунокомпрометиран домакин: преглед

Borlingegowda Viswanatha

1 Професор по УНГ, болница Виктория, Медицински колеж и изследователски институт в Бангалор, Бангалор. ИНДИЯ

Хаджа Насиерудин

2 Професор по УНГ, съвместен директор по медицинско образование, Бангалор. ИНДИЯ

Резюме

Отомикозата е гъбична инфекция на външното ухо; средно ухо и отворена мастоидна кухина. 1 Майер за първи път описва гъбичната инфекция на външния ушен канал през 1884 г. Външният ушен канал има идеална топла влажна среда за разпространението на гъбички. 2 Въпреки че това заболяване рядко е животозастрашаващо, то може да представлява предизвикателна и разочароваща ситуация за отолога и пациентите поради продължително лечение и висок процент на рецидиви. 3 Отомикозата се наблюдава по-често при имунокомпрометирани пациенти в сравнение с имунокомпетентни лица. Честотата на рецидивите е висока при имунокомпрометирани пациенти и те се нуждаят от по-продължително лечение, а усложненията са по-чести при имунокомпрометирани пациенти.

През последните години; опортюнистичните гъбични инфекции придобиват все по-голямо значение в хуманната медицина в резултат на евентуален огромен брой имунокомпрометирани пациенти. 4 При имунокомпрометирани пациенти е важно лечението на отомикозата да бъде енергично, за да се сведе до минимум усложненията като загуба на слуха, перфорации на тимпаничната мембрана и инвазивна инфекция на темпоралната кост. 5 Гъбичните култури са от съществено значение за потвърждаване на диагнозата.

Хематологичните изследвания играят много важна роля за потвърждаване на диагнозата и имунния статус на пациентите. При пациенти с диабет с отомикоза, заедно с противогъбична терапия, нивата на кръвната захар трябва да се контролират с медицинска терапия, за да се предотвратят усложнения.

Въведение

Отомикозата или гъбичният външен отит обикновено се описват като гъбична инфекция на външния слухов проход с редки усложнения, засягащи средното ухо. 3 Гъбите причиняват 10% от всички случаи на външен отит. 6 През последните години се наблюдава увеличаване на честотата в резултат на евентуален огромен брой имунокомпрометирани пациенти. В миналото имаше противоречия относно разпространението и дори съществуването на отомикоза. Понастоящем се счита за окончателна клинична единица и продължаващ проблем. 1 Въпреки че има противоречия по отношение на това дали гъбите са истинските инфекциозни агенти в сравнение с обикновената колонизация на вида в резултат на компрометиран имунитет на локален гостоприемник, вторичен за бактериална инфекция, повечето клинични и лабораторни доказателства показват, че отомикозата е истински патологичен обект. 3

Общият клетъчен имунитет е намален в ситуации като диабет, приложение на стероиди, HIV инфекция, хемотрафия и злокачествено заболяване (особено тези, включващи клетки на имунната система). Това прави имунокомпрометиран гостоприемник податлив на гъбични инфекции. Нормалната бактериална флора е един от механизмите за защита на гостоприемника срещу гъбични инфекции. Този механизъм се променя при пациенти, които използват капки за уши с антибиотици и причиняват отомикоза. 2

Отомикозата е спорадична и се причинява от голямо разнообразие от гъбички, повечето от които са сапроба, срещаща се в различни видове екологичен материал. 4 Засяга 10% от населението през живота си. 6 Гъбите са богати на почва или пясък, които съдържат разлагащи се растителни вещества. Това се изсушава бързо при тропическо слънце и се издухва на вятър като малки прахови частици. Гъбичните спори, пренасяни във въздуха, се носят от водни пари, факт, който корелира по-високите нива на инфекция, мусон, когато относителната влажност се повиши до 80%. 7 Много проучвания показват, че честотата е по-често срещана през третото десетилетие от живота. По-високата честота при млади хора може да се дължи на факта, че тези хора са по-изложени на мицелия, докато екстремните възрастови групи не са изложени на патогените. 3, 8, 9, 10

Чести симптоми на отомикоза са сърбеж, болка в ухото, отделяне на уши, блокиране на намаления слух и шум в ушите. 3, 8, 10 Правилната диагноза на отомикозата изисква висок индекс на подозрение, като се има предвид, че най-честите проявяващи се симптоми, оталгия и оторея, са неспецифични. 5

Няколко състояния могат да предразположат индивида за отомикоза (таблица 1). 3, 11 Имунокомпрометиран гостоприемник е по-податлив на отомикоза. Пациентите, страдащи от диабет, лимфом, пациенти с трансплантация, пациенти, получаващи химиотерапия или лъчетерапия и пациенти със СПИН, също са изложени на повишен риск от потенциални усложнения от отомикоза 9 .

маса 1

Показване на предразполагащи фактори за отомикоза

Навиците за почистване на ушите също могат да допринесат за патогенезата. Травмираната кожа на външния ушен канал може да представлява благоприятно състояние за растеж на гъбички. 11 Клинични проучвания показват, че отологичните процедури, особено тези, които водят до мастоидна кухина, като потенциален рисков фактор за отомикоза. 3 Факторите, които предразполагат към отомикоза в оперираните преди това уши са;

Повтарящ се дренаж, антибиотични/противогъбични приложения - това може да промени местната среда на външния ушен канал и да позволи супер инфекция от назокомиални гъбички.

Промяната в анатомията чрез процедури за намаляване на стената на канала може също да доведе до промени в производството на церумен или относителна влажност, които благоприятстват растежа на гъбичките. 3

Сред гъбите видовете Aspergillus се считат за преобладаващи организми, замесени в етиологията на отомикозата в тропическите страни. 4 Много проучвания показват, че видът Aspergillus е често изолираната гъба, а Candida е следващата често изолирана гъба при имунокомпетентни гостоприемници. 8, 9, 10, 11 Проучванията на Kishore et al 12 и Viswanatha 13 показват, че Candida видовете са главно отговорни за отомикозата при имунокомпрометирани гостоприемници. Инфекцията с Candida може да бъде по-трудна за клинично откриване поради липсата на характерен външен вид като Aspergillus и може да се прояви като оторея, която не реагира на слухови антимикробни средства. Отомикозата, приписвана на Candida, често се идентифицира от културни данни. 3

Pseudallescheria boydii е сапрофитна гъба, способна да причини инвазивни гъбични инфекции при хора, особено при имунокомпетентни гостоприемници. Тази гъба е морфологично подобна на Aspergillus, но е устойчива на конвенционалната системна противогъбична терапия с амфотерицин В. 14

Много проучвания показват, че отомикозата е предимно едностранно заболяване при имунокомпетентни гостоприемници. 8, 11, 15 В скорошно проучване на Viswanatha et al 13 двустранното участие е наблюдавано повече в имунокомпрометирана група, отколкото в имунокомпетентна група.

Гъбичните култури са от съществено значение за потвърждаване на диагнозата. Хематологичните изследвания играят много важна роля за потвърждаване на диагнозата и имунния статус на пациентите. При пациенти с диабет с отомикоза, нивата на кръвната захар трябва да се контролират с медицинска терапия, за да се предотвратят усложнения поради отомикоза. Всички съответни хематологични изследвания трябва да се правят при имунокомпрометирани пациенти.

Усложненията на отомикозата включват перфорация на тимпаничната мембрана, загуба на слуха и инвазивна инфекция на темпоралната кост (таблица 2). 5, 16 Перфорацията на тимпаничната мембрана може да възникне като усложнение на отомикозата, която започва в ухото с непокътнат ушен барабан. 5 В клинично проучване на Рам Кумар 16 е установено, че честотата на перфорация на тимпаничната мембрана при отомикоза е 11%, а перфорацията е по-честа при отомикоза, причинена от Candida albicans. Перфорацията на тимпаничната мембрана се наблюдава по-често при имунокомпрометирани пациенти, отколкото при имунокомпетентни пациенти. 13 Това може да се дължи на факта, че повечето случаи на отомикоза при имунокомпрометирани пациенти са причинени от Candida albicans. 13

Таблица 2

Показване на усложнения на отомикозата

Повечето перфорации бяха зад дръжката на малеуса. Механизмът на перфорация се дължи на микотична тромбоза на кръвоносните съдове на тимпаничната мембрана, водеща до аваскуларна некроза на тимпаничната мембрана. 5, 17 Възможно е да няма клинични признаци, предсказващи перфорацията на тимпаничната мембрана. Засягането на тимпаничната мембрана вероятно е следствие от инокулация на гъбички в най-медиалния аспект на външния канал или директно разширение на заболяването от съседната кожа. 3

При имунокомпрометирани пациенти злокачественият външен отит рядко може да се прояви като агресивна ангиоинвазивна гъбична инфекция на темпоралната кост. 2 Инвазивният Aspergillus отомастоидит в резултат на тимпаногенен източник е рядък обект, но се среща с повишена честота при имунокомпрометирани гостоприемници. Инвазивната аспергилоза се наблюдава най-често при пациенти с лимфопролиферативни нарушения, но може да се появи при различни заболявания, характеризиращи се с дефектен хуморален или медииран от клетките имунитет. 18 Aspergillus и Mucor имат склонност да нахлуват в артериалните стени при имунокомпрометирани пациенти, особено неконтролиран захарен диабет, което води до тромбоза и инфаркт на тъканите. 19.

Strauss and Fine 20 съобщават за два случая на Aspergillus otomastoiditis, причинени от Aspergillus fumigatus при пациенти със СПИН. Haruna et al 19 съобщават за случай на инвазивна гъбична инфекция на темпоралните кости, причинена от Mucor, водеща до менингоенцефалит при имунокомпрометиран пациент. Nicolas et al 14 съобщават за случай на инвазивна Pseudallescheria boydii гъбична инфекция на темпоралната кост в патент със СПИН.

Лечението на отомикозата включва микроскопично изсмукване на гъбична маса, прекратяване на локални антибиотици и лечение с противогъбични капки за уши в продължение на три седмици. Ухото трябва да се поддържа сухо в продължение на три седмици. Малките перфорации заздравяват спонтанно, а по-големите перфорации изискват мирингопластика. 13

Bassouni и сътр. 21 изследват ефектите на противогъбичните средства и установяват, че клотримазоловите капки за уши са по-ефективно противогъбично средство при лечението на отомикоза. Според Stern et al 22 и Jackman et al, 23 капки за уши клотримазол са най-ефективното противогъбично средство. В друго проучване е установено, че флуконозоловите капки за уши са по-ефективни при лечението на отомикоза. 24 Клотримазол и флуконозол капки за уши трябва да се използват в продължение на 3-4 седмици.

Предлагат се перорални и интравенозни препарати от противогъбични средства за тежки инфекции при имунокомпрометирани пациенти. 2 Оралните противогъбични средства е малко вероятно да успеят при липса на адекватна местна грижа. 3 Тези противогъбични средства трябва да се дават в продължение на 3-4 седмици в зависимост от състоянието на пациента.

Гъбични инфекции на мастоидната кухина на имунокомпрометирани пациенти, претърпели мастоидектомия на стената на канала, се наблюдават доста често и те изискват продължително лечение с противогъбични капки за уши и перорални противогъбични лекарства. Препоръчваното лечение за пациенти, страдащи от гъбичен отомастоидит, включва хирургично отстраняване и системна противогъбична терапия, като златният стандарт е амфотерицин В. 14 Противогъбични средства трябва да се дават за 3-4 седмици в зависимост от състоянието на пациента.

Заключение

Диагностиката и лечението на отомикозата може да бъде наистина предизвикателна при имунокомпрометирани пациенти. Рецидивите са чести при имунокомпрометирани пациенти, отколкото при имунокомпетентни пациенти. Ерадикацията на заболяването може да бъде затруднена при имунокомпрометирани пациенти, претърпели мастоидектомия на стената на канала надолу. При тези пациенти е необходима продължителна противогъбична терапия.

Отологът трябва да бъде нащрек за отомикоза и трябва да обмисли получаване на хематологични изследвания и гъбични култури, когато се подозира това заболяване при имунокомпрометиран гостоприемник.

Бележки под линия

Конкуриращи се интереси: Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.

• Не позволявайте на гъбичните инфекции да забавляват лятото на здравето на Куинсланд
• Преглед на книгата за диети Cinch от Синтия Сас - Ан Парис
• Преглед на диетична книга Чинч, от Синтия Сас
• Оценка на относителния принос на паразитни инфекции и хранене за анемия сред
• Carba-Nada редуцира въглехидрати макаронени изделия преглед Diabetes Daily Forums