Мелани Ферара, д-р
Кристофър Бернхайзел, д.м.н.
Стационарна служба по семейна медицина, Болница Христос/Университет в Синсинати Семейна медицина
[имейл защитен]

Авторите съобщават за липса на потенциален конфликт на интереси, свързан с тази статия.

Моноспотовият тест на пациента е положителен, но клиничната картина не съвпада напълно с инфекциозната мононуклеоза. Ровихме по-нататък.

Препратки

1. Sande MA, Lee BL, Mills J, et al. Ендокардит при интравенозни потребители на наркотици. В: Kaye D, изд. Инфекциозен ендокардит. 1-во изд. Ню Йорк, Ню Йорк: Raven Press; 1992: 345-359.

2. Cannady PB Jr, Sanford JP. Отрицателни кръвни култури при инфекциозен ендокардит: преглед. Саут Мед Дж. 1976; 69: 1420-1424.

3. Mathew J, Addai T, Anand A, et al. Клинични характеристики, място на засягане, бактериологични находки и резултат от инфекциозен ендокардит при интравенозни потребители на наркотици. Arch Intern Med. 1995; 155: 1641-1648.

4. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Насоки за профилактика, диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит на Европейското кардиологично общество. Eur Heart J. 2009; 30: 2369-2413.

5. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, et al. Насоки за превенция, диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит резюме; работната група по инфекциозен ендокардит на Европейското кардиологично общество. Eur Heart J. 2004; 25: 267-276.

6. Schumacher HR, Austin RM, Stass SA. Фалшиво положителна серология при инфекциозна мононуклеоза. Лансет. 1979; 1: 722.

• Поръчайте кръвни култури за фебрилни пациенти, за които се подозира, че употребяват наркотици IV. Това е разумно поради високата заболеваемост и смъртност, свързани с инфекциозен ендокардит.

• Обмислете възможността за фалшиво положителен тест за моноспот при пациенти с левкемия, лимфом, рак на панкреаса, системен лупус еритематозус, ХИВ инфекция или рубеола.

СЛУЧАЙ 27-годишен мъж влезе в спешното ни отделение (ED) с 1½ седмична история на дълбоко гадене, повръщане, диария, периодични трески и загуба на тегло от 15 килограма. По настояване на майка си наскоро той посети нов семеен лекар, за да разследва 3 до 4-месечна история на умора и анорексия. Според пациента кръвната работа, извършена от FP, е била нормална, но след това посещение нещата са се влошили.

Пациентът отрече всякакви лоши контакти или скорошно пътуване. Той каза, че не е имал главоболие, скованост на врата, болки в гърлото, кашлица, дизурия, болки в гърба, обрив, фокално изтръпване или слабост. Неговата минала медицинска история е била важна за злоупотребата с лекарства, и сега той е бил на лечение с бупренорфин и налоксон (Suboxone). Първоначално той отрече IV употреба на наркотици, но по-късно го призна след откриването на спринцовки и хероин сред личните му вещи.

На физическия изпит той изглеждаше кахектичен и треперещ. Температурата му беше 101.4 ° F; пулс 139 удара в минута, кръвно налягане 83/43 mm Hg и SpO2 93%. Зениците му бяха малки, конюнктивата бледа и склерата бяла. Орофаринксът му беше без лезии. Останалата част от физическия му изпит беше незабележителна.

Лабораторните резултати при ЕД разкриха брой на белите кръвни клетки от 14 600 клетки/mcL, тромбоцити 85 000/mcL, хемоглобин 11,8 g/dL и креатинин 2,04 mg/dL. Той имаше положителен тест за моноспот. Изпратихме култури от кръв и урина, както и серологии на вируса на човешкия имунен дефицит (HIV) и вируса на Epstein-Barr (EBV). Изображенията включват рентгенова снимка на гръдния кош, която показва възможно несегментарно или леко заболяване на перихиларното въздушно пространство.

Пациентът е приет в болница за сепсис със свързано с него остра бъбречна травма, дехидратация и загуба на тегло.

Въпреки че пациентът е имал положителен тест за моноспот, тежестта на клиничната картина не съвпада напълно с тази на инфекциозната мононуклеоза. Също така ни се стори любопитно, че високорисков пациент ще се сдобие с EBV за първи път на 27-годишна възраст.

Като се има предвид клиничното представяне на пациента и факта, че той е интравенозен потребител на наркотици, подозирахме, че има ХИВ инфекция. Но количественият PCR тест за HIV-1 РНК се оказа отрицателен.

Кое е най-вероятното обяснение за състоянието му?

Инфекциозен ендокардит

Нашият пациент беше приет в телеметричната единица, получи агресивна IV хидратация и започна емпирично с ванкомицин, вторичен спрямо риска от инфекциозен ендокардит (IE). На болничния ден 1 кръвните култури на пациента се връщат положителни за чувствителни към метицилин Стафилококус ауреус и ехокардиограма разкри голяма трикуспидална растителност (ФИГУРА 1).

IE е сравнително често при интравенозни потребители на наркотици, засягащи до 2% до 5% от това население всяка година в САЩ. 1 Началото на симптомите обикновено е остро и в много случаи няма сърдечен шум или периферни стигмати на IE. 1

Кръвните култури са положителни в 69% до 97% от случаите на IE, 2 с повече от 50%, причинени от S ауреус. 3 Най-често инфектираната клапа е трикуспидалната клапа (30% -70%), особено когато е свързана с употребата на наркотици IV. 1 Повече от половината от употребяващите наркотици IV с трикуспиден IE ще имат екстракардиални инфекции, най-често възникващи в белите дробове, костите, бъбреците и мозъка. 3

Поради високата заболеваемост и смъртност, свързани с IE, лекарите, които се грижат за фебрилни пациенти, за които се подозира, че употребяват наркотици IV, трябва да поръчат кръвни култури. Трябва да се вземат три кръвни течения на интервали от 30 минути от отделни места за венепункция. 4 Позитивните култури трябва да бъдат последвани от ехокардиограма, за да се изключи IE. За тежко болни пациенти трябва да се започне с емпирични антибиотици. 4

тегло

Лечението е сложно за IV наркомани

Лечението на IE се извършва с IV антибиотици. Това може да бъде сложно в случай на интравенозно употребяващо лекарство, тъй като той или тя може да не желае да остане хоспитализиран по време на лечението. Освен това има етични опасения относно изпращането на такива пациенти в общността с постоянна IV.

Възможна е сърдечна хирургия. Усложненията на IE, които налагат операция, включват повтарящи се септични емболи с голяма растителност, сърдечна недостатъчност вследствие на аортна или митрална клапа регургитация, персистираща треска след 8 дни подходяща антибиотична терапия, инфекция с някои трудно лечими микроорганизми и развитие на перивалвуларен абсцес. 5

Успешен ремонт на клапана за нашия пациент

Болничният курс на нашия пациент се усложнява от развитието на белодробни септични емболии (ФИГУРА 2) и постоянна треска. Той претърпя успешен ремонт на трикуспидална клапа и беше изписан с периферна IV в квалифицирано сестринско заведение, за да завърши 6-седмичен курс на IV цефазолин.