Функционално подуване на корема с раздуване

Стивън Норман Съливан

1 Катедра по медицина, Университет на Британска Колумбия, Ванкувър, Британска Колумбия, Канада V5Z 1M9

2 Островна медицинска програма, Университет на Виктория, Виктория, Британска Колумбия, Канада V8W 2Y2

Резюме

Десет до 25% от здравите хора изпитват подуване на корема. Особено често се среща при лица със синдром на раздразнените черва и запек. Докато причината за подуването на корема остава неизвестни стари обяснения като прекомерно чревни газове, преувеличената лумбална лордоза и психиатричните проблеми са опровергани. Новите предложения включват скорошно наддаване на тегло, слаби или неподходящо отпуснати коремни мускули, неправилно свита диафрагма и задържана течност в бримките на дисталното тънко черво. Никое лечение не носи недвусмислена полза, но диетата с ниски FODMAPs, пробиотиците и не абсорбиращият се антибиотик рифаксимин дават известна надежда. Лечението чрез отслабване, упражнения за корем, прокинетика и пояси се нуждаят от повече проучване.

1. Въведение

Подуването на корема е симптом, а раздуването е признак. Не е хубава снимка! Какво знаем за този силно разпространен проблем и може би най-притеснителният симптом за хора със синдром на раздразнените черва, особено от запек?

Наскоро имаше няколко изчерпателни прегледа на темата и важни нови изследвания [1–15]. Това е кратко резюме на съответната наука и някои от изкуството. От историческа гледна точка горещо препоръчвам класическата статия на Алварес от клиниката Майо [16].

Нека да започна в края и да кажа, че вярвам, че повечето случаи на функционално подуване на корема с видимо раздуване на корема могат да се обяснят с някаква комбинация от слаби или неподходящо отпуснати коремни мускули, диафрагма, която се свива, когато трябва да се отпусне; прекомерна интраабдоминална мастна тъкан; течност в бримки на тънките черва и гравитацията. Ще прегледам доказателствата за моите заключения и за пълнота ще включа някои други мисли.

2. Разпространение

Видимо, измеримо, дискомфортно разтягане на корема, „подуване на корема“ може да се дължи на аерофагия, лакомия, стомашен изход или чревна обструкция, малабсорбция, хипомотивност на стомаха или червата, затлъстяване или интраабдоминални маси и течност. Това може да е симптом на психиатрични състояния като анорексия, булимия или разстройство на соматизацията. Ако органична или психиатрична причина не може да бъде открита, тогава подуването на корема обикновено се счита за „функционално“ и част от спектъра на синдрома на раздразненото черво, функционалната диспепсия или предменструалния синдром. Необяснимото подуване на корема е много често срещан проблем. При проучвания на здрави индивиди и популации 10–30% изпитват подуване на корема често, често или повече от една четвърт от времето.

3. Клиничната картина

Когато пациентът се оплаче от подуване, уверете се, че знаете за какво говорят. Само около половината от пациентите, които се оплакват от подуване на корема, в действителност изпитват раздуване на корема [8].

Функционалното подуване на корема никога не е постоянно или неуморно. Той идва и си отива по един от двата модела - малко след хранене или към края на деня. Първият често се счита за част от спектъра на функционалната диспепсия. За целите на тази статия ще разгледам само последното.

Страдащият, обикновено жена, се събужда с плосък корем, който постепенно се увеличава с напредването на деня. Гладуването или яденето на малки хранения свежда до минимум проблема. Голямото или тежко хранене го влошава, както и запекът. Може да е по-лошо предменструално. Може да се наложи разхлабване на колана или смяна на облеклото. Незначителното или временно облекчение идва от оригване, пердене или дефекация.

Разтягането е видимо за пациента, семейството, приятелите и лекаря. Измерима е чрез лента, рентгенова снимка, компютърна томография и плетизмография на коремна индуктивност. С чудото на дигиталната фотография някои пациенти ще дойдат с фотографски доказателства или дори ще публикуват видеоклипове в YouTube. Скептичният лекар може да поиска от пациента да измери промените в коремната обиколка, да присъства в кабинета, когато симптомът е налице, или да изпрати снимка или видео по имейл.

Много пациенти имат симптоми на синдром на раздразнените черва, функционална диспепсия, запек или предменструален синдром. Те също могат да имат психологически или социални проблеми. Често срещани са напоследък наддаването на тегло, слабите коремни мускули и липсата на упражнения [17].

4. Етиология

За да маркирате симптом като „функционален“, възниква въпросът „Защо се появява?“ Има много предложения (Таблица 1). Все още си спомням в медицинското училище мнемонична храна, мазнини, плодове, течности, плоскост, изпражнения, плод, фактически, фатален и плодов сладкиш. Десетте „F“ бяха причините за коремното раздуване. „Фаталният“ се отнася до тумори, а „плодовият сладкиш“ - към пациенти с психиатрични проблеми. Кой от „Fs“, ако има такъв, може да е обяснение за функционалното подуване на корема?

маса 1

Предложени причини за функционално подуване на корема.

Видимо и измеримо увеличение на коремната обиколка предполага увеличаване на интраабдоминалния обем. Интраабдоминалното съдържание се увеличава с погълнат въздух, погълната храна и течности, задържани изпражнения и плоски плодове, секреция на храносмилателни сокове и вероятно с увеличаване на интраабдоминалния съдов обем по време на храносмилателната и менструалната функция. Всички тези събития са нормални, но при някои хора причиняват „неудобство“ при липса на болест.

Коремната обиколка може също да се увеличи при липса на увеличаване на обема, ако коремното съдържание се „преразпредели“ надолу и навън. Повече за това по-късно. Първо нека разгледаме неща, които могат да увеличат обема.

5. Flatus

Във ветеринарната медицина терминът „подуване“ се отнася до газообразно раздуване на корема, понякога налагащо лечение с троакар. Такъв не е случаят в хуманната медицина. Многократно е било показано, че човешките надувки нямат „твърде много газ“. Пърденето и оригването дават само незначително или преходно облекчение и „хапчета против газове“ не са по-добри от плацебо [18]. Блотерите могат да бъдат прекомерно чувствителни към нормални количества газ или да имат проблеми с боравенето с газ, вливан в тънките им черва [10], или с изхвърляне на газ, вливан в дебелото черво [14], но когато чревните газове се измерват чрез сложно КТ сканиране по време на епизоди на подуване на корема се увеличава [4]. Позовава се на висцерална „свръхчувствителност“ и тя може да бъде фактор при пациенти, които се оплакват от подуване на корема без раздуване на корема, тъй като те са по-чувствителни към разтягане на ректума, отколкото подуванията с раздуване [7].

6. Храна и течности

Лесно е да се разбере защо подуването може да се появи след хранене. Увеличаването на обема идва от храната и течностите и храносмилателните сокове, произведени в отговор. Този вид дискомфорт след хранене е означен като функционална диспепсия, но впечатлението ми е, че рядко се свързва с голямо раздуване на корема. Темата за функционалната диспепсия с другите й симптоми е извън обхвата на тази статия за видимо подуване на корема.

Това ме води до идея, която не е била адресирана адекватно, а именно, задържане на течности в контурите на тънките черва в по-късния период след хранене. Ако подувките имат проблеми с предаването на екзогенен газ, вливан в тънките черва [10], не би ли могъл да има и проблеми с боравенето с ендогенно произведен секрет? В крайна сметка има 6–8 литра, които се произвеждат и усвояват всеки ден. „Неправилното боравене“ от само няколко литра може да обясни увеличения обхват в края на деня. Абсорбцията през нощта води до плосък корем сутрин.

7. Фекалии

Много пациенти с запек се оплакват от подуване на корема [8, 9], а затрудненото изхвърляне на балон от ректума е предсказване на подуване на корема [15]. Проблемът обаче не е в дебелото черво. Малкият обем задържани изпражнения не е достатъчен за увеличаване на обиколката на корема. Изглежда, че проблемът е „нагоре“. Разтягането на ректума забавя проксималната подвижност на червата и някои пациенти със запек и разтягане имат бавен транзит през тънките черва [6, 19–22]. Дори доброволното потискане на дефекацията забавя изпразването на стомаха [23]. Може ли бавният проксимален транзит да увеличи обема на течността в тънките черва?

8. Мазнини

Това също е област, която не е напълно проучена. Повечето проучвания не са открили корелация между подуването на корема и индекса на телесна маса, въпреки че с ИТМ> 30 kg/m 2 може да има връзка [24, 25]. Надутите имат малко допълнителна интраабдоминална мазнина [4], но затлъстяването не трябва да причинява прекомерни промени в постпрандиалния или дневния обхват на корема. Въпреки това, няколко килограма допълнителни интраабдоминални мазнини могат да направят човек по-чувствителен към нормалните колебания в интраабдоминалния обем, които всички ние изпитваме. Приблизително 40% от пациентите с подуване на корема са наддали 10 или повече килограма тегло през предходната година [17] и около една четвърт смятат, че проблемът им с подуване на корема е започнал по времето, когато са започнали да наддават [9]. Значително количество наскоро натрупано тегло се съхранява като интраабдоминална мастна тъкан [26], като по този начин се намалява пространството, в което коремното съдържимо може да се разшири удобно и може да причини симптом на подуване.

9. Отпуснати коремни мускули

Преди много години Ослер отбеляза, че някои пациенти със подуване на корема, които той нарича „ентероптоза“, са „загубили нормалната опора на коремната стена“ [27]. Няколко години по-късно Алварес коментира, че някои пациенти с подуване на корема са „отпуснали мускулите на предната коремна стена" и предполага, че някои имат „невроза" на коремната стена [16]. Той може да е бил прав. Трета от пациентите, чиито първичният симптом е видимо подуване на корема, не могат да направят дори еднократно седене [17]! И най-новото изследване установи, че подутините с раздуване имат „нарушени висцерозоматични рефлекси и дистония на коремната стена“ с „некоординирано коремно настаняване“ и „корем -френична дисинергия ", водеща до" каудо-вентрално преразпределение на съдържанието "[4, 12, 13]. Просто казано, коремните мускули, особено" антигравитационните "вътрешни коси, се отпускат, когато трябва да се свият, а диафрагмата се свива, когато трябва да се отпусне по този начин коремното съдържание увисва надолу и навън. Това е добре илюстрирано от диаграмите в [3, 4].

Преразпределение на коремното съдържание се наблюдава и при жени с тежка вертебрална остеопороза и загуба на коремна вертикална височина. Гръдната клетка лежи върху таза и коремът изпъква, защото съдържанието му няма къде повече да отиде.

10. Психологически фактори

Най-голямата поредица от случаи на функционално подуване на корема все още е озаглавена от Алварес за съжаление „истеричен тип негазово подуване на корема“ [16]. Неговата статия започва по следния начин: „През 1911 г. видях психопатична жена след менопаузата, която с изпъкналия си корем беше сигурна, че е бременна от Светия Дух. Тогава научих, че подутият корем може да се получи чисто по нервен път. " Може би можем да простим неговото обобщение, като се има предвид, че това е ерата на психосоматичните обяснения за пептични язви и улцерозен колит.

За съжаление твърде често навиците на лекарите са да обвиняват психиката на пациента за симптоми, които лекарят не може да обясни. Нека заявим категорично, че средностатистическият функционален надут не е луд или не си представя! Преди няколко години аз и моите колеги установихме, че пациентите, които са се консултирали с гастроентеролог за първичното оплакване от необяснимо видимо подуване на корема, имат същата степен на тревожност или депресия и дори по-голяма толерантност към болката като пациентите с неподвижна болест на Crohn [28, 29]. А що се отнася до фалшифицирането, доброволното изпъкване на корема има различен вид на КТ, отколкото спонтанното подуване на корема и CT сканирането и страничните коремни филми показват, че жените с IBS и подуване на корема имат нормална степен на лордоза и нормално разположена диафрагма [30]. Въпреки че наскоро неволното положение на диафрагмата е преадресирано, изглежда, че когато коремното съдържание увисва надолу и навън, диафрагмата се свива, вместо да се отпуска в по-ниско положение, така наречената коремно-френова дисинергия [4, 13]. Древното наблюдение, че общата анестезия почти моментално облекчава раздуването, сега може да има обяснение - диафрагмата се отпуска.

Подуването на корема обаче е изключително често срещан симптом при очевидно психиатрични състояния като нервна анорексия, булимия и разстройство на соматизацията. Вярно е също така, че хората, които са преживели и са преживели екстремни стресове като нацисткия Холокост, често страдат от подуване на корема [31]. Подуването на корема, стресът, тревожността и депресията могат да съществуват едновременно с или да влошат функционални нарушения, като синдром на раздразненото черво или функционална диспепсия. В две големи проучвания на населението подуването корелира с психиатрична дисфункция: депресия, затруднения със съня, проблеми с преодоляването, паническо разстройство и агорафобия [32, 33]. Подуването на корема обаче също е често срещан симптом при здрави и обикновено не се оплакват хора, дори бегачи и спортисти [34, 35]. Така че, въпреки че много пациенти откриват, че подуването им е по-лошо, когато са притеснени или то корелира с депресия, безсъние, трудности при справяне или злоупотреба с алкохол, не мисля, че трябва „рефлекторно“ да обвиняваме психиката. Симптомът може да причини психически стрес. Психичният дистрес може да отведе пациента на лекар, но не трябва да приемаме, че психиката е причината за симптома.

11. Управление

Диагнозата функционално подуване на корема обикновено може безопасно да бъде направена само от анамнеза и физически преглед. Ако заболяване с достатъчна вероятност да причини проблема не може да бъде изключено от историята и физическото състояние, то то трябва да бъде изключено чрез селективно изследване. Винаги добра идея е да се изключи целиакия.

Таблица 2

Управление на функционално подуване на корема.

Лично аз препоръчвам по-малки хранения, отслабване, където е подходящо, лаксативи, когато е необходимо, физическа активност, упражнения за корема и кисело мляко. Преди опитвах цизаприд и тегасерод, но те вече не са лесно достъпни. Може да опитам еритромицин или пиридостигмин. Препоръчвам също коремни свързващи вещества като Slim Away, гледани в YouTube. Както отбелязва Ослер, „Не знам нито една проста мярка, която да облекчава страдащите симптоми в толкова много случаи, както коремната превръзка“ [27].

• Функционално разстройство на жлъчния мехур Жлъчен мехур Дискинезия Коремен ключ
• Чувство на подуване Опитайте тези трикове, за да елиминирате подуването на корема; HealthyGem
• Функционална коремна болка при деца - Американски колеж по гастроентерология
• Храни, които улесняват подуването на корема Здравословно хранене SF Gate
• Храни, които причиняват газове Как да избегнем пърдене, подуване на корема