Дейвид Морел 1, Ерик Паули 1, Райън Джуза 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: R Juza; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: R Juza; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: С развитието на технологията използването на ендоскопия при диагностициране и лечение на стомашно-чревни разстройства продължава да се разширява. Докато по-голямата част от тези процедури се случват при пациенти с естествена анатомия, кохортата от пациенти с променена стомашно-чревна анатомия продължава да нараства. Солидното разбиране на вариациите и последиците от хирургически променената анатомия е от първостепенно значение за ефективното извършване на ендоскопия при пациенти след операция. Освен това способността да се разграничават нормалните и ненормалните находки е от съществено значение за идентифициране и докладване на проблеми. Тази статия ще опише обща постхирургична анатомия, която ендоскопистът вероятно ще срещне. Ние обсъждаме нормални и необичайни находки и предлагаме техники за получаване на точна диагностична информация. Освен това ние подчертаваме основните компоненти на ендоскопската оценка и обсъждаме как да съобщим тази информация на молещия доставчик, за да помогнем за директна грижа за пациента.

Ключови думи: Хирургически променена анатомия; ендоскопия; бариатричен

Получено: 01 април 2019 г .; Приет: 15 април 2019 г .; Публикувано: 24 април 2019 г.

Въведение

Разбирането на солидна анатомия на пациента е от първостепенно значение за извършване на всяка процедура. Способността за интубиране на хранопровода с ендоскоп не би била възможна, без да се знае положението и траекторията по отношение на съседни структури като трахеята. Векове на анатомични изследвания са установили, че основните познания по основната човешка анатомия. Предизвикателството на съвременната ендоскопия е разбирането на анатомията, която е хирургически променена. Тъй като хирургичните терапии се разширяват, все повече пациенти ще се представят в ендоскопския пакет с променена стомашно-чревна анатомия.

Както беше посочено по-рано, твърдото разбиране на анатомията е от ключово значение за извършване на всяка процедура. Ако не са запознати с основните принципи на конкретни хирургични процедури, бързото литературно или онлайн търсене може да предостави снимки и диаграми на хирургичната анатомия. Освен това дискусията с оригиналния хирург може да предостави безценна информация относно специфичните предпочитания или методи на хирурга като ориентация на торбичката на Бейкър в стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB). Тази дискусия може да бъде особено полезна, тъй като оперативните доклади не винаги отразяват ефективно критичните подробности на дадена процедура и може да липсват важни подробности (1-3). Всички тези ресурси могат да предоставят критична информация, която да помогне на ендоскописта при идентифицирането на патологията.

Вторият етап от успешната ендоскопия е точно документиране на резултатите, за да се осигури пътна карта за други клиницисти. Текущите софтуерни програми за ендоскопия са фокусирани върху стандартни диагностични процедури в настройката на естествената анатомия. За съжаление, адаптирането на стандартните дефиниции към нестандартната анатомия може да създаде объркване, вместо да го разреши. В тези ситуации въвеждането на свободен текст и снимките или видео документацията са от съществено значение за преодоляване на пропастта и позволяват точно предаване на информация.

Комбинирането на точно анатомично разбиране и способността за ефективно предаване на находките прави ендоскописта незаменим член на лечебния екип. В тази статия ние описваме някои от често срещаните хирургични процедури, които водят до променена стомашно-чревна анатомия и предлагаме методи за предпроцедурно планиране, процедурни съвети, възможности за лечение и основна документация в помощ на бъдещата дискусия и директна клинична помощ.

Бариатрична

Постбариатричната хирургия е може би най-честата хирургически променена анатомия, срещана от ендоскопистите. Хирургичната загуба на тегло се е развила от първото въвеждане през 60-те години (4). RYGB, регулируема стомашна лента, гастректомия на ръкавите и няколко вариации са използвани с известна честота за лечение на болестното затлъстяване. Поради тази променливост, солидното фундаментално познаване на различните хирургични техники е от съществено значение за диагностицирането и лечението на всякакви следоперативни усложнения.

Стомашният байпас Roux-en-Y е една от първоначалните хирургични процедури за отслабване, но се използва само в избрани случаи поради общата заболеваемост на пациентите. С въвеждането на лапароскопски техники оперативният риск се подобри и RYGB беше достъпен за по-широка популация пациенти. Приблизително 320 000 пациенти са претърпели RYGB в Съединените щати между 2011 и 2016 г. и това е втората най-често срещана бариатрична процедура, извършена в световен мащаб през 2016 г. (5,6). Техниката на RYGB включва телбодиране на проксималния стомах, за да се създаде малка стомашна торбичка по протежение на по-малката кривина. Иеюнумът се трансектира приблизително на 40 cm дистално от лигамента на Treitz и се създава гастроеюнална (GJ) анастомоза между дисталното черво и стомашната торбичка по начин от край до страна. Тази анастомоза от край до страна оставя сляп край (често наричан торбичка на Бейкър) в непосредствена близост до храносмилателния крайник. Дистално, чревната приемственост се възстановява чрез създаване на странична йеюноеюнална анастомоза (7) (Фигура 1).

хирургически

Горната ендоскопия при пациент след RYGB трябва да разкрие относително малка стомашна торбичка с размери приблизително 40 куб. См. GJ анастомозата трябва да бъде

Гастректомия

Показанията за гастректомия включват язвена болест, злокачествено заболяване и рядко поглъщащи каустици. Специфичната индикация определя степента на резекция - клиновидна, частична или тотална гастректомия. Промяната в стомашно-чревната анатомия е важна при извършване на горна ендоскопия на тези пациенти.

Клиновата резекция е показана при малки тумори по протежение на по-голямата кривина на стомаха - обикновено стомашно-чревни стромални тумори и други доброкачествени лезии, изискващи тъканна диагностика (18). Клиновата резекция се извършва с помощта на множество огньове на хирургически телбод, за да се резецира триъгълен клин на стомаха, за да се включи лезията. Лезията трябва да е достатъчно далеч от GE кръстовището, ъгъла на Него и пилора, за да може да се коригира при клиновидна резекция. Следоперативното ендоскопско наблюдение е често срещано при тези пациенти - особено в условията на резециран стомашно-чревен стромален тумор. Основната линия трябва да бъде изследвана за всякакви доказателства за рецидив и биопсии, взети по подозрение. В остри условия може да се използва ендоскопия за идентифициране на теч на основна линия. Нежното разпитване на телбодната линия с дистално закрепване на капачката, гъвкав накрайник или катетър за контрастно инжектиране с флуороскопия на масата може да помогне при диагностицирането. Терапевтични ендоскопски инструменти често могат да се използват за справяне с течове в тази ситуация.

Частична или субтотална гастректомия: язвената болест някога е била често срещана индикация за частична гастректомия в условията на рефрактерни язви. Подобренията в медицинската терапия, откриването на Helicobacter pylori и последващото лечение до голяма степен превърнаха пептичните язви в медицинско лечимо заболяване. Частична или субтотална гастректомия или по-често се извършва при малки, нискостепенни стомашни ракови заболявания в съвременната практика (19) (Фигура 8). След резекция възстановяването на гастроинтестиналната приемственост може да се извърши по един от 3 начина.

Billroth I беше една от първите стандартни операции за лечение на антрален гастрит и язвена болест. Извършена е резекция на стомашния антрал и пилорус, за да се включи язвата или лезията. След това дванадесетопръстника се мобилизира по протежение на страничните му прикрепвания и се извършва първична гастродуоденална анастомоза. Усложненията на тази процедура включват рефлукс на жлъчката и често се налага превръщане в реконструкция от типа Roux-en-Y. Поради това реконструкцията на Billroth I беше до голяма степен заменена с реконструктивните операции, описани по-нататък. При пациент, който е имал предишна реконструкция на Billroth I, е важно да се отбележи, че те имат значителна рефлуксна жлъчка в стомаха и ендотрахеалната интубация трябва да бъде силно обмислена за ендоскопия (20).

Billroth II е операция от второ поколение, създадена за реконструкция след дистална гастректомия. Проведена е формална резекция на стомашната антрална и пептична язва или лезия. Дуоденалният пън е оставен на място и е извършена реконструкция чрез мобилизиране на верига на йеюнума и извършване на гастроеюностомия от край до страна. Тази операция от второ поколение е разработена, за да облекчи страничния ефект на алкалния рефлукс от първоначалната операция. Ендоскопията в горната част ще демонстрира изкривен стомах с дистална GJ анастомоза с 2 лумена. Единият крайник на анастомозата ще доведе до билиопанкреатичния крайник, а другият - до храносмилателния. Пациентите с реконструкция на Billroth II са склонни към маргинална улцерация, подобна на реконструкцията на Roux-en-Y, но също така са склонни към синдром на аферентна верига, който се характеризира със застой на червата и разширяване на билиопанкреатичния крайник (21). Лечението на синдрома на аферентната верига е хирургично и изисква превръщане в Roux-en-Y или създаване на ентеростомия на Браун за насърчаване на дренажа и антеграден поток на жлъчката (22).

Реконструкцията на Roux-en-Y за субтотална или частична гастректомия има същата конфигурация, както когато се извършва за хирургично отслабване и се различава само от размера на торбичката и дължината на храносмилателния крайник. Това е от полза при опит за достъп до билиарното дърво, тъй като по-късите алиментарни и билиопанкреатични крайници са по-склонни да бъдат коригирани за ретрограден достъп. Пациентите с реконструкция на Roux-en-Y се нуждаят от непрекъснато онкологично наблюдение и са изложени на риск от маргинална улцерация и други остри усложнения от тяхната операция, подобни на стомашния байпас за отслабване. Ендоскопското наблюдение се извършва по стандартния начин.

За стомашния аденокарцином често се изисква тотална гастректомия поради агресивното му субмукозно разпространение. Реконструкцията след пълна гастректомия се извършва в конфигурация на Roux-en-Y. Езофагоеюналната анастомоза може да се шие на ръка или да се извършва с циркулярния телбод в зависимост от предпочитанията на хирурга и други оперативни фактори. Пациентите с тотална гастректомия и езофагоеюнална анастомоза представляват риск от аспирация поради липсата на нормални анатомични антирефлуксни механизми. По време на въвеждането на анестезия са необходими подходящи предпазни мерки и ендотрахеалната интубация е силно обмислена (20).

Панкреатикодуоденектомия (процедура с Уипъл)

Панкреатикодуоденектомия или процедура на Whipple се извършва при доброкачествени и злокачествени лезии близо до втората част на дванадесетопръстника, включително лезии в панкреаса, жлъчните пътища или дванадесетопръстника. Поради сложната анатомия е необходима блокова резекция при сливането на основни структури, последвана от реконструкция. Реконструкцията трябва да отчете дренажа на панкреатичния канал, общия жлъчен канал и стомаха. Мобилизираният сляп крайник на йеюнума е стандартният канал за създаване на панкреатикоеюностомия и хепатикоеюностомия за дрениране на панкреаса и жлъчните пътища съответно. Възстановяването на стомашно-чревната приемственост се извършва или с реконструкция на Roux-en-Y, или с Billroth II, както беше обсъдено по-рано (23,24).

Усложненията след панкреатикодуоденектомия, които изискват ендоскопско лечение, включват стриктури и течове, възникващи при която и да е от трите анастомози, създадени за операцията. Докато гастро-йеюностомията е лесна за достъп, хепатикоеюностомията и панкреатикоеюностомията могат да бъдат трудно достъпни, ако пациентът е претърпял байпас на Roux-en-Y, за разлика от Billroth II. При байпас на Roux-en-Y дължината на храносмилателния и билиопанкреатичния крайник може да се окаже твърде дълга и изкривена за достъп със стандартен гастроскоп. В такива случаи стандартен колоноскоп може да осигури достатъчна дължина или може да се наложи ендоскопия с помощта на балон, за да се достигнат билиопанкреатичните анастомози (25).

Езофагектомия

Езофагектомия се извършва при доброкачествени и злокачествени състояния на хранопровода. Реконструкцията на стомашно-чревния тракт изисква стомашен, йеюнален или дебело черво канал, за да обхване празнината (26). Стомашният канал е най-често срещаният присаден трансплантат, тъй като носи естественото кръвоснабдяване и изисква единична анастомоза. Стомахът се тубуларизира по протежение на кръвоснабдяването на по-голямата кривина, за да се създаде приблизително 5 см тръбопровод и се извършва пилоромиотомия за насърчаване на дренажа. За разлика от стомашния канал за езофагеална подмяна, гастректомия на ръкава се създава чрез телбод паралелно на по-малката кривина. Следователно основната линия се намира отляво при гастректомия на ръкава и отдясно в стомашния канал. Това е важно да се отбележи, когато се извършват ендоскопски процедури за усложнения на течове или телбод. Когато наблюдавате стомашния канал, телбодът трябва да е относително прав и да не е спираловидно, което би могло да означава усукана тръба и може да възпрепятства изпразването на стомаха (27).

Езофагектомия с реконструкция се извършва по трансторакален (Ivor-Lewis) или трансхиатален начин. Разликата между двете процедури е местоположението на езофагогастралната анастомоза. При трансторакален подход анастомозата се създава на нивото на гръдния отдел на хранопровода. Това е важно, тъй като изтичането на щапелни линии на това ниво може бързо да доведе до медиастинит и сепсис, но може да бъде коригирано и при поставяне на покрит стент при определени обстоятелства (28). При транхиатална езофагектомия езофагогастриалната анастомоза се поставя на нивото на цервикалния хранопровод. Докато изтичането на това ниво обикновено може да се дренира през шията, стентирането на хранопровода на това ниво обикновено не се понася добре поради местоположението в близост до крикофаринкса.

Фундопликация

Фундопликацията се извършва при медицински рефрактерна GE рефлуксна болест (29). Операцията се извършва чрез мобилизиране на стомашния фундус, който след това се увива по периферията или частично около GE кръстовището, за да се увеличи долното налягане на езофагеалния сфинктер и да се предотврати GE рефлукс. Очакваните ендоскопски находки след успешна фундопликация включват GE кръстовище, разположено на нивото на хиатуса и характерен външен вид „купчина монети“ на сгънатата лигавица с ретрофлексия в тялото на стомаха (Фигура 9).

Долна стомашно-чревна

Резекциите на дебелото черво и ректума се извършват по различни показания, включително инфекция, злокачествено заболяване и доброкачествени състояния. След резекция, възстановяването на чревната приемственост се извършва по различни начини или изобщо не при настройка на крайна стомия. Видът на извършената анастомоза зависи от вида на необходимата операция. Вариантите за анастомоза включват конфигурация от край до край, от страна до страна и от страна до страна, а методът за създаване на анастомоза може да бъде зашит или телбод по линеен или кръгов начин (31). Всяка от тези конфигурации ще има различен интралуминален външен вид и е склонна към различни усложнения и патологии.

Ендоскопията играе все по-важна роля при лечението на усложнения след операция на долните стомашно-чревни органи (32,33). Кървенето, изтичането и стриктурата са усложнения от операцията, фокусирана около анастомозата и честотата на всяка варира в зависимост от вида на създадената анастомоза. Важни съображения при извършване на ендоскопия включват местоположението на анастомозата (разстояние от ануса) и вида на извършената анастомоза. Мястото ще диктува какъв тип ендоскоп е необходим за достигане на анастомозата. Типът анастомоза помага да се определи къде е вероятно да възникнат проблеми.

Заключения

Тъй като инструментариумът и функционалността на стомашно-чревната ендоскопия се развиват, ролята в диагностиката и управлението на постоперативната патология се разширява. Функционалността обаче зависи от възможността за точно получаване и предаване на информация. Цялостното разбиране на най-често срещаната следхирургична анатомия е от съществено значение и се надяваме да бъде подпомогнато от информацията, описана в този ръкопис. Допълнителна информация може да бъде получена чрез директна комуникация с операционния хирург, преглед на оперативната диктовка и преглед на литературата. Предаването на информацията е най-добре чрез разказ и снимки, вместо да се разчита на стандартни дефиниции, обикновено включени в ендоскопския софтуер за документация. Липсата на точна информация за констатациите подкопава свършената работа и може драстично да промени лечението на пациента.