Резюме

ОБЕКТИВЕН—Въпреки че предишни изследвания демонстрираха, че подобряването на самоефективността на диабета може да подобри поведението на самоуправлението, малко се знае за приложимостта на това изследване за нивата на раса/етническа принадлежност и здравна грамотност. Изследвахме връзката между самоефективността на диабета и поведението на самоуправление в градско, разнообразно население с ниски доходи с високо разпространение на ограничена здравна грамотност.

расата

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Администрирахме устен въпросник на испански и английски на пациенти с диабет тип 2 в две клиники за първична помощ в държавна болница. Измервахме самоефективност, здравна грамотност и поведение на самоуправление, използвайки утвърдени инструменти. Извършихме многовариантни регресии, за да изследваме връзките между самоефективност и самоуправление, като се приспособихме към клиничните и демографските фактори. Тествахме за взаимодействия между самоефективност, раса/етническа принадлежност и здравна грамотност при самоуправление.

РЕЗУЛТАТИ—Участниците в проучването бяха етнически разнообразни (18% азиатски/тихоокеански островитяни, 25% афроамериканци, 42% латиноамериканци и 15% бели) и 52% имаха ограничена здравна грамотност (кратка версия на Теста за функционална здравна грамотност в Възрастните получават 16 милиона лица (1). Диабетът непропорционално засяга нискодоходните и расовите/етническите малцинства (2) и има спешна нужда от подобряване на качеството на грижите и по-ниски нива на неизбежни усложнения за тези популации (3). Пациенти с диабетът се очаква да извършва ежедневни дейности за самоуправление, за да помогне за избягване на свързаната с диабета заболеваемост и смъртност. Самоуправлението е крайъгълен камък на грижите за диабета и се смята, че подобряването на самоефективността на пациентите е критичен път към подобреното самоуправление.

Концепцията за самоефективност се основава на социалната когнитивна теория, която описва взаимодействието между поведенчески, лични и фактори на околната среда в здравето и хроничните заболявания. Теорията за самоефективността предполага, че увереността на пациентите в способността им да извършват здравословно поведение влияе върху поведението, в което ще участват (4–6). Тъй като самоуправлението на диабета включва поведенчески, лични и екологични фактори в ежедневното изпълнение на препоръчаните дейности, концепцията за самоефективност е от значение за подобряване на самоуправлението. Сред силно подбраните пациенти е доказано, че самоефективността е важна за подходящо самоуправление при много хронични здравословни състояния (7–10), а при диабет изследването показва смесени резултати за интервенции, които се опитват да подобрят поведението на самоуправлението чрез подобрена самоефективност (11–17).

Въпреки че няколко скорошни проучвания са насочени към избрани популации от расови/етнически малцинства (18,19), малко се знае за приложимостта на изследванията за самоефикасност при етнически разнообразни пациенти с диабет с ниски доходи. При тези популации бариерите за достъп (20), разходите за лечение (21) и културните вярвания (22) могат да бъдат ключови фактори, определящи поведението на самоуправлението. Доколкото тези фактори допринасят за високи нива на неуспешни опити и/или липса на моделиране на успешно поведение, те могат също да допринесат за по-ниска самоефективност.

В тази популация пациенти лица с ограничена здравна грамотност могат да бъдат особено уязвими към тези преживявания. Нарастващият брой изследвания показва, че ограничената здравна грамотност, преобладаващ проблем сред уязвимите групи от населението, е независимо свързана с лошо самооценяване на здравето (23,24), по-голямо използване на услугите (25-28), по-малко превантивни услуги (29,30 ), и по-лош гликемичен контрол и повече усложнения на диабета (31). Следователно, самоефективността може да бъде релевантна детерминанта на поведението на самоуправление сред популации с ограничена здравна грамотност (32–35).

Опитахме се да определим дали самоефективността на диабета е свързана с препоръчано поведение за самоуправление в градско, разнообразно население с високо разпространение на ограничена здравна грамотност. Освен това изследвахме дали връзката между самоефективността и самоуправлението варира в зависимост от оценката за здравна грамотност или раса/етническа принадлежност. Резултатите от това проучване биха могли да информират за бъдещи интервенции за подобряване на резултатите от диабета сред етнически разнообразни пациенти и тези с ограничена здравна грамотност (3).

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Методите за това изследване са описани по-подробно в предишни публикации (31,36). Това проучване на възрастни с диабет тип 2 се базира в две клиники за първична медицинска помощ в Общата болница в Сан Франциско, работещи от Калифорнийския университет в Сан Франциско, посещаващи преподаватели и жители. По време на проучването клиниките не са разполагали със система за управление на заболяванията, но са имали преподаватели по диабет за индивидуални консултации с пациенти.

Идентифицирахме потенциални субекти на изследвания, използвайки клиничната и административна база данни на болничната система. Базата данни съдържа лаборатория, рентгенология, фактуриране, използване и демографска информация за пациенти, които са използвали системата за обществено здраве на град Сан Франциско през 3 години, предшестващи проучването. Пациентите отговарят на условията, ако са> 30 години, говорят английски или испански и имат диабет тип 2, контролиран или неконтролиран, със или без усложнения (всички кодове по ICD-9 от 250.X0 или 250.X2). Пациентите трябваше да имат поне две посещения при един и същ лекар в една от участващите клиники, първото посещение в рамките на 12 месеца и друго в рамките на 6 месеца от датата на интервюто. Изключихме пациенти с документирана диагноза в краен стадий на бъбречно заболяване, психотично разстройство, деменция или слепота, тъй като тези състояния могат да попречат на попълването на интервюто и точната оценка на здравната грамотност (37). За да гарантираме, че пациентите, идентифицирани от базата данни, отразяват критериите за включване и изключване, предоставихме на лекарите от първичната медицинска помощ (n = 89) списък на техните допустими пациенти и ги помолихме да посочат допълнителни пациенти, които да бъдат изключени.

Двуезични обучени интервюиращи включиха всички отговарящи на условията англоговорящи или испаноезични пациенти, които присъстваха на клиника за период от 6 месеца, между юни и декември 2000 г. След получаване на информирано съгласие от всеки участник, беше зададен устен въпросник на английски или Испански. Всяка част от инструмента беше преведена на испански и обратно преведена на английски, докато не се постигне съгласуваност по смисъла. Комитетът по човешки субекти към Калифорнийския университет, Сан Франциско, одобри протокола.

Мерки

Адаптирахме предварително публикувана, валидирана скала за самоефективност на диабета (38), която използва осем елемента с 4-точкови отговори от типа Likert от „1 = изобщо не е сигурно“ до „4 = много сигурно“. За всеки елемент пациентите са оценили увереността си в способността си да изпълняват препоръчана рутинна грижа за себе си. Тези елементи са насочени към специфични за диабета области като увереност в самоконтрол на кръвната глюкоза (SMBG), както и до общи здравни области като увереност в способността за получаване на медицинска помощ и грижа за здравето. Сумирахме отговорите, за да получим общ резултат за самоефективност, и за по-лесна интерпретация трансформирахме резултата в 100-бална скала с по-висок резултат, представляващ по-голяма самоефективност.

За да измерим самоуправлението на диабета, използвахме въпросника „Обобщение на дейностите за самообслужване на диабета“ (39,40), който оценява честотата, с която пациентът е следвал рутинната диабет през предходните 7 дни в пет области: диета, упражнения, SMBG, грижи за краката и спазване на лекарства. Що се отнася до диетата и упражненията, пациентите съобщават колко дни през последната седмица са спазвали препоръчаната диета или са тренирали съответно поне 20 минути. За грижа за краката попитахме участниците колко често проверяват краката си за порязвания и рани и дихотомизират отговорите на „ежедневно“ и „по-малко от ежедневно“ въз основа на насоките на Американската диабетна асоциация. По същия начин, за SMBG, попитахме пациентите колко често те проверяват нивото на кръвната си глюкоза и дихотомизират отговорите на „поне дневно“ и „по-малко от ежедневно“ SMBG. За спазване на лекарствата попитахме пациентите колко от техните хапчета за диабет са пропуснали през последните 7 дни. Тъй като по-голямата част от пациентите съобщават за оптимално придържане към лекарства, имахме малко отговори в обхвата на придържане. Следователно ние разделяхме отговорите на „перфектно придържане“ или „по-малко от перфектно придържане“.

Помолихме всеки участник да докладва своята раса/етническа принадлежност от следните избори: азиатски или тихоокеански островитяни, чернокожи или афроамериканци, латиноамериканци или испанци, бели/англо, индиански, мултиетнически или други. За измерване на здравната грамотност използвахме съкратената форма на кратката версия на Теста за функционална здравна грамотност при възрастни (s-TOFHLA), испанска или английска версия (41). Съкратеният s-TOFHLA е тест за разбиране на четене с 36 точки, който използва модифицираната процедура Cloze; всяка пета до седма дума в пасаж се пропуска и се предоставят четири опции с множество възможности за избор. Съкратеният s-TOFHLA съдържа два пасажа за здравеопазване, първият избран от инструкции за подготовка за серия рентгенография на горния стомашно-чревен тракт (степен на четливост на индекса на Gunning-Fog, степен 4.3), а вторият от раздела „Права и отговорности“ на пациента в приложение на Medicaid (Степен на четливост на Gunning-Fog Index 10.4). Съкратеният s-TOFHLA се оценява по скала 0–36. Използвайки установената конвенция, ние категоризираме пациентите с неадекватна здравна грамотност, ако резултатът s-TOFHLA е между 0 и 16, пределна здравна грамотност, ако е между 17 и 22, и адекватна здравна грамотност, ако е между 23 и 36 (42).

Анализ

За да оценим скалата за самоефективност, измерихме вътрешната последователност – надеждност, като изчислихме Cronbach α (43) за общата извадка и за четирите най-чести расови/етнически групи. Ние пропуснахме индиански (n = 2), мултиетнически (n = 6) и други (n = 11) етнически категории от стратифицираните α изчисления поради малкия брой анкетирани. Също така изчислихме Cronbach α сред тези с адекватна срещу по-малко от адекватна здравна грамотност. При изчисляването на α по здравна грамотност, ние групирахме маргиналните участници в здравната грамотност в групата с по-малко адекватна грамотност поради малкия брой участници в маргиналната грамотност, както са правили предишните изследователи (44).

Тъй като домейните за самоуправление обикновено не са свързани помежду си в рамките на индивидите (40,45), ние анализирахме връзката между самоефективността и всеки домейн за самоуправление поотделно. Първо, създадохме едномерни модели за асоцииране на самоефективността и всеки резултат от самоуправлението. Диетата и упражненията са непрекъснати променливи; следователно, направихме некоригирана линейна регресия на 10-точково увеличение на оценката за самоефективност върху честотата на спазване на диабетна диета или честотата на упражненията през предходната седмица. Използвахме едномерна логистична регресия, за да изчислим некоригирано съотношение на шансовете за асоцииране на оценката за самоефективност и ефективността на препоръчаната SMBG, грижа за краката и придържане към лекарства.

След това, за да се обърнем към потенциалните объркващи фактори, ние коригирахме моделите за самоефективност и самоуправление за други корелати на самоуправлението. За да контролираме свързаната с болестта вариабилност в самоуправлението, тествахме клинични характеристики като продължителност на диабета, режим на лечение и наличие на усложнения в многовариантни модели. За допълнително усъвършенстване на нашия модел тествахме демографски характеристики като пол и доход като потенциални ковариации по подобен начин. Когато факторите бяха значително свързани с повече от един домейн за самоуправление, ние ги включихме в модела. За последователност включихме едни и същи ковариати в многомерния анализ на всяка област на самоуправление.

Трето, след като получихме коригиран от болестта модел за асоциациите за самоефективност и самоуправление, принудихме расата/етническата принадлежност в модела да се приспособи към объркващите фактори, свързани с раса/етническа принадлежност, и да преценим дали расата/етническата принадлежност е независимо свързана със самоуправлението управление. По-конкретно, включихме четири групи: азиатски/тихоокеански островитяни, афроамериканци, испанци и бели/неиспанци. Пропуснахме индиански (n = 2), мултиетнически (n = 6) и други (n = 11) етнически категории от многовариантния анализ поради малкия брой респонденти, което намали извадката ни с 19 респонденти.

И накрая, включихме оценката за здравна грамотност, като непрекъсната променлива, в многовариантните модели поради потенциала му да обърка асоциациите за самоефективност и самоуправление (31). Окончателните многовариантни модели включиха основния предиктор, самоефективността, както и значимите фактори, свързани с диабета, раса/етническа принадлежност и здравна грамотност, за всеки резултат от самоуправлението. Оценихме модела, подходящ за моделите на линейна регресия, като проверихме за нормалност на остатъците, линейност на непрекъснатите променливи и доказателства за нарушение на постоянната дисперсия. По същия начин, за логистичните модели, ние приложихме теста за доброта на годни на Hosmer-Lemeshow. Също така тествахме за двупосочни взаимодействия между самоефективност и раса/етническа принадлежност и самоефективност и здравна грамотност на петте резултата от самоуправлението.

РЕЗУЛТАТИ

Участниците в проучването (n = 408) са етнически разнообразни. Седемдесет и пет (18%) са азиатско-тихоокеански островци, 100 (25%) са афроамериканци, 165 (40%) са испанци и 51 (12%) са бели/неиспанци. Те са имали ниски доходи и са били предимно неосигурени или публично осигурени (Таблица 1; 198 (48,5%) са имали адекватна здравна грамотност (s-TOFHLA резултат> 22), 54 (13,3%) пределна здравна грамотност и 156 (38,3%) неадекватно здраве грамотност.

Средният резултат за самоефективност за общата проба е 74 от 100 (SD 18). Средните резултати за самоефективност не се различават значително в зависимост от расата/етническата принадлежност или нивата на грамотност (Таблица 2). Стандартизираният Cronbach α за скалата беше 0.78 и скалата имаше сходна вътрешна последователност - надеждност на ниво раса/етническа принадлежност и ниво на здравна грамотност (Таблица 2).

Делът на пациентите, които съобщават за оптимално самоуправление през предходната седмица, варира в зависимост от домейна: 33% съобщават за оптимално спазване на диетата, 35% съобщават, че упражняват 4 или повече дни през предходната седмица; 63% съобщават, че ежедневно проверяват краката си за порязвания и рани, 54% извършват ежедневно SMBG, а 64% съобщават, че не са пропускали дози лекарства през предходните 7 дни.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Установихме, че в нашата разнообразна извадка самоефективността е свързана значително с диета, упражнения, SMBG и грижи за краката. Когато се разглеждат в контекста на дългосрочното управление на диабета, тези нарастващи разлики в поведението на самоуправлението са клинично значими. Скалата за самоефективност на диабета от това проучване се представя добре като цяло, както при раса/етническа принадлежност, така и по отношение на здравната грамотност, с вътрешна последователност и оценки на надеждност в рамките на приетия диапазон за психологични мерки (46). Дори когато се коригира за силни клинични предиктори на самоуправление, като употреба на инсулин и продължителност на диабета, връзката между самоефективността и самоуправлението на диабета остава. Следователно, самоефективността е независимо свързана с различно поведение на самоуправление. Освен това, нашият анализ, адаптиран към раса/етническа принадлежност, показа поразително сходни асоциации за самоефективност и самоуправление, което предполага, че в нашата извадка предикторите на самоуправление, свързани с раса/етническа принадлежност, функционират чрез механизми, различни от самоефективността.

Също така проучихме дали връзката между самоефективността и поведението на самоуправление е повлияна от здравната грамотност. Корекцията за здравна грамотност не променя асоциациите за самоефективност и самоуправление: стигаме до извода, че внимателно проектираните интервенции за самоуправление, насочени към самоефикасност, могат да бъдат ефективни при популации с ограничена здравна грамотност, както се предлага от скорошни проучвания (35,44, 47,48).

Не открихме връзка между самоефективността и придържането към лекарства. Други фактори, свързани с диабета, като неблагоприятни медикаментозни ефекти и сложност на режима, както и системни фактори като разходи и достъп са известни фактори, определящи придържането към лекарства (21,49), които могат да изместят самоефективността сред тази популация. Алтернативно, изследователите отбелязват, че самоотчитането може да не измерва точно придържането към лекарства (50), което може да е повлияло на нашите резултати. Тъй като е доказано, че придържането към лекарства е свързано с гликемичния контрол (51,52), по-подробни проучвания трябва да адресират бариерите пред спазването на лекарствата в различни популации.

Последователността на взаимоотношенията самоефективност и самоуправление в домейните за самоуправление в нашата извадка предполага, че самоефективността представлява полезна цел за намеса при уязвими популации. Поради многобройните бариери пред ефективното самоуправление, с които се сблъскват тези пациенти, интервенциите трябва да обърнат внимание на самоефективността в контекста на средата на пациентите. В допълнение, за да се увеличи ефективността на интервенциите за самоуправление на диабета, измеренията, които допринасят за самоефективността и нейното развитие с течение на времето, трябва да бъдат изследвани в проспективни проучвания. И накрая, политиката трябва да бъде насочена към разширяване на обхвата на интервенциите за самоуправление на диабета, за да се включат расови/етнически разнообразни популации в целия спектър на здравната грамотност.