ДЕПЕЧИ ОТ КОНФЕРЕНЦИЯТА ЗА ГИЛД, СЕРИЯ №22

възпалителни

Диета и възпалителни заболявания на червата: Каква е ролята?

Пациентите често поставят под въпрос ролята на диетата при възпалителни заболявания на червата (IBD). Въпреки интереса към тази тема, съществува малко консенсус относно това как да се обърне внимание на диетата при пациенти с IBD. Проучванията върху животни и популационните проучвания върху хора служат като база от знания за асоциациите на риска от IBD. Такива проучвания демонстрират потенциално положителните ефекти на омега-3 мастните киселини, аминокиселините, растителните полизахариди, витамин D, фибрите, плодовете, зеленчуците и рибата, в допълнение към потенциално вредните ефекти на високото съдържание на мазнини, червеното месо, омега- 6 мастни киселини, хранителни добавки и обща западна диета. Изключителното ентерално хранене, най-изследваната диетична терапия при IBD, демонстрира полза при педиатрични пациенти с болест на Crohn. По-малко проучените диети, включително специфичната въглехидратна диета, противовъзпалителната диета и диетата с ниско съдържание на FODMAP, могат да имат някаква потенциална полза.

ВЪВЕДЕНИЕ
В наскоро предложената йерархия на нуждите на пациентите с възпалителни заболявания на червата има несъответствие между нуждите на пациента и фокуса на лекаря, особено що се отнася до ролята на диетата. 1 Клиницистите са склонни да се фокусират върху определяне и постигане на терапевтични цели, докато пациентите често са загрижени за това какво могат да ядат и дали някакви диети са полезни или вредни по отношение на IBD. Въпреки че ролята на диетата при IBD става все по-обсъждана, има ограничен, ако има такъв, консенсус по темата. В тази статия имаме за цел да разгледаме няколко аспекта на функцията на диетата при IBD, включително нейната роля в променящата се епидемиология, патогенезата на заболяването и риска от IBD. Също така ще разгледаме няколко дефинирани диети, които са предложени и проучени като потенциални терапии за IBD.

Диета в патогенезата, риска и резултатите от IBD
 Взаимодействието между диетата и IBD до голяма степен е изследвано чрез животински модели на чревно възпаление и епидемиологични проучвания на рискови асоциации с IBD. Животински модели са използвани за изследване на потенциалната патогенеза на специфични диетични компоненти при причиняване на чревно възпаление. В допълнение са използвани няколко големи, базирани на популацията кохорти за изследване на рисковите връзки с IBD със специфични хранителни компоненти. С ограниченото количество данни от клинични изпитвания в областта на диетата и IBD, тези проучвания предоставят важна рамка за по-добро разбиране на взаимодействието между диетата и IBD.

Проучва участието на животински модели на чревни възпаления
 Що се отнася до патогенезата на диетата и IBD, са предложени няколко допринасящи фактора, включително дисбиоза, променена чревна бариерна функция и ефекти върху вродения имунитет. 9 Предполага се, че свързаните с диетата промени в чревния микробиом водят до намалено производство на късоверижни мастни киселини (SCFA). 9 Това може да наруши чревната бариера и да доведе до бактериална транслокация и вредни последствия върху вродената имунна система. 9 Този предложен механизъм се основава до голяма степен на проучвания върху животни на диетични фактори, като макронутриенти, витамини и минерали и хранителни добавки. 10

Проучванията при животни, изследващи диета с високо съдържание на мазнини, обикновено показват провъзпалителен ефект. Едно проучване в модел на мишка, подобен на илеит на Crohn, показва, че диетата с високо съдържание на мазнини води до ускорено развитие на болестта на Crohn чрез повишена чревна пропускливост и променени луминални процеси. 11 Освен това, в модела на колит мишка, предизвикан от декстран сулфат натрий (DSS), уестърнизираната диета с високо съдържание на мазнини води до ускорена загуба на тегло, ефект, който е преувеличен от добавянето на хем, богат компонент на червено месо. 12 Докато тези проучвания предполагат провъзпалителен ефект от диета с високо съдържание на мазнини, омега-3 мастните киселини обикновено демонстрират противовъзпалителен ефект. 13-17

Няколко аминокиселини също са изследвани за тяхната роля в чревното възпаление. Смята се, че глутаминът и аргининът имат имуномодулиращи ефекти 18 и е доказано, че подобряват възпалителните мерки при индуцирани от колит модели на мишки. 19-22 В допълнение, хистидинът, предшественик на хистамина, инхибира производството на възпалителни цитокини в модел на миши колит. 23 Треонинът, вероятно благоприятно въздействащ върху производството на чревна слуз, и триптофанът също са показали, че намаляват колита при модели на свине и мишки. 24,25 По същия начин растителните полизахариди, в допълнение към влакнести растителни продукти, до голяма степен са показали, че имат противовъзпалителен ефект. 26 Предложеният механизъм за този ефект е увеличеното производство на SCFA, които действат за подобряване на бариерната функция и имунната толерантност на колоноцитите. 27,28 Други съединения на растителна основа, включително куркумин, зелен чай, ферментирали зърна и полифеноли също демонстрират противовъзпалителни свойства при различни животински модели. 10,29,30

Освен това в патогенезата на IBD са изследвани няколко витамини и минерали, използващи животински модели на чревно възпаление. Витамин D е признат по-специално като регулатор на имунните пътища, както е показано в няколко животински модела. 10,31 При нокаутираните мишки IL-10 е доказано, че дефицитът на витамин D и рецептор на витамин D ускорява симптомите на IBD и смъртта. 32 Витамин D също така показва, че поддържа целостта на лигавицата в DSS-индуциран колит миши модел, като отслабва ефектите на луминалните антигени. 33 Доказано е, че калцият има важна роля за увеличаване на тези ефекти на витамин D върху имунната регулация. 10,34 В допълнение към витамин D е доказано, че хранителното и допълнителното желязо има потенциална роля при чревни възпаления чрез образуването на свободни радикали на кислорода, а също и чрез промяна на чревния микробиом. 10,35 Един модел на болестта на Crohn, подобен на илеит, показва, че изчерпването на луминалното желязо има превантивен ефект върху възпалението. 36

И накрая, хранителните добавки обикновено демонстрират противовъзпалителен ефект при животински модели. 9 Карбоксиметилцелулоза и полисорбат-80 са изследвани при нокаутиращи мишки IL-10 и са показали, че нарушават чревната бариерна функция, което в крайна сметка води до повишено чревно възпаление. 37,38 Карагенанът и титаниевият диоксид (TiO2) също показват, че увеличават чревното възпаление чрез нарушаване на чревната бариера. 39 Малодекстрин, разтворими диетични фибри, повишава общите нива на IgA в червата. 40 Този ефект също е свързан с повишено производство на SCFA, което прави неясно дали този ефект е про- или противовъзпалителен.

Човешки проучвания за диетични асоциации на риска с IBD
Асоциациите на риска от IBD със специфични диетични фактори до голяма степен са изследвани с помощта на две големи кохорти, базирани на населението, Европейското проспективно разследване на рака и храненето (EPIC) и Здравното проучване на медицинските сестри. 41-48 Асоциациите на риска с приема на мастни киселини са изследвани от двете кохорти. В кохортата на EPIC (n = 203,193; 126 инцидентни случая на UC) високият прием на линолова киселина (омега-6 мастна киселина, открита в растителни масла) е свързан с повишен риск от развитие на UC (OR = 2,49, 95% CI 1,23 -5,07, р = 0,01). 41 Обратно, високият прием на докозахексаенова киселина (омега-3 мастна киселина, открита в рибеното масло) е свързан с по-нисък риск от развитие на UC (OR = 0,59, 95% CI 0,37-0,94, p = 0,03). 41 По подобен начин здравното проучване на медицинските сестри показва, че повишеното съотношение омега-3: омега-6 също е свързано с по-нисък риск за развитие на UC (многовариантна HR 0,69, 95% CI 0,49-0,98, p = 0,03) .42 Сестрите „Здравното проучване не показва връзка между приема на мастни киселини и риска от CD. 42

Витамин D става все по-признат за потенциалната му роля при IBD и показва връзки както с риска от IBD, така и с резултатите от IBD. 48,49 Кохортата на медицинското изследване на медицинските сестри (n = 72 719; 122 случая на CD, 123 случая на UC) показват връзка между повишено предвидено ниво на 25 (OH) -витамин D в плазмата и намален риск от CD (мултивариантна HR 0,55, 95% CI 0,30-1,00, p = 0,02). 48 В допълнение, увеличеният прием на допълнителен витамин D е свързан с намален риск от UC (многовариантна HR 0.64, 95% CI 0.37-1.10, p = 0.04). 48 Освен това, петгодишни последващи данни от надлъжен регистър на IBD показват, че нивата на витамин D са свързани с по-голяма употреба на стероиди, биологични препарати, наркотици, хоспитализации, посещения на спешни отделения и хирургическа намеса (стр. 49). потенциално защитна роля за витамин D по отношение на риска от IBD и резултатите от IBD.

Диетичните асоциации на риска от IBD са изследвани и в често цитиран систематичен преглед от Hou et al., Който включва 19 проучвания, 2 609 пациенти с IBD и 4000 контроли. 50 По-специално, високият прием на мазнини, PUFAs, омега-6 мастни киселини и месо са свързани с повишен риск от CD. В допълнение, високият прием на фибри и плодове са свързани с намален риск от CD, а високият прием на зеленчуци е свързан с намален риск от UC .50 Въпреки че е интересно, че тези констатации са донякъде подобни на констатациите от EPIC и здравното проучване кохорти, трябва да се отбележи, че повечето изследвания от този систематичен преглед не са статистически значими и отразяват само статистически тенденции.

Докато проучванията при педиатричната популация предполагат полза от EEN като диетична терапия за IBD, подобни данни при възрастната популация липсват. Две рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи кортикостероиди с EEN при възрастни пациенти с CD, демонстрират подобрени резултати от CDAI 57 (n = 95; EEN 41%, кортикостероиди 72%, стр. 59 Освен това, наскоро актуализиран систематичен преглед на 27 проучвания включва мета-анализ на 8 проучвания, сравняващи различни видове ентерално хранене (EN) с кортикостероиди както при педиатрични (n = 29), така и при възрастни (n = 194) пациенти с CD.60 Като цяло, няма разлика в степента на ремисия между EN и стероиди (RR 0,77, 95% CI 0,58-1,03) .Въпреки това анализът на подгрупите по възраст показва, че възрастните имат процент на ремисия 45% с EN в сравнение с 73% при стероиди (RR 0,65, 95% CI 0,52-0,82), а децата имат степен на ремисия 83 % с EN в сравнение с 61% с кортикостероиди (RR 1,35, 95% CI 0,92-1,97). Трябва да се отбележи, че повече пациенти са се отказали от EEN в сравнение с кортикостероидите и децата може да са по-привързани към EEN терапията, отколкото възрастните, тъй като се дава чрез назо-стомашна сонда по време на сън.51 Този фактор може да обясни разлики, наблюдавани между педиатричната и възрастната популация.

Липсват проучвания върху EEN за лечение на улцерозен колит. Едно малко клинично проучване рандомизира пациенти с умерено-тежко UC, за да получат полимерно общо ентерално хранене или общо парентерално хранене (TPN) за тяхната хранителна подкрепа в допълнение към медицинската терапия. 61 Това проучване не показва значителна разлика в скоростта на реадмисия и скоростта на колектомия между двете групи. Пациентите с ентерално хранене обаче са имали по-редки и по-леки нежелани събития (9% срещу 35%, p = 0,046) и по-малко следоперативни инфекции (p = 0,028).

Други определени диети и диетични интервенции
Други диети, за които се предполага, че имат потенциална терапевтична роля при лечението на IBD, включват специфичната въглехидратна диета (SCD), безглутенова диета, противовъзпалителна диета и нискоферментиращи олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиол ( FODMAP) диета. 7,9 Трябва да се отбележи, че повечето от тези диети не са оценени в рандомизирано проучване и са докладвани само анекдотични ползи.

Подобно на SCD, има ограничени разследвания за безглутенова диета при пациенти с IBD, но чувствителността към глутен вероятно е често срещана сред пациентите с IBD. Едноцентрово проучване на 102 пациенти с IBD (55 CD, 46 UC) отчита чувствителност към глутен при 23,6% и 27,3% от пациентите с CD и UC.65 Неотдавнашно напречно проучване изследва безглутеновата диета с използване на глутен безплатен въпросник за диета при 1647 пациенти с IBD, участващи в надлъжна кохорта, базирана на интернет.6 6 Констатациите показват, че сред 314 (19,1%) участници, които са опитвали безглутенова диета, 65,6% съобщават за симптоматично подобрение и 38,3% съобщават за по-малко или по-малко тежко IBD ракети. Противовъзпалителната диета (IBD-AID) се основава на SCD и елиминира рафинираната захар, глутена и избраните нишестета. Липсват клинични проучвания на тази диета, с изключение на малка поредица от 11 пациенти, които всички съобщават за намаляване на симптомите с намалена честота на червата след 4 седмици. 67

Диетата с ниско съдържание на FODMAP намалява количеството на лошо усвоени въглехидрати, които се усвояват от чревните бактерии, за да се получат стомашно-чревни симптоми.7 Със значителното въздействие на функционалните стомашно-чревни симптоми върху пациенти с IBD, 68,69 диетата с ниско съдържание на FODMAP се счита за диетична интервенция при пациенти с IBD, особено при симптоматични пациенти с неподвижен IBD.

Въпреки това, малко проучвания са изследвали диетата с ниско съдържание на FODMAP при IBD. Едно проучване на 32 пациенти с неподвижен IBD и функционални GI симптоми показва, че предизвикателството с фруктан, ферментируем въглехидрат, води до обостряне на болката, метеоризма и фекалната спешност. 70 Друго проспективно проучване, изследващо диетата с ниско съдържание на FODMAP при IBD (n = 30), в допълнение към синдрома на раздразнените черва и цьолиакия, показва подобрение в критериите Рим III при всички субекти, включително пациентите с IBD. 71 Друго проучване използва проспективно проучване за оценка на клиничния отговор на диета с ниско съдържание на FODMAP и показва симптоматично подобрение при 78% на седмица 6 с подобрена консистенция на изпражненията (p = 0,002) и честота (p 74

И накрая, трябва да се отбележи, че по-старите клинични проучвания са изследвали добавките с рибено масло като потенциална свързана с диетата терапия на IBD. 75-79 Първоначално двойно-сляпо, плацебо-контролирано, кръстосано проучване на добавки с рибено масло с омега-3 мастни киселини не показва значителна разлика в клиничната активност на пациенти с CD и UC. 75 Две допълнителни рандомизирани контролирани проучвания не показват статистически значима полза при тежестта на улцерозен колит въз основа на хистопатологични резултати или нива на цитокини на лигавицата 76 и скорост на ремисия без кортикостероиди. 77 Въпреки това, рандомизирано контролирано проучване на перорална добавка, обогатена с рибено масло, разтворими фибри и антиоксиданти, е свързано с подобрен клиничен отговор и намалена нужда от кортикостероиди при 121 пациенти с UC в сравнение с плацебо (стр. 79