ХРАНИТЕЛНИ ВЪПРОСИ В ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯТА, СЕРИЯ # 191

диета

Диета при безалкохолна мастна чернодробна болест

Карол Рийс Париш, MS, RDN, сериен редактор

Дженифър Б. Милър, д.м.н., стипендиант от Университета на Вирджиния, катедра по гастроентерология и хепатология, Захари Хенри, дм, магистър, асистент, Отдел по гастроентерология и хепатология на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния.

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) бързо се превръща в една от водещите причини за чернодробно чернодробно заболяване и много лекари ще се сблъскат с тези пациенти в клиничната обстановка. Доказано е, че хиперкалоричната диета, заредена с царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза, е пряко свързана с количеството мастно отлагане в черния дроб. Загубата на тегло от 7-10% е свързана с намаляване на съдържанието на чернодробни мазнини и подобряване на чернодробната фиброза. Следователно целта на лечението на тези пациенти трябва да бъде загуба на тегло. Това може да се постигне с упражнения, които сами по себе си са се оказали изгодни за пациента с NAFLD, в съгласие с диетичната промяна. Диетите, които намаляват въглехидратите, особено царевичния сироп с високо съдържание на фруктоза и повишават антиоксидантите, имат положително въздействие върху NAFLD. Следващият преглед подчертава епидемиологията, патогенезата и целите на лечението при пациенти с NAFLD.

ВЪВЕДЕНИЕ

Патофизиология на NAFLD

Крайъгълният камък на нашето сегашно разбиране за прогресирането на чернодробната стеатоза до фиброзата на NASH е описан от Дей и колегите като феномен „2-hit“. Тази хипотеза предполага, че натрупването на мазнини в черния дроб е последвано от оксидативен стрес, водещ до чернодробно увреждане/възпаление и произтичащи белези, т.е. фиброза. 7 В митохондриите на хепатоцитите свободните мастни киселини преминават процес на окисление, естерификация и синтез във фосфолипиди и естери на холестерола, които се изнасят от черния дроб като липопротеин с много ниска плътност. Натрупването на чернодробна мазнина може да преодолее гореописания процес. Това натрупване на чернодробна мазнина може да се случи по различни механизми, включително доставка от червата като хиломикрони, доставка от липолиза чрез действието на липаза върху инсулинорезистентните адипоцити и трето, de novo липогенеза. 9 Неотдавнашно проучване разкри, че пациентите с по-високо съдържание на чернодробни мазнини получават по-голям дял на чернодробните мазнини от de novo липогенеза, в сравнение със съответните контроли. Интересното е, че е доказано, че специфични компоненти на съвременната американска диета, по-специално царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза, увеличават количеството чернодробна липогенеза de novo при пациенти с NAFLD. 6

Терапии за NAFLD

Прогнозата за пациент с NAFLD е променлива и определянето, че рискът на пациента за чернодробна заболеваемост е от съществено значение за измерване на терапевтичната интервенция. Ekstedt et al. извърши тридесет и три годишно кохортно проучване, оценяващо 229 пациенти с доказана биопсия с NAFLD, което установи, че пациентите с NAFLD имат повишена смъртност в сравнение с референтната популация (HR 1,29, CI 1,04-2,15, P = 0,02). Причините за смърт при пациенти с NAFLD включват сърдечно-съдови заболявания (41%), не-стомашно-чревни злокачествени заболявания (19%) и хепатоцелуларен карцином (5%). Пациентите с изходен фиброзен стадий 3 или 4 (на биопсия) са имали най-лошата прогноза.10 Предвид сложната основна физиология на NAFLD, има много потенциални цели за терапевтични лекарства. За съжаление до момента медицинските терапии са били неуспешни при обръщане на фиброзата и са били незначително ефективни при подобряване на основните компоненти на NAFLD - стеатоза, възпаление и дегенерация на балонни клетки. 11.

Специфични диети в NAFLD

Модификациите на начина на живот показват доказана полза при пациенти с NAFLD. Постигането на загуба на тегло може да се случи чрез здравословни диетични модификации, които намаляват калориите и водят до нетен отрицателен енергиен баланс. За да се постигне това, експертното мнение препоръчва на пациентите да се подложат на мултидисциплинарен подход, който включва обучение от регистриран диетолог-диетолог. Като цяло има ограничени данни в подкрепа на една конкретна диета спрямо друга за НАЖБП поради малък брой пациенти в проучвания за начина на живот. В допълнение, скорошно голямо проучване предполага, че реакцията на пациента към определена диета може да се основава на индивидуализирани фактори, тъй като все още не е идентифицирана и прогнозирането на успеха е по-трудно, отколкото се смяташе досега. 16 Ние обаче ще представим актуални данни по-долу, за да подкрепим нашите препоръки за промяна на начина на живот при пациенти с NAFLD.

Преди това беше теоретизирано, че хиперкалоричната диета, водеща до повишено доставяне на мазнини до черния дроб, е основният двигател на NAFLD. За да изследват тази теория, Kechangias и съавт. Изследват ефектите от четириседмична хиперкалорична диета под формата на бързо хранене върху концентрациите на интрахепатални триглицериди и отбелязват увеличение на съдържанието на интрахепатален триглицерид с 1,1-2,8% и повишаване на серумните нива на АЛАТ от 22 U/I до 69 U/I.17 Хиперкалоричните диети също повишават продукцията на чернодробна глюкоза на гладно и увеличават индекса на чернодробна инсулинова резистентност почти два пъти, което предполага, че и двата механизма допринасят за развитието на NAFLD. 18.

И обратно, полиненаситените мазнини са спечелили положително внимание. Това може да се обясни с факта, че полиненаситените мастни киселини усилват гените, отговорни за експресията на протеини, свързани с окисляването на мастните киселини и намаленото натрупване на чернодробна мазнина. Освен това, полиненаситените мазнини регулират гените, отговорни за експресията на протеини, които повишават чернодробните мазнини. 6 Сложността на диетата и нейният състав трябва да бъдат внимателно прегледани не само от клинициста и пациента, но и между пациента и регистрирания диетолог-диетолог. Целта на диетичното консултиране трябва да бъде да се елиминират онези компоненти, които влошават съдържанието на мазнини в черния дроб на пациента и потенциално да се добавят онези макронутриенти, които могат да регулират натрупването на мазнини в черния дроб и възпалителния процес, който произтича.

Средиземноморската диета (MD), която е с високо съдържание на полиненаситени мазнини, се състои от консумация на пресни плодове, зехтин, ядки, риба, бяло месо и бобови култури в умерени количества и ограничаване на червено месо и сладкиши. Тази диета има както антиоксидантни, така и противовъзпалителни свойства и за първи път е отбелязано, че намалява риска от сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет през 60-те години. 20 По отношение на NAFLD, проучване на пациенти с наднормено тегло/затлъстяване показва, че пациентите с ниско придържане към MD имат преобладаване на NAFLD от 96,5%, а тези с висока придържане към MD имат разпространение на NAFLD от 71,4%, P 20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Безалкохолната мастна чернодробна болест бързо се превръща в най-известното чернодробно заболяване в света и отразява продължаващата глобална епидемия от затлъстяване. В опит да се справят с този нарастващ проблем, клиницистите трябва да консултират пациентите за промени в начина на живот с цел 7-10% намаляване на общото телесно тегло. Изводът, когато се фокусира върху диетичната интервенция при пациенти с НАЖБП, е, че диетичните промени, които водят до загуба на тегло, са от полза, независимо от предприетите специфични диетични модификации. Въпреки това, може да има допълнителни ползи от тези диети, които намаляват количеството на високофруктозен царевичен сироп, увеличават полиненаситените мазнини и намаляват възпалителното състояние на NAFLD чрез антиоксидантни хранителни вещества като тези, открити в средиземноморската диета. И накрая, за да помогнем на клиницистите при управлението на тези пациенти, е много важно да обмислим насочването им към регистриран диетолог, физиолог или треньор по физически упражнения, тъй като промените в начина на живот са много трудни за самостоятелно предприемане и изискват постоянство и постоянно укрепване.