Резюме

Педиатричният псориазис се състои най-общо от 3 възрастови групи псориатични пациенти: детски псориазис, самоограничено детско заболяване, псориазис с ранно начало и детски псориазис с псориатичен артрит. Около една четвърт от случаите на псориазис започват преди 18-годишна възраст. Разнообразие от клинични видове псориазис се наблюдават в детска възраст, включително тип плака, гутат, еритродермичен, салфетка и заболяване, основано на ноктите. Подобно на всички форми на автоимунитет, податливостта вероятно е генетична, но са необходими задействания от околната среда, за да се започне активност на заболяването. Най-честата причина за детството е инфекция на горните дихателни пътища. След като заболяването е настъпило, лечението се определя въз основа на тежестта и наличието на ставно засягане. Локалните терапии, включително кортикостероиди и калципотриен, са терапии на избор при първоначалното лечение на педиатрични пациенти. Ултравиолетовата светлина, ацитретин и циклоспорин могат да изчистят кожните симптоми, докато метотрексат и етанерцепт могат да изчистят както кожните, така и ставните заболявания. При избора на псориатични терапии се изисква грижа за психологическото развитие. Тази статия прави преглед на съвременните концепции за детския псориазис и рационалния подход към терапията.

актуализация

Въведение

Psoriasis vulgaris е често срещано дерматологично разстройство, наблюдавано при около 3,5% от населението.1 Една трета от случаите на псориазис в дерматологичен център са педиатрични.2 Псориазисът е медиирано от Т-клетките хронично възпалително разстройство на кожата, характеризиращо се с хиперпролиферация на кератиноцити и последващи червени люспести кожни плаки. Педиатричният псориазис е малко по-различен от заболяването при възрастни, тъй като фарингитът, стресът и травмата са по-чести причини за активността на заболяването, отколкото в зряла възраст.3,4 Въпреки разликите в детския псориазис, терапиите, използвани за детски псориазис, са по същество същите като тези използва се в зряла възраст, с намаляване на дозата и силата, изчислено въз основа на възраст, тегло и налични формулировки. Тази статия разглежда рационален подход към диагностиката и лечението на детския псориазис, като внимателно се фокусира върху онези аспекти на заболяването, които са уникални за педиатричния пациент.

Демография

Разликите в началото между жените и мъжете варират от проучване до проучване, като съотношението мъже към жени е 1:18 в най-голямото проучване от 1262 деца, наблюдавани от 1981 до 1995 г. в детска болница в Австралия. В зряла възраст пациентите с псориатичен артрит при жени страдат от по-голяма инвалидност, отколкото мъжете, но не се съобщава за различия между половете в детството.9 Единственото етническо отклонение при псориазис вулгарис, което е описано, е намаление, отбелязано сред инуитите, което предполага, че диетите с високо съдържание на омега три мастните киселини изглежда имат превантивен ефект при псориатично начало.10

Патогенеза

Точната патогенеза на псориазис не е напълно изяснена; известно е обаче, че има генетична основа, тъй като 23,4% до 71% от децата ще имат фамилна анамнеза за псориазис3,8 и псориазисът е по-чест при еднояйчни близнаци (65% до 72% срещу 15% до 30% ). 11,12 HLA-Cw6 е известен като ген за чувствителност при псориазис

Разбираемо е, че инфекциите на горните дихателни пътища са често срещана причина за поява на заболяването в детска възраст, като 14,8% имат инфекции на горните дихателни пътища3,8 и 21,3% са фарингеална култура, положителна за бета хемолитичен стрептокок от група А (Streptococcus pyogenes). Подгрупата на псориазиса на гутата може да е била свързана с възпалителен фокус в около две трети от случаите и не се причинява от специфичен подтип на бета хемолитичен стрептокок от група А, а по-скоро от специфичен за гостоприемника отговор.2,13,14 реактивността на кератиноцитните антигени със стрептококови антигени се смята, че инициира псориатично заболяване в тази среда.

Други инфекции, които са отбелязани при псориатична болест, са наличие на стафилококови суперантигени16 и HPV DNA.17

Нито един ген не е отговорен за псориазис вулгарис. Изолирани са поредица от гени, при които мутациите са свързани с псориатично заболяване, включително IL12-B9 (1p31.3), IL-13 (5q31.1), IL-23R (1p31.3), HLABW6 PSORS6 STAT2/IL -23A (12q13.2), TNFAIP3 (6q23.3) и TNIP1 (5q33.1). Тези гени играят роля в Th2 клетъчната и Th17 клетъчната активност, както и в NF-κB сигнализирането, демонстрирайки както роля за Th2 и Th17 лимфоцитите в патогенезата на псориатичното заболяване. Th17 клетки са отбелязани при псориатични лезии, както и колекции от Th2 и Th1 клетки.12,18,19 Локусите на чувствителност за псориазис могат да се споделят с болестта на Crohn (IL-12B и IL-23R) и улцерозен колит (IL-23R) . В резултат на това пациентите с болестта на Crohn са 5 пъти по-склонни да развият псориазис, отколкото други членове на населението

Връзка с автоимунитет

Псориазисът е едно от повече от 80 автоимунни състояния, които са описани. Автоимунитетът обхваща широк спектър от медицински заболявания, при които тялото формира имунна реакция срещу нормален орган, като най-често е заболяването на щитовидната жлеза. Лекарите, които имат интерес да научат за широкия спектър от автоимунитет, могат да получат достъп до известна информация по темата от Националните здравни институти.20

Клинични характеристики и диагноза (Таблица 1)

маса 1

Клинични варианти на псориазис вулгарис в детска възраст

Съкращение: ASO, антистрептолизин O.

Псориазис вулгарис се среща при различни клинични типове, всеки от които е изброен в таблица 1. Няколко клинични характеристики на псориазиса, които са уместни по време на физически преглед, включват 1) изоморфният отговор или феномен на Кьобнер, който е поява на лезии в зони на травма, 2) променена пигментация с лезиен клирънс, 3) знакът Ауспиц - точно кръвоизлив в основа на скалата, която е била отстранена, и 4) наличие на изкореняване на ноктите, което може да помогне при диагностицирането на заболяването

Класирането на тежестта за псориазис обикновено се основава на повърхността и наличието и съпътстващия псориатичен артрит. Индексът на зоната и тежестта на псориазиса (PASI) може да се използва за оценка на тежестта (Таблица 2). Други ще разделят заболяването на леко, ако по-малко от 3% телесна повърхност, умерено 3% до 10% телесна повърхност и тежко> 10% телесна повърхност.

Таблица 2

Индекс на псориазис и индекс на тежест (PASI)

10), системната терапия осигурява основния източник на подобрения в качеството на живот на децата. Оригиналната псориатична системна терапия, използвана при екстензивен псориазис, е метотрексат, който се използва повече от 3 десетилетия за детски псориазис и детски псориатичен артрит. Две скорошни публикации оценяват кохортите на педиатрични псориатични пациенти, лекувани с метотрексат. Метотрексат (дозиран от 0,2 до 0,7 mg/kg/седмично) осигурява отличен клирънс или PASI 75 (> 75% намаляване на PASI) при повечето деца.42 Въпреки че се изисква проследяване на кръвната картина и чернодробните функционални тестове, рядко се наблюдава изменение на чернодробната функция и изглежда да бъде най-свързан със затлъстяването и последващите мастни чернодробни промени.43,44 Метотрексатът също има предимството пред циклоспорина при изчистване или подобряване на псориатичния артрит. Терапията започва с малка доза (7,5 mg), последвана от нарастващи дози, като последователно се наблюдават лабораториите.42 Добавянето на добавки с фолиева киселина помага за защита срещу панцитопения и макроцитна анемия.

Циклоспорин А

Циклоспорин А, системен имуносупресор, използван първоначално за профилактика на отхвърляне на трансплантация, може да се дозира за перорално приложение от 3 до 5 mg/kg, може да подобри кожната симптоматика при педиатрични псориатични пациенти. Могат да се наблюдават промени в бъбречната функция с променен серумен уреен азот и креатинин и високо кръвно налягане. Следователно е необходимо внимателно наблюдение. Рисковете от злокачествени заболявания и лимфопролиферативни нарушения изглеждат минимални при деца, лекувани от кожни заболявания, поради ограничени курсове на терапия и дози, които са под 5 mg/kg/ден.

Ретиноиди

Ацитретин през устата от 0,5 до 1 mg/kg на ден се използва при разстройства на роговицата и псориазис с добри резултати. Поради тератогенността, оралните контрацептиви при момичета в детеродна възраст трябва да се използват едновременно и в продължение на 3 години след прекратяване на лекарството. Краткосрочните нежелани реакции, като повишаване на липидите или промени в кръвната картина, изискват наблюдение. Могат да настъпят дългосрочни промени като костни аномалии и периодите на лечение трябва да бъдат ограничени, като се използва цикличен подход. Може да се наложи оценка на костите.42

Биологични препарати

Етанерцепт и инфликсимаб, съответно инжекционен и интравенозен, инхибитори на тумор некрозисфактор алфа (TNF-α) се използват от десетилетие при детски автоимунни заболявания, включително ревматоиден артрит, 47 TNF-α рецептор 1-асоцииран периодичен синдром без треска (TRAPS), 48 ювенилен идиопатичен артрит, 49 и болест на Crohn. Налични са данни за безопасност и ефикасност за употреба до 8 години при младежки ревматоиден артрит. Дългосрочната употреба не увеличава сериозните странични ефекти. ACR 70 е постигнат от повечето лекувани деца, без случаи на туберкулоза, опортюнистични инфекции, злокачествени заболявания, лимфоми, лупус, демиелинизиращи нарушения или смърт. Дългосрочните подобрения на костната болест при детски артрит са демонстрирани с етанерцепт.50

Неотдавнашно клинично изпитване описва резултатите от фаза II клинично изпитване на етанерцепт при 211 педиатрични псориатици на възраст от 4 до 17 години, използващи 12-седмична фаза на двойно сляпо лечение, с 24-седмична фаза на открито. На 12 седмица 57% от пациентите са постигнали PASI 75 в сравнение с 11% от пациентите, лекувани с плацебо (P Kurd SK, Gelfand JM. Преобладаването на предварително диагностициран и недиагностициран псориазис при възрастни в САЩ: резултати от NHANES 2003-2004. J Am Acad Dermatol.2009; 60: 218–224. [Безплатна статия за PMC] [PubMed] [Google Scholar]