Свързани термини:
- Рахит
- Остеомалация
- Изотопи на калция
- Витамин D
- Прием на калций
- Остеолиза
- Паратиреоиден хормон
- Остеопороза
- Дефицит на витамин D
Изтеглете като PDF
За тази страница
Флуоридна терапия на установена остеопороза
К.-Х. УИЛИЯМ ЛАУ, ДЕЙВИД Дж. БАЙЛИНК, в „Стареещият скелет“, 1999 г.
Дефицит на калций
Дефицитът на калций е сериозен страничен ефект, тъй като може да доведе до вторичен хиперпаратиреоидизъм, повишена костна резорбция и може би също така периферна костна загуба и остеомалация [73, 127]. Съответно ранните проучвания с флуоридна терапия включват ежедневно добавяне на голяма доза калциев карбонат с надеждата, че това ще осигури достатъчно количество калций на разположение за предотвратяване на калциев дефицит и придружаващия го вторичен хиперпаратиреоидизъм, а също така ще позволи адекватна минерализация на новообразувана костна матрица, за да се избегне остеомалация. За съжаление, въпреки добавките с калций, някои пациенти в напреднала възраст с остеопороза все още развиват остеомалация и калциев дефицит [73, 104, 127], вероятно поради това, че имат намалена ефективност на абсорбция на калций, така че добавката на калций сама по себе си е недостатъчна за преодоляване на дефицита на калций в резултат на буйна кост образуване, свързано с терапията.
Освен че причинява вторичен хиперпаратиреоидизъм и повишена костна резорбция и костна загуба, дефицитът на калций може също да насърчи отлагането на флуорид в костите. Доказано е, че е имало по-голямо увеличение на флуорида, отложен в костите при плъхове, хранени с диета с ниско съдържание на калций, отколкото плъхове, хранени с нормална калциева диета [128]. По подобен начин остеомалацията може да влоши зарастването на микроповредите в костта, като по този начин води до натрупване на микроповреда в скелета. По този начин, за да се избегне това възможно усложнение на калциевия дефицит, е необходимо рутинно да се наблюдават пациентите за признаци на дефицит на калций, като ниско съдържание на калций в урината, висок серумен ПТХ и значително увеличаване на костната формация [127]. Дефицитът на калций и остеомалацията могат да бъдат коригирани лесно чрез лечение с калцитриол [или 1α (OH) D] и калций.
ХРАБОЛНОСТ И АБСОРБЦИЯ
Маргарет Е. Смит д-р д-р, Дион Г. Мортън д-р д-р, в храносмилателната система (второ издание), 2010
Недостигът на калций обикновено се дължи на недостиг на витамин D, или поради диетичен дефицит, или липса на излагане на слънчева светлина. Това може да се дължи и на диета с ниско съдържание на калций. В допълнение, това може да бъде следствие от антиконвулсантна терапия (фенитоин и фенобарбитал), която засяга метаболизма на витамин D. Малабсорбцията на витамин D се проявява при болестта на Crohn (вж. Каре 8.7) и цьолиакия (вж. Случай 8.1: 3). Недостигът води до рахит при деца и остеомалация при възрастни. Основният дефект е неадекватната минерализация на костния матрикс (вж. Придружаващия том The Endocrine System). При засегнатите индивиди има тенденция към фрактури, чувствителност на мускулите и костите, а понякога и тетания. При деца с рахит могат да се появят деформации на долните крайници.
Детска костна хистоморфометрия
Недостиг на калций
Дефицитът на калций може да причини хистологични и хистоморфометрични аномалии, които следват обичайния модел на дефект на калципеновата минерализация, както беше посочено по-рано. При по-малките деца остеомалацията изглежда преобладава [28], докато при тийнейджърите могат да се открият хистологични признаци на хиперпаратиреоидизъм, явна остеомалация или смес от двете [29]. Както е описано по-рано, хиперпаратиреоидната костна болест и остеомалация могат да отразяват различни етапи на минералния дефект. Алтернативно, вариациите в приема на фосфор могат да бъдат отговорни за развитието на двата различни хистологични дефекта. Всъщност бабуните, хранени с диета с ниско съдържание на калций и ниско съдържание на фосфор, развиват остеомалация, докато бабуините на диета с ниско съдържание на калций и високо съдържание на фосфор имат характеристики на хиперпаратиреоидно костно заболяване [30] .
Ефектите от ниския прием на калций могат да се засилят от съпътстващата флуороза, както е съобщено от Южна Африка и Индия [31,32]. При флуороза обикновено в допълнение към остеомалацията се открива висок обем на костната кост [31] .
Абсорбция, метаболизъм и дефицит на калций, магнезий и витамин D
Роберто Чивители, Константинос Зиамбарас, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004
Дефицит на калций
Въпреки че дефицитът на калций е силно разпространен в западните общества и в много други етнически групи, това рядко води до клинично очевидна хипокалциемия. Описаните по-горе хомеостатични механизми ефективно компенсират недостига на прием на калций при леки или преходни дефицитни състояния. Откритата хипокалциемия се развива при продължителен и тежък дефицит на калций или когато се намесят допълнителни причиняващи фактори, за да се предотврати абсорбцията или да се увеличи екскрецията. Следователно хипокалциемията се представя в повечето случаи като асимптоматично състояние, открито при рутинен скрининг и рядко като животозастрашаваща спешна медицинска помощ. Йонизираният калций вместо общия серумен калций е основният определящ фактор за симптомите при пациенти с хипокалциемия.
Може би най-подходящият пример или метаболитните последици от финия, но хроничен дефицит на калций е представен от възрастово зависимата (тип II) остеопороза. Стареенето е свързано с намалена абсорбция на калций в червата, намалено производство на витамин D в кожата и недостатъчен хранителен прием на калций и витамин D. Като компенсаторен механизъм се увеличава секрецията на PTH, което води до повишена регенерация на калций в урината и стимулиране на 1α, 25 (OH) 2D синтез, но също така и до повишена костна резорбция за засилване на изтичането на калций от костта към циркулацията. Дефектният прием на калций се появява на фона на зависим от възрастта спад на способността на червата да се адаптира към диета с ниско съдържание на калций. Изчислено е, че след 40-годишна възраст абсорбцията на калций намалява със скорост от 0,21% годишно, а при жените след менопаузата настъпва допълнителен ∼2% спад. По този начин, комбинираните ефекти на менопаузата и възрастта водят до 20-25% намаляване на ефективността на абсорбция при жени на възраст между 40 и 60 години. Ако дефицитът на калций продължава в продължение на значителен период от време, лекият вторичен хиперпаратиреоидизъм, развиващ се с възрастта, може да причини продължаваща загуба на костна маса, като по този начин се осъществява един от патофизиологичните механизми на възрастово зависимата остеопороза.
Както беше отбелязано, повечето диетични калции идват от млечни продукти, зърнени храни и костни риби. Други често срещани хранителни съставки, като тестени изделия, хляб, плодове, зеленчуци и сокове, съдържат много по-малки количества калций. Те също така съдържат големи количества фибри, консумацията на които се е увеличила поради предполагаемата им терапевтична роля в контрола на серумните липиди и подвижността на червата, особено при възрастни хора. За съжаление, самият механизъм, чрез който несмилаемите фибри улесняват чревния транзит, също намалява времето за абсорбция на калций в дванадесетопръстника. Други механизми допринасят за ниската бионаличност на калция в листните зелени зеленчуци, включително относително високото съдържание на оксалова киселина в спанака и фитата в продуктите от пълнозърнеста пшеница и други зърнени култури, което води до образуването на неразтворими и неразградими оксалатни или фитатни калциеви комплекси. От друга страна, най-често използваната в момента калциева добавка е калциевият карбонат, солта с най-висока тегловна концентрация на калций (40%). Препаратите, съдържащи калциев цитрат, също са много популярни, тъй като те могат да причинят по-малко запек от калциевия карбонат, въпреки че са по-трудни за поглъщане.
Освен влакната, редица хранителни продукти или добавки могат да променят усвояването на калций от храната. Някои диетични захари, като лактоза, ксилитол и сорбитол, подобряват абсорбцията на калций в червата чрез различни механизми, но потенциалните ползи от лактозата често се компенсират от непоносимостта към лактоза при възрастни пациенти. Етанолът има отрицателно въздействие върху баланса на калция. Той намалява транспорта и абсорбцията на калций в чревния епител и може непряко да повлияе на транспорта на калций чрез отрицателното му въздействие върху други органи, като панкреаса и черния дроб. По същия начин има обратна връзка между приема на кофеин и баланса на калция. Кофеинът, действайки като лек диуретик, временно увеличава отделянето на натрий в урината, което от своя страна води до загубата на калций. Тези промени обаче се компенсират в по-голямата си част от хомеостатичните реакции и адекватният прием на калций (> 1200 mg) предпазва от всякакви вредни ефекти, които кофеинът може да има върху метаболизма на калция и костната маса.
Намаляването на абсорбиращата повърхност е отговорно за малабсорбцията на калций при стомашно-чревни състояния, като болестта на Crohn и цьолиакия, както и при пациенти със синдром на късото черво. Малабсорбцията на витамин D и загубата на жлъчни соли допринасят за недостатъчния прием на калций. На скелетно ниво това води до остеопения, понякога свързана с остеомалация, в зависимост от това дали преобладава дефицитът на витамин D или калций. Целиакия представлява добра парадигма за комбинираната малабсорбция на калций и витамин D при някои чревни разстройства. При цьолиакия серумните нива от 25 (OH) D са по-ниски от нормалните, докато 1α, 25 (OH) 2D са или нормални, или дори повишени. По този начин, увеличението с 1α, 25 (OH) 2D, задвижвано от вторично покачване на PTH, не е в състояние да компенсира неефективността на абсорбцията. Корекцията на малабсорбцията с безглутенова диета коригира дефицита на витамин D и предотвратява остеопения или остеопороза, характерни за нелекуваната цьолиакия.
Дългосрочната употреба на антиконвулсанти, особено фенобарбитал и фенитоин, може да доведе до хроничен, субклиничен дефицит на калций с биохимични данни за вторичен хиперпаратиреоидизъм, по-тежък при неамбулаторни или институционализирани субекти. Най-постоянната аномалия е намален серумен 25 (OH) D, намалена абсорбция на калций, повишена фекална екскреция на калций с нормална или дори повишена концентрация на циркулиращи 1α, 25 (OH) 2D. Колхицинът предизвиква дозозависимо инхибиране на усвояването и натрупването на калций от дуоденалните клетки. Цитотоксичните химиотерапевтични агенти могат също да предизвикат дълбока малабсорбция на калций чрез увреждане на чревния епител, който е изключително чувствителен към тези агенти поради бързия обмен на епитела на чревната лигавица.
Диетично планиране в бариатричната хирургия Постоперативно
Калций
Разпространението на дефицит на калций след бариатрична хирургия е 15% след 1 година, 27% след 2 години, 31% след 3 години и 48% след 4 години. След RYGB се среща при 10,8–14,7% от пациентите след 1 година и 6,4–8,2% след 2 години, в зависимост от размера на общата лента, а след VG, калциевият дефицит се появява при 4–67% от пациентите след 1 година . Най-честите причини за този дефицит са намалената солна киселина, ниският прием на някои хранителни вещества и чревния байпас. Последствията обикновено включват загуба на здравето на костите (остеопения, остеопороза, доказателства за повишено ремоделиране на костите и постоянно нарастване на паратиреоидния хормон (PTH)), чупливост на ноктите, податливост на кариес, хипертония, безсъние и раздразнителност [18,22,27, 30] .
Витамин D Метаболизъм или действие
98.7.1 Дефицит на калций
Патогенеза и терапия на остеопорозата
2 ХРАНЕНЕ
Таблица 12-4. Оптимални изисквания за калций a
| Кърмачета | |
| Раждане-6 месеца | 400 |
| 6 месеца-1 година | 600 |
| Деца | |
| 1-5 години | 800 |
| 6-10 години | 800–1200 |
| Юноши/млади възрастни | |
| 11-24 години | 1200–1500 |
| Мъже | |
| 25-65 години | 1000 |
| Над 65 години | 1500 |
| Жени | |
| 25-50 години | 1000 |
| Над 50 години (постменопауза) | |
| На естрогени | 1000 |
| Не върху естрогените | 1500 |
| Над 65 години | 1500 |
| Бременни и кърмещи | 1200–1500 |
За разлика от ползите от калция при оптимизиране на КМП и минимизиране на риска от остеопороза, ситуацията по отношение на калциевата терапия за установена остеопороза е неясна. 52, 53 Ускорената костна загуба на менопаузата може да бъде забавена до известна степен с големи дози допълнителен калций, но не в същата степен, както се наблюдава при заместване на естрогена. Не е изненадващо, че най-голяма полза се получава при онези жени с най-нисък прием (52
Витамин D е ко-фактор за нормалния растеж и развитие на скелета, но изненадващо малко се знае за изискванията през целия живот за този витамин; 400 IU/ден (от излагане на слънчева светлина и/или прием през устата) е достатъчен за предотвратяване на рахит при деца, но не е известно, че по-високият прием води до по-висока КМП. Изискванията за витамин D за възрастни са неизвестни, но макар и несъмнено по-малко, отколкото при децата, изглежда разумно да се поддържа прием от 400 IU през целия живот. За разлика от калция, където излишният прием е безвреден в по-голямата си част, излишният прием на витамин D (> 5000 IU/ден) трябва да се избягва, за да се сведе до минимум рискът от токсичност на витамин D, особено при възрастните хора, тъй като съдържанието на витамин D в тялото намалява с възрастта, главно в резултат на ограничено излагане на слънчева светлина, намален капацитет на слънцето да произвежда витамин D и намален прием на витамин D.
Наскоро във Франция беше завършено важно проспективно проучване, при което възрастни (на 70 години и повече) институционализирани жени са рандомизирани да получават или плацебо, или 1000 mg калций плюс 800 IU витамин D дневно. 58 По време на 3 години проспективно проследяване, тези на добавките са претърпели значително по-малко остеопорозни тазобедрени и други невертебрални фрактури. Не е сигурно дали това наблюдение би било валидно в Съединените щати, където хранителната верига е подсилена с витамин D. Също така не е ясно дали ползата, наблюдавана в това френско проучване, е резултат от калций, витамин D или и от двете. Недостигът на витамин D се свързва с лека проксимална миопатия и повишен риск от падане, а наблюдаваните ефекти могат да се обяснят с ефект върху мускулите, а не върху костите. Какъвто и да е механизмът, трябва да се признае, че много възрастни хора, особено ако са институционализирани, нямат адекватно излагане на слънчева светлина и са изложени на риск от дефицит на витамин D. Изглежда разумно, безопасно и рентабилно да се препоръчва дневна добавка от 1000 mg калций и 800 IU вита-мин D на всички лица на възраст над 75 години, за да се сведе до минимум появата на вторичен хиперпаратиреоидизъм и висок костен оборот остеопоротични синдроми. 59
Менопауза
Андреа Л. Сикон, Холи Л. Такер, по обща гинекология, 2007 г.
Калциеви добавки
Рахит и остеомалация
Лечение на хранителен рахит и остеомалация
Лечението трябва да се справи както с дефицит на витамин D, така и с калций, а комбинираното лечение подобрява резултата (Thacher et al., 1999). Препоръките за лечение от глобалния консенсус (Munns et al., 2016) са подробно описани по-долу:
Всеки ден перорален витамин D за минимум 3 месеца се препоръчва в минимална доза 2000 IU, ако е на 12 години; плюс
Минимум 500 mg/ден калций чрез диета или добавки.
Вместо дневни дози, една висока доза витамин D при деца на възраст> 3 месеца може да се има предвид при ограничени ресурси или при съмнение за несъответствие. Препоръчителните дози са: 50 000 IU на възраст 3–12 месеца, 150 000 IU на възраст 12 месеца - 12 години и 300 000 IU на възраст> 12 години.
Както холекалциферолът (витамин D3), така и ергокалциферолът (витамин D2) са еднакво ефективни за ежедневно лечение, докато холекалциферолът с по-дълъг полуживот се предпочита за еднократно лечение с високи дози.