Субекти

Самата коронавирусна болест 2019 (COVID-19) и/или употребата на хепатотоксични лекарства може да повлияе отрицателно върху хода и лечението на пациенти със съществуващи хронични чернодробни заболявания. Най-големият ефект от COVID-19 върху чернодробните заболявания обаче ще бъде косвен и забавен, в резултат на предстоящата световна икономическа криза.

дроб

Заболяването с коронавирус 2019 (COVID-19) е съобщено за първи път през декември 2019 г. в Ухан, Китай и е оценено от много наблюдатели за безобидно. Към 30 май 2020 г., според таблото за управление на COVID-19 от Центъра за системна наука и инженерство към университета Джон Хопкинс, САЩ, шест милиона души по света са диагностицирани с COVID-19 и над 365 000 от тях са починали от усложненията му . Междувременно световната икономика се срива.

Първоначално се смяташе, че COVID-19, причинен от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), се представя по същество като инфекция на горните и/или долните дихателни пътища. Сега знаем, че SARS-CoV-2 предизвиква системно заболяване, атакуващо много органи, потенциално причиняващо големи щети, включително смъртност, и дългосрочни последици. Изненадващо, изглежда, че черният дроб е сравнително щаден от вируса. Всъщност, освен пациентите с най-тежките форми на заболяването в резултат на така наречената цитокинова буря, които умират от мултивисцерален дефицит, включително черния дроб, проявите на инфекцията в черния дроб обикновено са леки и преходни и нямат ефект върху хода на Болест на COVID-19.

Изследвания, базирани на едноклетъчно секвениране на РНК в здрави чернодробни тъкани, предполагат, че SARS-CoV-2 клетъчният рецептор, ангиотензин-конвертиращият ензим 2 (ACE2), присъства главно върху холангиоцитите, докато експресията е 20 пъти по-ниска в хепатоцитите и ACE2 е не се експресират в клетки на Kupffer или вътрехепатални имунни клетки 1,2. Ниското или липсата на експресия на ACE2 в хепатоцитите обяснява, че SARS-CoV-2 всъщност не причинява вирусен хепатит. COVID-19 обикновено се свързва с леко до умерено повишаване на нивата на аспартат аминотрансфераза (AST) и, в по-малка степен, нива на аланин аминотрансфераза (ALT), които са по-чести при пациенти с тежко заболяване, отколкото при тези с доброкачествен изход 3 . Общите нива на билирубин също могат да бъдат леко повишени, докато рядко се съобщава за повишаване на алкалната фосфатаза и γ-глутамилтрансферазата 3. Неспецифични хистологични промени в черния дроб са описани в малки серии аутопсии, вариращи от умерена микровезикуларна стеатоза с лека, смесена лобуларна и портална активност до фокална некроза, с откриване на вируса в черния дроб в някои случаи 4 .

Промени в чернодробната биохимия могат да бъдат резултат от системния възпалителен отговор, индуцирана от пневмония хипоксемия и/или индуцирано от лекарства увреждане на черния дроб, особено при пациенти с тежки форми на COVID-19, изискващи хоспитализация. Съобщава се, че честотата на необичайни чернодробни тестове се увеличава по време на хоспитализация, вероятно поради прилагането на хепатотоксични лекарства, включително антибиотици, нестероидни противовъзпалителни лекарства, растителни продукти и антивирусни средства, като рибавирин, интерферони или комбинация от фиксирани дози от лопинавир и ритонавир 5. Понякога се съобщава за повишаване на нивата на аминотрансфераза и при други лекарства, използвани в клинични изпитвания при пациенти с COVID-19, включително хлорохин и хидроксихлорохин, азитромицин, ремдезивир, фавипиравир, камостат или тоцилизумаб. Аномалиите на чернодробните тестове обаче изчезват, когато инфекцията се възстанови и/или когато хепатотоксичните лекарства бъдат отстранени.

Трансплантацията на черен дроб е предизвикателство по време на пандемията на COVID-19, тъй като много центрове трябваше на практика да спрат или драстично да намалят своите програми за трансплантация поради драстичното намаляване на броя на донорите и превръщането на много заведения за грижа в звена на COVID-19. Изследването на SARS-CoV-2 при донори и реципиенти е приложено на много места, но ефектът на COVID-19 върху резултата от чернодробната трансплантация е неизвестен. Ролята на посттрансплантационната имунна супресия в хода на COVID-19 също е до голяма степен неизвестна поради недостига на данни. Като цяло информацията все още е ограничена, но е вероятно COVID-19 да доведе до значително, забавено увеличение на смъртността, свързана с черния дроб, която ще стане видима през следващите месеци и ще допринесе значително за общата смъртност, свързана с пандемията.

Пандемията на COVID-19 също ще повлияе отрицателно на програмите за елиминиране на вирусен хепатит. Световната здравна организация си е поставила за цел да елиминира вирусните хепатити В и С като основни заплахи за общественото здраве до 2030 г. Тази цел включва намаляване на тяхната честота, разпространение, заболеваемост и смъртност чрез мерки за превенция, включително ваксинация срещу хепатит В, обширен скрининг и подобрен достъп до грижи и антивирусни лечения. По време на кризата с COVID-19 вниманието е отклонено от хроничния вирусен хепатит, въпреки факта, че глобалната смъртност, приписвана на вирусния хепатит, която се оценява от Глобалния доклад за хепатит за 2017 г. на приблизително 1,5 милиона годишно, понастоящем остава по-висока от това от COVID-19, докато ресурсите за интервенции в областта на общественото здраве вече се свиват. Заключването, карантинното и социалното отдалечаване, затварянето на съоръженията за намаляване на вредите и лечението, включително заведения за първична медицинска помощ и общопрактикуващи лекари, вероятно ще попречат на големите усилия за постигане на целите за елиминиране на вирусния хепатит в много области, допълнително увеличавайки непряката смъртност, свързана с COVID-19 10 .

Най-големият ефект от COVID-19 върху свързаната с черния дроб заболеваемост и смъртност тепърва предстои, в резултат на глобалната икономическа криза, която вече започна. Несъстоятелността, загубата на работа, недостигът на пари и храна, социалната изолация и семейните проблеми ще доведат до увеличаване на употребата на алкохол и наркотици, докато достъпът до грижи ще страда от срива на здравните структури и организации и от правителствените политики, насочващи ресурсите другаде. Тази ситуация може да се превърне в значително увеличение на предаването на вируси, пренасяни чрез кръв (в допълнение към настоящата опиоидна епидемия в Северна Америка, която вече бързо увеличава честотата на новите случаи на хепатит С), както и в алкохолни чернодробни нарушения и декомпенсации, което води до много повече пациенти с цироза, хепатоцелуларен карцином, чернодробна трансплантация и свързана с черния дроб смърт. Тези непредвидени ефекти на пандемията COVID-19 ще отнемат години, за да станат видими, но те са неизбежни.

В обобщение (каре 1), изглежда, че инфекцията с SARS-CoV-2 относително щади черния дроб, с незначителна смъртност, свързана с черния дроб по време на COVID-19 (с изключение на чернодробната недостатъчност при пациенти с много тежка инфекция на COVID-19, водеща до до мултивисцерални дефицити и на пациенти с декомпенсирана цироза). Независимо от това, ефектът от пандемията на COVID-19 върху смъртността, свързана с черния дроб, може да бъде огромен, макар и скрит, забавен и неприписан. Подобни заключения се отнасят за много други медицински специалности и трябва да бъдат взети предвид при изготвянето на окончателна оценка на пандемията COVID-19, въведените политики за борба с нея и уроците, които трябва да се научат за следващата пандемия.

Каре 1COVID-19 и свързаната с черния дроб смъртност

Коронавирусната болест 2019 (COVID-19) има умерен ефект върху черния дроб и свързаната с черния дроб смъртност е необичайна по време на заболяването, с изключение на пациенти с тежка белодробна болест, които умират от мултивисцерален дефицит, включително черния дроб, или при пациенти с предварително -съществуващо напреднало чернодробно заболяване.

Повечето чернодробни смъртности, предизвикани от COVID-19, ще бъдат забавени, в резултат на отложените грижи за чернодробни заболявания, намаленото финансиране за интервенции в областта на общественото здраве и световната икономическа криза, което ще доведе до увеличаване на употребата на алкохол и наркотици и предаването на вируси, пренасяни от кръвта, докато достъпът до грижи и финансиране е намален.

Предотвратяването на свързаната с черния дроб смъртност след епидемията на COVID-19 ще изисква бързо възобновяване на дейностите по грижа, особено за пациенти с напреднала цироза или хепатоцелуларен карцином и за тези, които се нуждаят от чернодробна трансплантация, огромна инвестиция в усилия за елиминиране на вирусен хепатит и смели икономически и социални мерки за смекчаване на последиците за здравето от предстоящата икономическа криза.

Препратки

Qi, F., Qian, S., Zhang, S. & Zhang, Z. Едноклетъчно РНК секвениране на 13 човешки тъкани идентифицира клетъчни типове и рецептори на човешки коронавируси. Biochem. Biophys. Рез. Общ. 526, 135–140 (2020).

Chai, X. et al. Специфичната експресия на ACE2 в холангиоцитите може да причини увреждане на черния дроб след 2019-nCoV инфекция. Предпечатка в bioRxiv https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766 (2020).

Cai, Q. et al. COVID-19: анормални чернодробни функционални тестове. J. Hepatol. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.04.006 (2020).

Wichmann, D. et al. Находки от аутопсия и венозна тромбоемболия при пациенти с COVID-19. Ан. Стажант. Med. https://doi.org/10.7326/M20-2003 (2020).

Gao, F. et al. Метаболитно свързаните мастни чернодробни заболявания увеличават тежестта на COVID-19 при пациенти без диабет. J. Gastroenterol. Хепатол. https://doi.org/10.1111/jgh.15112 (2020).

Singh, S. & Khan, A. Клинични характеристики и резултати от COVID-19 сред пациенти с предшестващо чернодробно заболяване в Съединените щати: многоцентрово проучване на мрежа от изследвания. Гастроентерология https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.064 (2020).

Oyelade, T., Alqahtani, J. & Canciani, G. Прогноза на COVID-19 при пациенти с чернодробни и бъбречни заболявания: ранен систематичен преглед и мета-анализ. Trop Med. Инфектирайте. Дис. 15, E80 (2020).