Хипероксалурията в резултат на наследствен метаболитен дефект е доста рядка, възникваща от дефицит на чернодробния пероксизомен ензим, аланин-глиоксилат аминотрансфераза (AGT) или цитозолния ензим, D-глицерат дехидрогеназа/глиоксилат редуктаза (DGDH/GR).

Свързани термини:

  • Камък в бъбрека
  • Хиперкалциурия
  • Изотопи на калция
  • Оксалова киселина
  • Екскреция
  • Протеин
  • Образуване на камъни
  • Урина
  • Калциев оксалат

Изтеглете като PDF

За тази страница

Ентерична хипероксалурия, калциево-оксалатна нефролитиаза и оксалатна нефропатия след стомашен байпас на Roux-en-Y

Ентерична хипероксалурия

Ентеричната хипероксалурия се отнася до висока екскреция на оксалат с урина (≥45 mg/24 часа) в резултат на повишена чревна абсорбция на оксалат. Ентеричната хипероксалурия след RYGB е често срещана и се наблюдава при 42-67% от възрастните при 1-3,5 години проследяване [10-12]. В едно проучване беше установено, че 90% от пациентите, които са развили хипероксалурия след RYGB, са имали нормална екскреция на оксалат на урината преди операцията [13]. Докато степента на хипероксалурия и произтичащите от това бъбречни усложнения са променливи, тежка хипероксалурия (≥100 mg/24 часа) е отбелязана сред 23% от възрастните след RYGB и значително увеличава риска от бъбречно увреждане [14,15] .

Камъни в бъбреците: патогенеза, диагностика и терапия

C Диагностични критерии (Таблица 25-2)

Хипероксалурията, дефинирана като оксилат в урината над 44 mg/ден, е свързана с камъни от калциев оксалат. Ако оксалатът в урината е над 80 mg/ден, вероятно има първична или ентерична хипероксалурия. При първична хипероксалурия в допълнение към оксалата може да се увеличи гликолатът или глицерат в урината. Нещо повече, оксалозата (отлагане на калциев оксалат в тъканите), анемия и бъбречна недостатъчност са често срещани при първичната хипероксалурия. При ентерична хипероксалурия има анамнеза за заболяване на тънките черва, илеален байпас или резекция. 74 Калцият в урината обикновено е нисък (

Нефролитиаза, нефрокалциноза и хиперкалциурия

Anirban Bose, David A. Bushinsky, в Хронична бъбречна болест (второ издание), 2020

Хипероксалурия

Таблица 67.3. Храни с високо съдържание на оксалат

Листни зеленчуци (спанак, швейцарска манголд, ревен, къдраво зеле, зелени ядки, ескарол, зеленчуци от глухарче)

Зърна и нишесте

Ръжен или пшеничен хрупкав хляб

Бира: тъмна, здрава

Бобови растения и ядки

PHO, води до прекомерно производство на оксалати, което се отлага в различни тъкани и причинява кардиомиопатия, потискане на костния мозък и бъбречна недостатъчност в ранна възраст. 155 PHO възниква от различни генетични мутации на производството на оксалат от черния дроб. PHO тип 1 (80% от случаите) се дължи на дефект в гена, кодиращ чернодробния ензим аланин глиоксилат аминотрансфераза, участващ в превръщането на глиоксилат в глицин. PHO тип 2 (10% от случаите) се дължи на дефект в гена, който кодира чернодробния ензим глиоксилат редуктаза/хидроксипируват редуктаза, участващ в превръщането на глиоксилат в гликолат. PHO тип 3 представлява дефект в гена HOGA1, който кодира митохондриалния 4-хидрокси-2-оксоглутарат алдолазен ензим, като отчита останалите случаи на PHO. Във всички тях екскрецията на оксалат с урината се увеличава, често до над 300 mg/ден 156 и пациентите могат да се появят в детска възраст с нефрокалциноза. Системното отлагане на оксалат в органите води до бъбречна недостатъчност, сърдечни дефекти, обездвижване на ставите, гангрена и потискане на костния мозък. 155 156

Животински модели на образуване на калциев оксалат в бъбреците

Приложение на оксалат

Хипероксалурията се предизвиква от продължително освобождаване на оксалат чрез подкожно или интраперитонеално имплантиране на осмотични мини-помпи, съдържащи оксалат (Alza Corporation, Palo Alta, CA). 23,37,38 Тези осмотични помпи доставят съдържанието си с определена скорост за даден период от време. Повечето от оксалатите обаче се отлагат около отвора на помпата или са погълнати от кожата. 37,39 Само малка част е попаднала в урината. В резултат на това отлагането на кристали на CaOx в бъбреците беше ограничено и се случи само когато беше доставено голямо количество оксалат. 40 В противен случай хипероксалурията води само до кристалурия (фиг. 21.2). 23,38 Урината на експериментални животни съдържа изобилни кристали CaOx, CaP и струвит, най-вече като агрегати. Урината им в пикочния мехур имаше много големи кристали. Някои струвитни кристали са с размер до 250 μm и CaOx кристали с дължина 175 μm. 23 Обратната транскриптаза-полимеразна верижна реакция (RT-PCR) и анализът на Northern blot демонстрират регулиране на фактора на туморна некроза (TNF), остеопонтин (OPN) и молекула на бъбречно увреждане (KIM) след 14 дни на продължително освобождаване на оксалат. 40

преглед

ФИГУРА 21.2. Кристалурия, предизвикана от продължително освобождаване на оксалат от осмотични мини помпи.

(А) Струвитни кристали от типа, често срещани при нормални плъхове. × 700. (B) CaP кристали в нормална урина на плъхове. (C) Кристали CaOx монохидрат с форма на дъмбел. × 6000. (D) Пирамидални CaOx дихидратни кристали с плоскоподобни CaOx монохидратни кристали. × 1250. (E) Голям кристален депозит, състоящ се от CaOx монохидрат и дехидратни кристали, наблюдавани в пикочния мехур. × 697. (F) Розетка от кристали CaOx монохидрат, присъстващи в урината на хипероксалуричен плъх. × 4000.

Оксалатът също е даван, смесен с чау от плъхове. Предполага се, че при наличието на лека хипероксалурия увреждането на бъбречния епител насърчава зародиш и задържане на кристали в бъбреците. В подкрепа на тази хипотеза мъжките плъхове бяха третирани с гентамицин сулфат, за да причинят леко проксимално тубулно увреждане и хранени с 3% амониев оксалат, за да предизвикат лека хипероксалурия. 41 Това комбинирано лечение значително повишава образуването и задържането на кристали CaOx в бъбреците, особено в бъбречната папила. Експериментално отделяне на границата на епителната четка в урината, метастабилна по отношение на CaOx, насърчава зародишаването на кристали CaOx. 42 Предполага се, че липидите от мембранната клетъчна деградация могат да действат като хетерогенни нуклеатори на калциеви кристали. 43–45 В допълнение, нараняването, причинено от излагане на повишени нива на оксалатни и CaOx кристали, може да намали инхибиторната активност на кристализацията на урината.

Хранителна профилактика и лечение на камъни в бъбреците

Марвин Гриф, Дейвид А. Бушински, в Хранителното управление на бъбречната болест, 2013

Хипероксалурия

Оксалатът присъства в повечето растителни, но не и животински тъкани [67]. Веднъж погълнати, около 30% се разграждат от анаеробна чревна флора. Останалият оксалат се абсорбира чрез активен транспорт в тънките черва и чрез пасивна дифузия по дължината на тънкото и дебелото черво. Абсорбцията на чревния оксалат е доста променлива и може да варира от 10–20% до 100%.

Причините за хипероксалурията могат да бъдат разделени на: (1) Първична хипероксалурия, дължаща се на дефекти в вродените грешки на метаболизма, причиняващи излишък на генериране на оксалат; (2) Ентерична хипероксалурия поради чревна хиперабсорбция обикновено в резултат на малабсорбция на мазнини; и (3) идиопатична хипероксалурия, която може да се дължи на редица фактори, включително диета с ниско съдържание на калций, излишен диетичен оксалат, както и вариации в транспорта на чревния оксалат [11,67]. Степента на екскреция на оксалат при ентерична хипероксалурия и идиопатична хипероксалурия може да бъде променена чрез манипулиране на диетата на пациента.

Дори ако клиницист реши да препоръча ограничаване на диетичния оксалат в хипероксалуричен камък, често е трудно да се определи съдържанието на оксалат в храните. Измерванията на съдържанието на оксалат в храните зависят от начина на приготвяне на храната, когато в процеса на приготвяне се измерва оксалатът, както и от метода за измерване [73]. Независимо от това, Massey препоръчва да се избягват следните храни: спанак, ревен, цвекло (корени и листа), черни чайове (не зелени или билкови), шоколад, някои дървесни ядки, концентрати от зърнени култури и зърнени култури и бобови растения (боб, фъстъци, соя и някои соеви храни). По отношение на чая, Mackay et al. определи съдържанието на оксалати в различни чайове и установи, че черните чайове имат много по-високо съдържание на оксалати от билковите чайове и по този начин могат да бъдат по-литогенни [24]. Пациентите с хипероксалурия обикновено получават списък с храни с висок оксалат, които трябва да избягват (Таблица 42.2) и тяхната екскреция на оксали е последвана от 24-часово измерване на урина не само на оксалат, но и на пренасищане по отношение на калциевия оксалат.

Приемът на калций е определящ фактор за абсорбцията на оксалати [67]. В лумена на червата оксалатът присъства под формата на сол, свързан с калций, а не като свободен оксалат. Намаляването на приема на калций ще доведе до повече свободен оксалат и чревна абсорбция. Няколко изследователи са показали при хора, че увеличаването на калция в храната, например чрез пиене на мляко, ще намали отделянето на оксалат в урината [42,74–76] .

Ентерична хипероксалурия

Ентеричната хипероксалурия се дължи на прекомерна абсорбция на оксалат при пациенти с чревни заболявания и води до повишени нива на образуване на камъни. При пациенти с илеална болест увеличаването на екскрецията на оксалат в урината може да бъде смекчено чрез намаляване на диетичния оксалат. Оксалатът в урината също се увеличава след резекция на тънките черва и чревен байпас и увеличението е пропорционално на тежестта на стеатореята [77]. В тези случаи излишното усвояване на оксалати се появява в дебелото черво и може да бъде обърнато чрез перфузия с калций [78]. Смята се, че в тези случаи луминалните калциеви комплекси със свободните мастни киселини, а не с оксалата, позволяват на оксалата да се абсорбира. Абсорбираният оксалат се екскретира с урината, което води до хипероксалурия. По този начин при пациенти със стеаторея, индуцирана ентерична хипероксалурия, е разумно не само да се препоръча диета с ниско съдържание на мазнини и ниско съдържание на оксалат, но калций да се приема по време на хранене.

Периферна невропатия при наследствена метаболитна болест

Хипероксалурия

Хипероксалурията може да бъде първична, поради наследствено метаболитно заболяване, или вторична по отношение на факторите на околната среда, включително диета, лекарства, 123 или съвпадна бъбречна болест. 124

Хипероксалурията, произтичаща от наследствен метаболитен дефект, е доста рядка, произтичаща от дефицит на чернодробния пероксизомен ензим, аланин-глиоксилат аминотрансфераза (AGT) или цитозолния ензим, D-глицерат дехидрогеназа/глиоксилат редуктаза (DGDH/GR). Като такива, тези заболявания са класифицирани като първична хипероксалурия тип 1 (PH1) поради дефицит на AGT, 125 тип 2 (PH2) поради дефицит на DGDH/GR, 126 и тип 3 (PH3), свързани с дефекти в специфичния за черния дроб митохондриален ензим 4-хидрокси-2-оксоглутарат алдолаза (HOGA). 127 Само PH1 има системни характеристики, включително периферна невропатия, поради съхранението на оксалати в множество тъкани, докато PH2 е ограничено до бъбречно засягане, а PH3 има най-лекия фенотип. 128

В повечето случаи PH1 започва преди 5-годишна възраст, като се проявява с хематурия или бъбречна колика вследствие на уролитиаза. 129 В крайна сметка натрупването на оксалат (калциев оксалат) води до хронично бъбречно заболяване. Натрупването на оксалати е широко разпространено, включително костите, очите, кръвоносните съдове, мозъка и периферните нерви.

Засягането на периферните нерви включва доказателства както за аксонална дегенерация, така и за сегментарна демиелинизация. 130–133 Въпреки че са описани болезнени парестезии и мускулна слабост, клиничните прояви на периферна невропатия обикновено са незначителни.

Тъй като сега е възможна ефективна терапия за PH1, трябва да се използват подходящи диагностични методологии за разграничаване на PH1 от PH2 и PH3, както и от вторична хипероксалурия. 134 AGT е специфичен за черния дроб пероксизомален ензим. В миналото окончателната диагноза изискваше чернодробна биопсия. Разграничението от PH2 беше направено чрез измерване на активността на DGDH в левкоцитите. 135 Сега, директният молекулярен анализ на гените, отговорни за PH, позволява бърза, неинвазивна диагностика. 128

Бъбречната трансплантация сама по себе си не предотвратява продължаващото натрупване на оксалати, тъй като дефицитният ензим AGT присъства само в чернодробните пероксизоми. За да се обърнат системните усложнения и по този начин да се осигури ефективна терапия за PH1, е необходима комбинирана бъбречно-чернодробна трансплантация. 129 136 Терапия с витамин В6 е ефективна при понижаване на нивата на оксалат при пациенти със специфични мутации, причиняващи PH1. 137

Комбинирана чернодробно-бъбречна трансплантация

Първична хипероксалурия

Хипероксалурията е общият термин, използван за описване на повишената бъбречна екскреция на оксалат поради увеличен хранителен прием или малабсорбция. Първичната хипероксалурия (PH) се дължи на генетичен дефект и следователно засяга предимно деца и юноши. Независимо от причината, пациентите с хипероксалурия формират и отлагат камъни от калциев оксалат навсякъде в пикочните пътища, което в крайна сметка причинява бъбречно увреждане. След това оксалатът може да се отлага в други области на тялото (напр. Кости, стави), което се нарича оксалоза. Диализата осигурява бъбречна заместителна терапия, но е недостатъчна за изхвърляне на излишния оксалат.

PH1 е наследствено автозомно-рецесивно заболяване, причинено от дефицит на чернодробния ензим аланин-глиоксилат аминотрансфераза (AGT), който превръща глиоксилата в глицин. При липса на AGT глиоксилатът се превръща в оксалат, който се комбинира с калций, за да образува камъни и последствията, споменати по-рано. Следователно трансплантацията на бъбрек сама по себе си не е подходящо лечение за PH1: имплантация на черен дроб е необходима за осигуряване на AGT и елиминиране на свръхпроизводството на оксалати.

Идентифицирани са два други типа първична хипероксалурия - типове 2 (PH2) и 3 (PH3). Причинени от други генетични мутации, PH2 и PH3 са по-редки форми на хипероксалурия, като PH2 има по-късна възраст на начало и по-безразличен ход. Трансплантацията на бъбрек сама по себе си е лечението на PH2. Няма съобщения за пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване поради PH3.

Поради недостига на донорски органи, алтернатива за пациенти, страдащи от PH1, е комбинирана спомагателна ортотопна трансплантация на черен дроб и бъбрек. Първо съобщено от Onaca et al, 22, използването на ляв страничен сегмент е показало, че осигурява достатъчно AGT не само за метаболизиране на глиоксилат, но и за компенсиране на производството на оксалат от естествения черен дроб. Точният механизъм за това все още е неясен. Независимо от това, използването на частична присадка елиминира използването на цял орган за пациент без истинска чернодробна недостатъчност и дава възможност на друг реципиент да бъде трансплантиран. Последователната трансплантация на черен дроб и бъбрек от същия жив донор също е описана като безопасна практика както при възрастни, така и при деца. 23.

Резултатите от CLKT за PH1 са най-вече ограничени до опит с малък обем от отделни центрове. В преглед, използващ известен европейски регистър, са докладвани 127 чернодробни трансплантации от множество центрове за пациенти с PH1. Бяха извършени различни комбинации от трансплантации; обаче 99 бяха едновременно CLKT. Въпреки че резултатите не са стратифицирани по тип трансплантация, кумулативната 1- и 5-годишна преживяемост на пациентите и чернодробната присадка са съответно 86% и 80%, и 80% и 72%. Тринадесет бъбречни алотрансплантата са неуспешни, седем поради повтаряща се оксалатна нефропатия. 24

Подобно на PLD, точки за изключение за PH1 могат да бъдат предоставени от регионален комитет за преглед, при условие че са изпълнени определени критерии, които обикновено включват доказан дефицит на AGT чрез чернодробна биопсия.

Камъни в бъбреците

Ентерична оксалурия.

Ентеричната оксалурия води до по-високи нива на оксалат в урината (60 до 100 mg/ден), отколкото диетичната хипероксалурия. Стомашно-чревни малабсорбтивни състояния, свързани с нормалната функция на дебелото черво, като болест на Crohn, целиакия, еюноилеален байпас, хроничен панкреатит и жлъчна обструкция, могат да доведат до ентерична оксалурия. При тези нарушения малабсорбираните мастни киселини свързват калция в чревния лумен, което прави повече свободен оксалат за усвояване в дебелото черво. В допълнение, лигавицата на дебелото черво става по-пропусклива за оксалат в резултат на излагане на малабсорбирани жлъчни соли. 136-138

Основата на лечението, когато е възможно, е терапията на основното заболяване. Диета без глутен, например, може значително да намали хипероксалурията, свързана със спру. За други състояния (напр. Хирургичен синдром на късото черво) не е възможна специфична терапия. В такива случаи може да се постигне намаляване на малабсорбцията и абсорбцията на оксалати чрез въвеждане на обща терапия за стеаторея, като диета с ниско съдържание на мазнини, холестирамин и триглицериди със средна верига. Както при пациенти с диетична оксалурия, трябва да се предписва диета с ограничено съдържание на оксалати и калциев карбонат по време на хранене. 31 139 Поради хронична диария, тези пациенти са изложени на значителен риск от ниски обеми урина, хипоцитратурия, хипокалиемия и хипомагнезурия. Киселата, концентрирана урина също предразполага към развитие на камъни с пикочна киселина. Трябва да се наблегне на допълнителен прием на течности 140 141 и често се предписват калиев цитрат (течната форма обикновено се абсорбира по-добре, макар и лошо да се понася при тези пациенти) и добавки с магнезий. Изглежда, че магнезият е инхибитор на образуването на камъни и се доставя като магнезиев оксид по 400 mg през устата два пъти дневно или магнезиев глюконат по 0,5 до 1 g през устата три пъти на ден. 142

Камъни в бъбреците

Ентерична оксалурия

Ентеричната оксалурия води до по-високи нива на оксалат в урината (60 до 100 mg/ден), отколкото диетичната хипероксалурия. Стомашно-чревни малабсорбтивни състояния, свързани с нормалната функция на дебелото черво, като болест на Crohn, целиакия, байпас на йеюноиума, хроничен панкреатит и жлъчна обструкция, могат да доведат до ентерична оксалурия. При тези нарушения малабсорбираните мастни киселини свързват калция в чревния лумен, което прави повече свободен оксалат на разположение за усвояване в дебелото черво. В допълнение, лигавицата на дебелото черво става по-пропусклива за оксалат в резултат на излагане на малабсорбирани жлъчни соли. 116-118