Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

pemphigoid

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Лейла Толаймат; Матю Р. Хол .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 12 септември 2020 г. .

Въведение

Рубцовият пемфигоид е рядко, хронично автоимунно разстройство на мехури, което може да доведе до образуване на белези. Може да засегне само кожата, само лигавиците или както кожата, така и лигавиците. Когато се засягат само лигавиците, болестта често се нарича пемфигоидна лигавица. Когато са включени само очните мембрани, това може да се нарече очен пемфигоид. Рискът от образуване на белези зависи от местоположението на активността на заболяването. Първоначалната диагноза може да бъде предизвикателство. Поради рисковете от сериозни усложнения, като слепота и компрометиране на дихателните пътища, може да се оправдае ранно и агресивно започване на лечението.

Етиология

Автоантителата, насочени към компоненти на базалната мембранна зона, са идентифицирани като патогенни при цикатрициалния пемфигоид. Пациентите с цикатрициален пемфигоид могат да имат антитела, открити към 180-kD булозен пемфигоиден антиген (BP180), [1] ламинин 332 (известен преди като епилигрин или ламинин-5), [2] бета-4-интегрин, [3] и други антигени които не са напълно описани.

Епидемиология

Рубцовият пемфигоид е рядко заболяване. Точното разпространение и честота не са известни. Честотата на цикатрициалния пемфигоид, изчислена във френско проучване, е 1,16 на милион годишно. [4] Честотата на цикатрициалния пемфигоид, изчислена в германско проучване, е 0,87 на милион годишно. [5]

В проучване извън Гърция е установено, че средната възраст на поява на цикатрициалния пемфигоид е 66-годишна и преобладаването на жените е 1,5: 1. [6] Съотношението на жените към мъжете за цикатрициален пемфигоид е съобщено до 7: 1 в германска популация.

В неотдавнашен ретроспективен преглед на диаграма на 162 пациенти с пемфигоид на лигавицата 67% от пациентите са имали очно участие при представяне. При тези без очно участие първоначално се изчислява, че рискът от развитие на пемфигоидна очна лигавица е 0,014 на човек годишно.

HLA-DQB1 * 0301 е маркер за чувствителност към заболяване на рубцовия пемфигоид. [8]

Патофизиология

Рубцовият пемфигоид е медиирано от антитела разстройство на мехури. Антителата са насочени към молекули, отговорни за адхезията в базалната мембранна зона на лигавицата и/или кожата. Това нарушава нормалната структура и функция на базалната мембрана, което позволява на епидермиса да се отдели от дермата. Клинично това се проявява като мехури и ерозии. Няколко целеви молекули са свързани с патогенезата на рубцовия пемфигоид.

Ламинин 332 е трансмембранен протеин, който свързва алфа-6-бета-4 интегрин на хемидесмозомата на кератиноцита с неколагеновия 1 (NC1) домейн на колаген VII. Колаген VII е приспособлението за фиксиращите фибрили, които фиксират базалната мембрана към дермата. Ламинин 332 подпомага засилването на прикрепването на епидермиса към дермата от срязващите сили.

BP180 е трансмембранен колаген, наричан още колаген XVII. Той е компонент на хемидесмозомата на епителната клетка. Плътната плака на хемидесмозомата свързва кератин 5 и кератин 14 в кератиноцита. BP180 обхваща пластината lucida. Неколагеновата част на домена (N-край) се намира в близост до клетъчната мембрана и колагеновата част на домена (C-край) обхваща ламинат lucida и се проектира в lamina densa. Серумите от пациенти с булозен пемфигоид са насочени главно към N-края на BP180, докато серумите от пациенти с рубцови пемфигоиди са насочени към C-края. Променливостта на целта може да обясни клиничните разлики, наблюдавани при пациенти с булозен пемфигоид и цикатрициален пемфигоид. [9] [10] Целта на N-терминала би довела до по-повърхностен мехур, който вероятно няма да остане белег, както се вижда при булозен пемфигоид. Целта на С-края ще доведе до по-дълбоко разделяне, което би било по-вероятно да се белези, както се вижда при цикатрициалния пемфигоид. [11]

Алфа-6-бета-4 интегринът е компонент на хемидесмозомата, който свързва трансмембранния ламинин 332, който се свързва с колаген VII. Доказано е, че фракциите на серуми и IgG от пациенти с цикатриален пемфигоид са насочени към вътреклетъчната част на алфа-6-бета-4 интегрин, което предполага, че това може да има патогенна роля в рубцовия пемфигоид. [12] Неотдавнашно проучване показа, че серумите от пациенти с очна лигавица пемфигоид реагират на бета-4 интегрин. [13]

Хистопатология

Хистопатологичният вид на рубцовия пемфигоид е субепидермален мехур с дермален лимфохистиоцитен инфилтрат с променлив брой неутрофили и еозинофили. Това е неспецифично и може да се наблюдава при други имунобулозни разстройства, включително булозен пемфигоид, линейна IgA булозна дерматоза и епидермолиза булозна придобивка. [11] Плазмените клетъчни инфилтрати са по-чести при биопсии на лигавицата. [14] Фиброза може да присъства при по-стари лезии. [11]

История и физика

Устата е най-често срещаното място за засягане на цикатрициален пемфигоид. Може да е единственият засегнат сайт. Всички области на устната кухина могат да бъдат засегнати, включително лигавицата на устната кухина, гингивата, езикът, червените устни и небцето. [6] Болестта може да се разпростре и върху задния фаринкс. Клиничният външен вид включва десквамативен гингивит, мехури, ерозии и язви. Пациентите с десквамативен гингивит могат да получат болка или кървене при миене на зъбите. Дългосрочното възпаление и затрудненото поддържане на устната хигиена могат да доведат до кариес и загуба на зъби и алвеоларна кост. [15] Белезите са необичайни, но могат да се появят като бели мрежести петна или сраствания. [15]

Засягането на носоглътката е по-рядко. Може да се прояви като корички на носа, епистаза или хроничен синузит. [17] Адхезии и белези могат да възникнат между структурите, което води до запушване на дихателните пътища. [17]. Съобщава се, че това води до сънна апнея. [17]. Засягането на ларинкса може да се прояви като възпалено гърло или пресипналост. [17] Ако се появят белези, загубата на фонация става постоянна. [17] Съобщава се за трахеостомия като необходима животоспасяваща интервенция при пациенти с тежкото заболяване, водещо до компрометиране на дихателните пътища. [18]

Засягането на хранопровода може да се прояви като болка, дисфагия, одинофагия и стеноза. [17]

Ръчен пемфигоид на гениталната и аналната лигавица е рядък. Ерозиите и улцерациите могат да доведат до значителен дискомфорт на гениталната кожа. Белезите могат да доведат до стесняване на уретрата и вагиналния отвор. Стенозата на тези структури може да изисква хирургическа интервенция за възстановяване на функцията. [19] Най-честите симптоми на засягане на анала са болка и спазъм. [19]

Кожните лезии на рубцовия пемфигоид се срещат в две клинични прояви. Първият подтип се представя като по-генерализирано изригване на напрегнати були без белези. Вторият подтип се представя като мехури на еритематозна основа, възникващи в локализирани области, което води до атрофични белези. Това най-често засяга областта на главата и шията. Активността в скалпа често води до алопеция. [20] Brunsting-Perry пемфигоид, който някога се е смятал за форма на цикатрициален пемфигоид, се представя като белезисто булозно изригване на кожата на главата и шията без засягане на лигавицата. Сега се смята, че това е фенотип на епидермолиза булозна придобивка.

Оценка

Препоръчва се биопсия на увредена кожа за хистопатология. (Вижте хистопатологията за констатации.)

Препоръчва се биопсия на перилезионна кожа за директна имунофлуоресценция (DIF). DIF обикновено демонстрира IgG и C3 като линейна лента в зоната на базалната мембрана. [21] Понякога се наблюдава линейно отлагане на IgA в зоната на базалната мембрана. [22] За да се увеличи чувствителността, може да е оправдано многократно и многократно вземане на проби. [23]

Препоръчва се индиректна имунофлуоресценция; обаче е положителен само при малък процент от пациентите. Титърът обикновено е нисък. [21] IIF върху разцепената от сол кожа може да покаже епидермален или дермален модел. Индиректната имунофлуоресценция (IIF) показва наличието на IgG или IgA автоантитела. За да се увеличи диагностичната полезност на IIF, се препоръчва да се извърши концентриран анализ, като се използва изследване на разцепена сол от кожата и да се оцени наличието на IgG и IgA. [11]

Тестът за ензимно свързан имуносорбентен тест (ELISA) за наличие на терминален домен на анти-BP180 C и анти-ламинин 332 може да бъде полезен при диагностицирането; това обаче може да не е лесно достъпно във всички лаборатории. [24] [25]

Лечение/управление

При леко до умерено очно засягане могат да се обмислят системни кортикостероиди (преднизон 1 до 2 mg/kg/ден) самостоятелно или в комбинация с дапсон. Правилната грижа за очите е важна. Тъй като сухите очи са често срещани при очния пемфигоид, се препоръчва често използване на лубриканти под формата на изкуствени сълзотворни капки или мехлеми на основата на вазелин. Пречистването на излишните ексудати от очите помага за предотвратяване на вторични бактериални инфекции. [26]

За тежко или бързо прогресиращо заболяване, включващо очната, назофарингеалната или аногениталната лигавица, се препоръчва комбинация от системни кортикостероиди (преднизон 1 до 2 mg/kg/ден) плюс допълнителен имуносупресивен агент. Имуносупресивните агенти, които са показали ефикасност, включват азатиоприн (1 до 2 mg/kg/ден), микофенолат мофетил (2 до 2,5 g/ден) или циклофосфамид (1 до 2 mg/kg/ден). [26] [30] [31] ] [32] [33] Целта на адювантната имуносупресивна терапия е да позволи намаляване на преднизон за 6 до 12 месеца. Интравенозният имуноглобулин се използва с успех за лечение на цикатрициален пемфигоид. [34] [35] Инхибиторите на тумор некрозис-алфа са използвани при лечението на цикатрициален пемфигоид. [36] [37] Ритуксимаб се използва самостоятелно или като адювантна терапия за лечение на пемфигоид на лигавицата. [38] [39]

Диференциална диагноза

Булозният пемфигоид е често срещано автоимунно субепидермално разстройство на мехури. Възраст на настъпване е от 65 до 75 години. Това обикновено засяга кожата и се представя като напрегнати були на нормален или уртикарен фон. Това по-рядко засяга устната лигавица. Лезиите не причиняват белези. [11] Болестта обикновено реагира на стероиди.

Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) е рядко автоимунно субепидермално образуване на мехури. Най-честата клинична картина са невъзпалителните напрегнати були, които се образуват върху екстензорни повърхности, обикновено предизвикани от триене или травма. Общите места за участие включват ръцете, лактите, коленете и задните части. Мехурите зарастват с белези и образуване на милиуми. Може да възникне устно участие. [11] Това може да бъде свързано с основните системни заболявания. [40] EBA е непокорен към терапията.

Линейната IgA булозна дерматоза е рядка субепидермална булозна дерматоза. Клиничното му представяне варира и може да имитира булозен пемфигоид, дерматит херпетиформис и рубцов пемфигоид. Може да има орално и, по-малко вероятно, очно участие. [41] [42]

Булозният системен лупус еритематозус е автоимунно субепидермално разстройство на мехури, което се развива при пациенти със системен лупус. Изригването се състои от еритематозни макули, плаки и були, които са склонни да се появяват в зони, изложени на слънце и обикновено не водят до образуване на белези. Могат да възникнат орални лезии. [11]

Паранеопластичният пемфигус е рядко автоимунно заболяване, свързано със злокачествено заболяване, най-често неходжкинов лимфом и хронична лимфоцитна левкемия. Това се характеризира с болезнен и ерозивен стоматит и полиморфни кожни лезии, които могат да приличат на булозен пемфигоид, лишей планус или еритема мултиформе. Индиректната имунофлуоресценция върху пикочния мехур на гризачи може да открие серумни автоантитела, насочени срещу плакинови протеини. Това бързо се прогресира и често води до смърт. [11]

Псевдоокулярният рубцов пемфигоид е имитатор на рубцовия пемфигоид. Това е рядко усложнение от използването на лечебни капки за очи при лечението на глаукома. Засягането на очите е едностранно. Прогресията обикновено спира след прекратяване на капки за очи. [43]

Прогноза

Рубцовият пемфигоид е хронично, прогресиращо заболяване, което води до образуване на белези. Пациентите се нуждаят от дългосрочно проследяване за наблюдение на усложнения в резултат на белези и възможен рецидив. Поради потенциално сериозните усложнения, които могат да възникнат с цикатриален пемфигоид, се препоръчва терапията да започне рано и агресивно. Пациентите се възползват от мултидисциплинарен подход към лечението. Въпреки че някои пациенти се възползват от имуносупресивно лечение и дори имат дългосрочна ремисия, някои пациенти имат рефрактерно заболяване без отговор на активността на заболяването или само временен контрол на активността на заболяването с дадено лечение. [11]

Усложнения

Оралните лигавични усложнения включват болезнени белези и образуване на адхезия, причиняващи ограничение в движението.

Гингивалните усложнения включват кариес, загуба на гингивална тъкан и загуба на алвеоларна кост и зъби.

Очните усложнения включват дразнене, намалено образуване на сълзи и муцин, вторична инфекция, симблефарони, анкилоблефарони, дразнене на роговицата, неоваскуларизация на роговицата, язви на роговицата и слепота.

Назалните усложнения включват отделяне, епистаксис, образуване на корички, хроничен синузит, белези и нарушен въздушен поток.

Фарингеалните усложнения включват пресипналост, загуба на глас, супраглотична стеноза и нарушение на дихателните пътища.

Езофагеалните усложнения включват дисфагия, одинофагия, аспирация и образуване на стриктура.

Аногениталните усложнения включват болезнени язви, стеноза и образуване на стриктура.

Консултации

За постигане на оптимална грижа се препоръчва мултидисциплинарен подход към стратегията на лечение при пациенти с рубцови пемфигоиди. Изчерпателният физически преглед и пълният преглед на системите ще насочат определянето на подходяща специална помощ. Дерматологията, офталмологията, стоматологията, отоларингологията, гастроентерологията, колоректалната хирургия и гинекологията могат да включват лекуващия екип. Важно е да се признае, че контролът върху активността на заболяването чрез медицинска терапия трябва да се постигне преди да се предприеме хирургична корекция на сраствания или стриктури. Хирургичните интервенции могат допълнително да разпалят активното заболяване. [11]

Възпиране и обучение на пациентите

Пациентите трябва да бъдат съветвани относно хроничната природа на рубцовия пемфигоид, възможния му непокорен ход и сериозните усложнения. Поради потенциално сериозни усложнения, пациентът трябва да бъде посъветван да остане в съответствие с медицинската терапия и да поддържа редовни последващи посещения с подходящи специалисти. Пациентите трябва да бъдат обучени за правилна хигиена на устната кухина и очите, според клиничните изисквания. За да се постигне засилено спазване на медицинските терапии, пациентите трябва да бъдат обучени относно неблагоприятните ефекти и правилната употреба на техните лекарства.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Рубцовият пемфигоид е сериозно разстройство, което е прогресивно и може да доведе до дисфункция на много органи, включително слепота. Състоянието се управлява най-добре от междупрофесионален екип, който включва медицински сестри и фармацевти. Повечето пациенти се нуждаят от високи дози стероиди и други биологични агенти, за да предотвратят симптомите. Самите тези лекарства имат редица неблагоприятни ефекти, които също трябва да бъдат наблюдавани. Качеството на живот на пациентите с цикатрициален пемфигоид е лошо и анекдотичните данни показват, че преждевременната смърт от усложнения е често срещана.