Свързани термини:

  • Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
  • Кисти на холедоха
  • Стриктура
  • Етиология
  • Ехография
  • Компютърна асистирана томография
  • Панкреатит
  • Камък от общ жлъчен канал
  • Хроничен панкреатит

Изтеглете като PDF

болест

За тази страница

Извличане на камъни

Andrew W. Yen, Joseph W. Leung, в Ercp (трето издание), 2019

Въведение и научна основа

Болестта на жлъчните камъни е най-честата причина за извършване на терапевтична ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). В западните страни холедохолитиазата е свързана предимно с преминаването на камъни в жлъчката от жлъчния мехур в общия жлъчен канал. Клиничната картина на холедохолитиазата варира от липса на симптоми до жлъчни колики, жълтеница, холангит и/или остър жлъчен панкреатит. ERCP играе важна роля в управлението или предотвратяването на билиарни усложнения на жлъчнокаменната болест.

Диагностичната ERCP обикновено се извършва, като се използва неразреден водоразтворим контраст и ранните запълващи флуороскопски изображения трябва да бъдат внимателно анализирани за камъни, които често се разглеждат като дефекти на запълване със знак на менискус (фиг. 19.1, A, B). Ако обаче жлъчният канал е разширен, трябва да се използва разреден контраст, за да се избегне маскиране на малки камъни чрез плътен контраст в разширения канал. При пациенти със съмнения за интрахепатални камъни или камъни, разположени близо до стриктурата, може да е необходима и оклузионна холангиограма за визуализиране на камъните (фиг. 19.1, С). Това може да носи риск от утаяване или обостряне на холангит, ако излишният контраст се инжектира в запушена система, което води до повишаване на интрабилиарното налягане.

Въпреки че по-голямата част от интралуминалните дефекти на пълнене в жлъчния канал са причинени от каменна болест, дефектът на пълнене не е патогномоничен за холедохолитиазата. Неправилно оформените или аморфни лезии могат да бъдат свързани с други образувания като слуз, например в случай на интрадуктална папиларна неоплазма на жлъчния канал (IPNB), кръвни съсиреци, паразити, полипоидни злокачествени заболявания или друга етиология. В клиничния контекст на пациента трябва да се обмисли подходяща диференциална диагноза, преди да се направи опит за извличане на дефекта на пълнене.

За да се постигне успешна екстракция на камъни, от първостепенно значение е да се оцени размерът на камъка спрямо размера на сфинктеротомията и калибъра на дисталния общ жлъчен канал (т.е. „изходния проход“). Сфинктеротомията трябва да бъде с подходящ размер, за да позволи преминаването на камъка. Един от методите за измерване на размера на сфинктеротомията е издърпването на напълно сгънат сфинктеротом през срезаната папила. Щедрата сфинктеротомия трябва да позволява лесно преминаване на сгънатия сфинктеротом. Алтернативен метод за измерване на лекотата на извличане на камъни е изтеглянето на надут балон за извличане на камък (приблизително със същия размер като камъка) през дисталния жлъчен канал и сфинктеротомия. Ако балонът мине лесно, добивът на камък вероятно ще бъде лесен. Ако балонът се деформира при преминаване през дисталния жлъчен канал или се усети излишно съпротивление по време на балонното преминаване през сфинктеротомията, вероятно е екстракцията на камъни да бъде трудна и допълнителна терапия - като балонна дилатация на сфинктеротомията и дисталния жлъчен канал ( вж. глава 18) - може да се наложи да улесни извличането на камъни. Освен това трябва да има на разположение подходящи аксесоари за справяне с всички предвидими усложнения.

Балонна дилатация или сфинктеропластика след първоначална малка сфинктеротомия или в специфични случаи без сфинктеротомия също се използват по-често за улесняване на отстраняването на голям камък, като същевременно се избягват рисковете от кървене и перфорация от голяма сфинктеротомия (вж. Глава 18).

Паразитна болест: Ендоскопска диагностика и управление на тропически паразитни инвазии

Нагешвар Реди,. Banerjee Rupa, в ERCP, 2008

ВЪВЕДЕНИЕ

Паразитното заразяване на жлъчните пътища е често срещана причина за хепатобилиарна болест в развиващите се страни и в селските райони на развитите страни. В развиващите се страни жлъчните паразитози често имитират жлъчнокаменна болест. С появата на международни пътувания и имиграция, клиницистите в развитите страни ще се сблъскват с тези условия все по-често. Аскаридозата, хидатидната чернодробна болест, клонорхозата, описторхозата и фасциолиазата са често срещаните паразитни инвазии на жлъчните пътища. Те могат да се проявят с холестаза, обструктивна жълтеница, жлъчни колики, остър холангит и по-рядко панкреатит. Ехографията на корема улеснява диагностиката в повечето случаи. Въпреки че медицинската терапия остава основата на лечението, ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и ендоскопската сфинктеротомия с клирънс на жлъчните пътища са от съществено значение, когато възникнат жлъчни усложнения. 1 За разлика от аскаридозата и хидатидната болест, при които рентгенологичната оценка може да подскаже диагнозата клонорхоза, описторхоза и фасциолиаза изискват остро клинично подозрение в неендемични области.

Остър панкреатит

Образност

При всички пациенти, приети за остър панкреатит, трябва да се направи ехография на десния горен квадрант. Ултразвуковото изобразяване е лош начин за диагностициране на остър панкреатит, но е много полезен за оценка на наличието на жлъчно-каменна болест като етиологичен фактор за панкреатит.

Обикновените филми на корема са полезни за изключване на други потенциални диагнози, като перфорация на червата или запушване. Обикновеният филм може също да показва „контурна линия“ или „знак за прекъсване на дебелото черво“, предполагащ остър панкреатит. Сентинелният цикъл е илеус в сегмент на тънките черва, а знакът за прекъсване на дебелото черво се причинява от липсата на въздух дистално от далака на огъване поради спазъм на дебелото черво от възпаление на панкреаса. Тежкият остър панкреатит може да причини генерализиран илеус, видим на обикновени коремни филми.

Рентгенографията на гръдния кош може да разкрие потенциални причини за респираторен компромис, като плеврален излив, ателектаза или в тежки случаи синдром на остър респираторен дистрес.

КТ на корема трябва да се използва за определяне на тежестта и наличието на усложнения на остър панкреатит, особено панкреатична некроза или събиране на течности.

Болести на жлъчните пътища

Д-р Петрос С. Бениас,. Д-р Ira M. Jacobson, в Наръчник по чернодробни заболявания (четвърто издание), 2018

Резюме

Нарушенията на жлъчните пътища често се проявяват със симптоми и признаци, свързани с обструкция, включително болка, жълтеница, сърбеж, треска и необичайни нива на чернодробни биохимични тестове. Най-често срещаното състояние е холедохолитиазата, което може да доведе до редица преки и косвени последици, включително холангит и панкреатит. Поставянето на диагноза може да бъде лесно при пациенти с класическа симптоматика. Въпреки това, заболяването на жлъчните камъни може да има спектър от презентации, включително липса на симптоми, като в този случай изобразяването на напречно сечение играе важна роля в диагностиката. Стриктурите също могат да причинят обструкция и, въпреки че по-голямата част се отнасят до злокачествени заболявания, трябва да се имат предвид редица доброкачествени образувания, като първичен склерозиращ холангит и свързано с имуноглобулин G4 заболяване. И накрая, с напредъка на технологията са разпознати различни премалигнени и ранни злокачествени лезии на жлъчните пътища, включително билиарна интраепителна неоплазия и жлъчни интрадуктални папиларни новообразувания. При всички тези състояния ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография, заедно с холангиоскопията и други усъвършенствани образни техники, играе важна диагностична и терапевтична роля.

Трансплантация на панкреас

Неерадж Сингх,. Джон С. Одорико, в Инфекциозни болести (трето издание), 2010

ЗАРАЗЕН ПАНКРЕАТИЧЕН ПСЕВДОЦИСТ

Панкреатичната псевдокиста е рядка след трансплантация на панкреас. Определя се като перипанкреатична възпалителна течност, богата на панкреатични ензими, но лишена от ентерично съдържание, която се локализира от неепителна фиброзна стена. Пациентите обикновено се представят с неспецифични коремни оплаквания, включително генерализирано неразположение и слабост, гадене, коремна болка, треска и загуба на тегло; свързаните с тях повишения на серумната амилаза и липаза са често срещани. В случаите на BD, урината на урината и UTI могат да съществуват едновременно. Трябва да се получи КТ. Счита се, че образуването на псевдокисти в трансплантирания панкреас е сходно по произход с това на родния панкреас - а именно възпалителен панкреатит. Панкреатитът на трансплантирания панкреас е най-често свързан с рефлукс и неврогенни стриктури на пикочния мехур, алкохол или канал. Болестта на жлъчните камъни, въпреки че често допринася за местния панкреатит, почти не съществува в условията на трансплантация.

Локулираната течност, обхващаща трансплантирания панкреас при CT сканиране, предполага панкреатична псевдокиста (фиг. 78.5). Понякога може да се наблюдава добре развита капсула на панкреатичната псевдокиста, както и разширен панкреатичен канал. Аспирацията на течността е необходима, за да се оцени присъствието на организми, както и да се определи естеството на течността (фиг. 78.6). Липсата на билирубин и наличието на амилаза в аспирата е задължителното условие при диагностицирането на псевдокиста на панкреаса.

Управлението имитира това за псевдокиста на родния панкреас. Ако панкреатичната псевдокиста е заразена, външният дренаж и антибиотичната терапия са ключови. Стерилни псевдокисти, които са с диаметър по-малък от 6 cm при относително асимптоматични пациенти, могат да бъдат управлявани с очакване. Постоянната инфекция на панкреатичната псевдокиста може да изисква продължителна антибиотична терапия (до 6-8 седмици) и перкутанен дренаж (Фигури 78.5 и 78.6). Постоянният висок дренаж на амилаза въпреки консервативните мерки предполага възможна комуникация с панкреатичния канал. За потвърждение на това е показана фистулограма през перкутанния дренажен катетър. Ако се установи комуникация с панкреатичния канал и инфекцията е била лекувана, се посочва окончателна вътрешна дренажна процедура. Вътрешният дренаж на псевдокиста за трансплантация на панкреас се постига оптимално чрез цисто-ентеростомия на Roux-en-Y. 11 В случаите на BD, псевдокистата на панкреаса може алтернативно да бъде дренирана в пикочния мехур чрез извършване на псевдокиста-везикостомия чрез комбиниран трансуретрален и транс-коремен подход. 12 Може да се посочи и ентерична конверсия. Дългосрочният резултат от тези процедури трябва да бъде отличен.

Периодичен пиогенен холангит

Клинични характеристики

За разлика от билиарно-калкулозните заболявания, наблюдавани в западните страни (вж. Глава 32), RPC засяга еднакво мъжете и жените, с предразположение към по-ниските социално-икономически класове. В момента в Хонконг, с подобрени социално-икономически условия, има по-малко нови случаи и по-малко млади пациенти с RPC. В проучване средната възраст на пациентите с RPC е 59,5 години, а 56% са имали предишни билиарни операции за жлъчнокаменна болест (Liu et al, 1998).

Симптомите на RPC сами по себе си не са отличителни и са характерни за острия холангит: болка, треска и жълтеница (триадата на Шарко; вж. Глава 43). Болката е дясна хипохондриална или епигастрална и може да е разтегляща се, остра, гризаща или режеща, с често облъчване на гърба. Тя е постоянна, рядко колика и продължава с часове. Гаденето е често, но повръщането е необичайно. Ако телесната температура е повишена, трябва да се подозира септицемия или абсцес на черния дроб; диаграмата на температурата често показва скокове, а не непрекъсната треска. Жълтеницата е рядко маркирана и може да бъде просто клинично доловима, което показва непълна обструкция. Сърбежът рядко е оплакване и пациентът не забелязва бледи изпражнения. По-често пациентът е наясно с преминаването на урина с цвят на чай.

Физикалният преглед при острата атака разкрива неспокоен пациент, леко пожълтял и неразположен. Коремът може да носи белезите от предишна операция. Нежност се предизвиква в епигастриума или десния хипохондриум и има охрана. Черният дроб е увеличен при 60% от пациентите, но това може да бъде маскирано чрез предпазване. По същия начин раздутият жлъчен мехур може да не е осезаем. Далакът е увеличен при 25% от пациентите.

Ако коремните признаци се влошат, което показва влошаване на перитонит или ако е налице генерализиран перитонит, е необходима спешна операция или нехирургична намеса. При пациенти в напреднала възраст коремните признаци могат да бъдат минимални, дори при пациенти със септицемия и разчитането само на физически находки може да забави решението за операция, докато пациентът не е в шок. Дори когато е налице шок, все още може да има нежелание да се оперират тези пациенти в напреднала възраст поради липса на убедителни коремни признаци. Преходно повишаване на кръвното налягане при пациент с остър холангит може да бъде предшественик на шока и трябва да се разглежда по-скоро като знак за предстоящо влошаване, отколкото като положителен отговор на лечението. Между пристъпите има малко, ако има някакви значими клинични характеристики. Неотдавнашната загуба на тегло при пациенти в старческа възраст, за които е известно, че имат RPC, трябва да породи подозрението за развитие на холангиокарцином, което също трябва да се подозира по време на проследяване, когато серумната алкална фосфатаза (ALP) на пациента се увеличава значително (Kim et al, 2003) или когато интрахепатално камъните, засягащи двата лоба, не са били изчистени напълно при предишни операции (Jan et al, 1996).

Неопределена жлъчна стриктура

Брет Т. Петерсен, в Ercp (трето издание), 2019

Лабораторни характеристики

Много малко серологични маркери допринасят за характеризирането на доброкачествения или злокачествения характер на неопределени билиарни стриктури. Въглехидратният антиген 19-9 (CA 19-9) е серумен остатък, който е повишен в условията на панкреатичен и жлъчен карцином, холангит и в по-малка степен остър или хроничен панкреатит, обструктивна жълтеница от всякакъв вид и други причини. 8 Отбелязани повишения на СА 19-9 над 1000 IU се наблюдават само при рак или флориден холангит. Повишенията над 100 IU категорично предполагат рак при липса на известен панкреатит или холангит, но СА 19-9 сам по себе си не е точно средство за диагностициране на злокачествени лезии на жлъчния канал. 9 Когато се установи повишен CA 19-9 в условията на холангит, той трябва да бъде преоценен след подходяща терапия за инфекциозния процес.

Четири нива на имуноглобулин G субфракция (IgG4) често са повишени, но не винаги, при автоимунен панкреатит, което може да причини дистални билиарни стриктури, имитиращи тези, които се появяват при хроничен панкреатит с друга етиология или рак на панкреаса. 10 Такива стриктури често се повлияват бързо от терапия с кортикостероиди и краткосрочната терапия със стент често не е необходима. Свързаният с IgG4 холангит може да имитира склерозиращ холангит с мултифокални стриктури на всяко място. Такива пациенти обикновено са по-възрастни (средна възраст, 62 години) мъже (85%), с обструктивна жълтеница (77%), свързана с автоимунен панкреатит (92%), повишени серумни нива на IgG4 (74%) и изобилие от IgG4-положителни клетки в проби за биопсия на жлъчните пътища (88%). 11.

Различни предполагаеми биомаркери за рак на панкреаса или жлъчката са описани в серум или жлъчка, но остават недостатъчно проучени. 1 Тези маркери могат да бъдат анализирани от изхвърлена супернатанта, получена по време на цитологични или флуоресцентни in situ хибридизационни проби (FISH). 12 Многокомпонентното вземане на пръстови отпечатъци на летливи органични съединения, проведено върху проби от главата на газ във флакони с жлъчка, даде окуражаващи резултати в пилотни проучвания. 14.

Жлъчен мехур и екстрахепатални жлъчни пътища

Карцином на екстрахепаталните жлъчни канали

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Карциномът на екстрахепаталния жлъчен канал е злокачествено новообразувание, възникващо в екстрахепаталното жлъчно дърво и показващо епителна диференциация. Карциномите на жлъчните пътища се разделят на тумори на горната трета на екстрахепаталното билиарно дърво (чернодробни канали и общ чернодробен канал), средна трета (общ чернодробен канал и проксимален общ жлъчен канал) и долна трета (интрапанкреатични или перипанкреатични части на общата жлъчка канал).

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Злокачествените заболявания, включващи екстрахепаталните жлъчни пътища, са сравнително редки и се срещат по-рядко от карцинома на жлъчния мехур. Този тумор има предимство при мъжете и е по-често при пациенти в напреднала възраст, със средна възраст 68 години за мъжете и 72 години за жените. 5

ПРИЧИНА И ЕТИОЛОГИЯ

Карциномът на екстрахепаталния жлъчен канал е свързан с PSC, холедохална киста, болест на Caroli и инфекция с жлъчни метили като Clonorchis и Opisthorchis. Изглежда, че не е свързано с жлъчнокаменна болест .

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Повечето пациенти имат обструктивна жълтеница. Други проявяващи се симптоми включват анорексия, умора, коремна болка и сърбеж.

МАКРОСКОПИЯ

Карциномите на жлъчните пътища обикновено водят до зле дефинирано, твърдо удебеляване на стената на жлъчния канал и могат да доведат до концентрично стеснение на лумина. Разграничаването от възпалителни стриктури може да бъде трудно при груб преглед. В малка част от случаите може да се види интралуминална папиларна маса.

ХИСТОПАТОЛОГИЯ

Повечето карциноми на жлъчните пътища са аденокарциноми, с редица микроскопични изяви, подобни на тези, наблюдавани при карциномите на жлъчния мехур. Повечето карциноми на жлъчните пътища се състоят от добре оформени жлези, вградени в плътна десмопластична строма. Периневралната инвазия е често срещана. Съседният епител на жлъчните пътища може да покаже диспластични промени, които вероятно представляват лезията на предшественика. Вариантите включват плоскоклетъчен карцином, аденосквамозен карцином, папиларен карцином, дребноклетъчен (невроендокринен) карцином и недиференциран карцином.

ИМУНОХИСТОХИМИЯ

Карциномите на жлъчните пътища са почти универсално положителни за цитокератин 7 и показват променлива имунореактивност към цитокератин 20. 23,24,85 Повечето от тези тумори са положителни за CEA. Този имунофенотипен профил не прави разлика между карциномите на екстрахепаталния жлъчен канал и тези на други панкреатикобилиарни първични места.

ПРОГНОЗА

Ракът на жлъчните пътища на горното и средното билиарно дърво обикновено се проявява с широко разпространено местно заболяване и има лоша прогноза. Общата 3-годишна преживяемост е приблизително 22% 86 и се подобрява, когато може да се направи граница-отрицателна резекция. 87 Прогнозата се влияе и от местоположението на тумора; лезиите от долната трета имат най-добрата прогноза до 28% обща 5-годишна преживяемост. 88 Броят на положителните лимфни възли също оказва влияние върху прогнозата, като лошият резултат е свързан с пет или повече положителни възли. 89 Невроендокринната диференциация също може да предвещава лош резултат. 90 В допълнение, периневралната и съдова инвазия и хистологичната степен могат да повлияят на оцеляването. 5 Папиларните карциноми носят по-благоприятна прогноза, докато висококачествените тумори като пръстенно-клетъчен карцином и дребноклетъчен карцином са свързани с по-лоша прогноза. Карциномът на жлъчните пътища се стадира с помощта на TNM система (Таблица 28-4). 30

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Добре диференцираният рак на жлъчните пътища трябва да се разграничава от реактивните промени в перибилиарните жлези, присъстващи в стената на жлъчното дърво. Наличието на жлъчен стент и свързано с него възпаление индуцира цитологични регенеративни и репаративни промени, които могат да имитират рак, но жлезите запазват лобуларното си групиране и им липсва периневрална инвазия. Ракът на жлъчните пътища, произвеждащ стриктури, трябва да се разграничава от PSC и други заболявания, причиняващи фиброза на жлъчното дърво.