Резюме
Бичков дерматит се появява при пациенти, които са яли гъби шийтаке. Ние съобщаваме за 55-годишен мъж, който е развил камшикови райета, силно сърбящи съцветия по багажника 3 дни след ядене на Lentinula edodes. Джгутиковият дерматит е известен също като кожен страничен ефект от терапията с блеомицин.
Въведение
Гъбите шиитаке (Lentinus edodes) (Фигура 1), горски вид гъби, използвани в японската/китайската кухня, са вторите най-често срещани ядливи гъби в света. Точният брой консумирани тонове годишно не е известен, но се изчислява в диапазона от 10 000 тона по света [1]. В допълнение към неговите кулинарни свойства (Umami) са известни антихипертензивен ефект, намаляване на повишените нива на холестерола и антиканцерогенни свойства. Поради тази причина гъбата Шиитаке играе голяма роля в традиционната азиатска медицина.
Силно сърбящ дерматит (токсикодермия) след консумация на гъбата за първи път се съобщава от Nakamura през 1977 г. [2]. Обикновено, 24–48 часа след ядене на сурови или полу сварени гъби шийтаке, пациентът развива силно сърбящи, изолирани или групирани папули или папуловезикули с райета, инфилтрирани еритеми, възникнали при феномен на Кьобнер поради подобно на ивици надраскване [3].
Предпочитаните локализации на дерматозата са багажника, крайниците и областта на тила, по-рядко лицето или покрития с коса скалп [2]. Досега не са документирани животозастрашаващи системни реакции. Обикновено спонтанната регресия на кожните симптоми продължава от няколко дни до няколко седмици.
Доклад за случая
55-годишен германски пациент дойде в нашата клиника с сърбежни ивици, наподобяващи камшични съцветия на багажника, с остро начало и с продължителност няколко часа.
Един ден преди да настъпят кожни промени, пациентът е работил в атомната енергийна централа Isar в Есенбах/Долна Бавария и гърбът му е бил в контакт със съмнителни радиоактивни мушами, използвани за покриване на охлаждащите басейни. Измерванията на радиоактивността в атомната енергийна централа бяха нормални.
Когато се повтарят директни въпроси, пациентът съобщава, че е ял в азиатски ресторант 3 дни по-рано и е консумирал гъби. Пациентът не можа да идентифицира гъбите и не успяхме да получим точна информация от ресторанта, освен че гъбните ястия често включват гъби шийтаке.
Известно е, че пациентът страда от захарен диабет тип 2, изискващ таблетна терапия и артериална хипертония. Той отрече да приема нови лекарства или фитотерапевтици.
Изследването разкрива силно сърбящи паралелни, раирани камшикови инфилтрирани еритеми със силен сърбеж по багажника и горните крайници. Освен това на раменете имаше папуловезикули върху уртикарни еритеми (Фигури 2 - 4).
Паралелни, раирани камшикови инфилтрирани еритеми със силен сърбеж по багажника
Папуловезикули на уртикарни еритеми на дясното рамо
Изглед отблизо на паралелни, раирани камшикови инфилтрирани еритеми на багажника
Пациентът е в добро общо и хранително състояние, неврологично незабележим. Лекарства: метформин, глимепирид, еналаприл.
Лаборатория: глюкоза 10,4 mmol/l, урея 5,2 mmol/l, аланин трансаминаза (ALT) 0,8 µmol/l, среден корпускуларен обем (MCV) 83 ет. Другите рутинни лабораторни параметри, включително електролити, параметри на задържане, аспартат трансаминаза (AST), тироид-стимулиращ хормон (TSH), С-реактивен протеин (CRP), пълна кръвна картина, са в нормалните граници.
Две кожни биопсии, взети от дясното рамо и гърба. Хистологията показа следните, неспецифични характеристики (фигури 5А и и 5В): 5В): тежък оток на Stratum papillare, лека фокална (неразпространяваща се) остра реакция на лимфоцитна екзема, повърхностен, маншетен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат.
Хистопатология (биопсия на кожен удар): тежък оток на Stratum papillare, лека фокална (не се разпространява) остра реакция на лимфоцитна екзема, повърхностен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат с форма на маншет
Въз основа на недвусмисления клиничен модел с ивици, подобни на камшични, силно сърбящи ефлоресценции и анамнезата (появата на съцветията със закъснение около 72 часа след ядене на гъби в азиатски ресторант) и подробни хистологични диагностични тестове, диагностицирахме бич дерматит след консумация на гъби шиитаке.
Ние лекувахме пациента системно с преднизолон 80 mg/ден per os за 2 дни. Освен това предписахме Fexofenadine 180 mg 2 пъти дневно за потискане на сърбежа. Местната терапия се състои от 0,1% мометазон в студена сметана, 30% аква 2 пъти дневно. Това доведе до регресия на кожните промени в рамките на няколко дни.
Дискусия
Бичков дерматит (Toxicoderma) [2] е рядко, предполагаемо токсично увреждане на епидермиса след консумация на сурови или полу сварени гъби шийтаке [2, 4]. Характерно е, че пациентите развиват успоредни, подобни на камшици инфилтрирани еритеми с папули или папуловезикули, подредени като драскотини и свързани със силен сърбеж 1-2 дни след ядене на гъби шийтаке. Локализациите са за предпочитане багажника, крайниците и тила [2, 5]. Клиничният модел поражда наименованието бичков дерматит, тъй като кожните промени изглеждат като кожни увреждания, причинени от камшици [3, 4]. Флагелантите (лат. Flagellum = камшик) са били мирянско християнско движение през Средновековието. Религиозните практики на бичовете включват публично самобичуване като покаяние и пречистване от греха.
При шиитаке дерматит, термолабилният полизахарид лентинан, едно от веществата в гъбата, е отговорен за появата на отличителните кожни ефлоресценции [3, 6]. Химически погледнато, лентинанът е полизахарид и се предполага, че има имуномодулиращ и антипролиферативен ефект, поради което се прилага в Япония от 2000 г. като адювантна терапия на рака [7]. Освен това лентинанът индуцира производството на сигнално вещество, стимулиращо възпалението, IL-1 и има съдоразширяващ ефект [8-10]. Точната патогенеза на шиитаке дерматита обаче все още не е напълно изяснена. Като цяло се предпочита хипотезата за токсична реакция, но има все повече доказателства, че може да се включи истинска имунологична сенсибилизация в смисъл на Т-клетъчно-медиирана късна реакция [11]. Известно е, че след контакт с гъби шиитаке може да възникне алергична реакция в смисъл на бронхиална астма, контактен дерматит или алергичен алвеолит, но тестването на убождане или надраскване често е отрицателно при шиитаке дерматит. Дали кофакторите, като лекарства като АСЕ-инхибитори или диуретици или излагането на ултравиолетови лъчи, вероятно играят допълнителна роля, също се обсъжда [4, 10].
Последните доклади показват, че почти половината от пациентите са развили бичков дерматит след ядене на старателно приготвени гъби шийтаке [4].
Повтарящата се консумация на шийтаке може да предизвика типичен рецидив, така че шийтаке трябва да се избягва [10]. Хистологичните характеристики на дерматита на Шиитаке са неспецифични, като индуцирания от блеомицин вариант; има епидермална спонгиоза, както при остро екземно разстройство, и периваскуларен, маншетен лимфоцитен инфилтрат в дермата [3, 5].
При диференциална диагноза трябва да се има предвид бичков дерматит след терапия с блеомицин (екстракт от гъби от Streptomyces verticillus) и неговите производни, при което са известни ясни разлики в клиничното представяне и патогенезата. Обикновено има поствъзпалителна хиперпигментация [12, 13] и също е възможно засягане на лигавицата. Хистологията е променлива и не е особено специфична [14], а същото важи и за шиитаке дерматит.
Блеомицин е цитостатичен антибиотик, принадлежащ към групата на гликопептидите и се инактивира ензимно от хидролаза. Ензимът (BLM) се намира в кожата и значително по-малко в белия дроб, така че повишената кожна концентрация на лекарството води до токсична, зависима от дозата стимулация на меланоцитите и вероятно до дразнене на аферентните нервни влакна с последователен сърбеж и хиперпигментация в резултат на надраскване [12]. Към днешна дата този модел не е описан за други химиотерапевтични средства. Но наскоро доклад от САЩ описва бичков дерматит след терапия с бендамустин при един пациент с хронична лимфна левкемия (ХЛЛ) [15].
В допълнение, флагелатен дерматит също е докладван при дерматомиозит и Morbus Still/заболяване на Still при възрастни (Таблица 1) [16].
маса 1
Причини за бичков дерматит
| Шиитаке | Блеомицин | Дерматомиозит |
| Бендамустин | Все още болест на Morbus/заболяване на Still за възрастни |
Досега в Европа са докладвани само няколко случая на бичков дерматит след консумация на гъби шиитаке, но с нарастващата популярност на азиатската кухня в нашия географски район, несъмнено случаите на бичков дерматит след консумация на гъби шиитаке ще се появят по-често, така че ние дерматолозите трябва да сме наясно с това заболяване.