Nefrología е официалното издание на Испанското дружество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, артериалната хипертония, диализата и бъбречните трансплантации. Той се управлява от системата за партньорска проверка и всички оригинални статии подлежат на вътрешна оценка и външни проверки. Списанието приема публикации на статии на английски и на испански езици. Nefrología следва изискванията за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по публикационна етика (COPE).

пациенти

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

Se presentan dos casos de proteinuria en jóvenes obesos no diabéticos, con histología de Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GFS). La efectiva reducción de peso corpral mediante cirugía bariátrica se siguió de una remisión sostenida de la proteinuria, permitiendo una significativa reducción o suspenzión de las dosis de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina.

Представени са 2 случая на протеинурия при затлъстели млади мъже без диабет, и двата съответстващи на фокална сегментна гломерулосклероза. Ефективното намаляване на телесното тегло чрез бариатрична хирургия е последвано от трайна ремисия на протеинурия, позволяваща значително намаляване или пълно отстраняване на блокерите на ренинангиотензиновата система.

Затлъстяването, определено като индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30, се превърна в световен здравен проблем с епидемични размери. В Съединените щати разпространението му достига 65% през 2003 г. и като заболяване става все по-актуално в развиващите се страни като Чили, където Национално здравно проучване през 2003 г. показва разпространение от 23%. Това състояние е свързано с други сърдечно-съдови рискови фактори като високо кръвно налягане, инсулинова резистентност/захарен диабет тип 2, дислипидемия и коронарна болест на сърцето и може да доведе до прогресираща бъбречна недостатъчност.

Първите описания на нефропатията, свързана със затлъстяването, са публикувани преди 30 години, последвани от многобройни съобщения за бъбречни заболявания при затлъстели лица без диабет.

Нефротичният синдром, свързан със затлъстяването, е описан като гломерулопатия, която представя променлива протеинурия. Понякога присъства нефротична протеинурия, но без пълния нефротичен синдром 1 и с хистопатологични находки на FSGS. Различията с основната форма на FSGS включват по-малко отслабване на процеса на стъпалото, перихиларен превес и наличие на гломеруломегалия. В половина от случаите 2 прогресира естествено в бъбречна недостатъчност, ако не се лекува.

Като вземем предвид факта, че развиващите се страни изпитват епидемично разпространение на хронична бъбречна недостатъчност и че това може да се увеличи поради съпътстващото повишаване на честотата на затлъстяване, решихме да съобщим два случая на FSGS, засягащи млади мъже със затлъстяване, които не са били диабетици, и които след бариатрична хирургия са претърпели значителна ремисия на протеинурия в един случай и пълно изчезване на състоянието в друг, което е позволило да се намали или преустанови антипротеинуричното лечение.

Този случай включва мъж, който е бил със затлъстяване от 17-годишна възраст, с роднини на диабет тип 2 (DM2) от страна на баща му и който е приемал аторвастатин за лека хиперлипидемия. По време на рутинен преглед на 19-годишна възраст, пациентът тежи 102 kg (BMI 36,6), протеинурията е 3,8 g/ден и няма отклонения в утайката на урината. Гликемията на гладно, албуминът, профилът на щитовидната жлеза и нивата на липидите са нормални, кръвното налягане е 140/75, креатининът в кръвта е 1,4 mg/dl и серологията е отрицателна за системни заболявания, които могат потенциално да засегнат бъбреците.

При бъбречна биопсия са получени 10 гломерули, единият обикновено е склеротичен, а другият показва сегментарна склероза, значителна хиалиноза и придържане към капсулата на Bowman, която е перихиларна на място (фигура 3а); наблюдавана е умерена интерстициална фиброза и тубулна атрофия, засягаща склеротичния гломерул и еферентната артериоларна хиалиноза. Electron Microcope (EM) разкрива изчезването на процеса на крака на подоцити с микровилозна трансформация и сегментни промени в мембраната на гломерулната база (GBM), главно в парамезангиалната област, без никакви електронно-плътни отлагания или тубуло-ретикуларни включвания. Анализът на имунофлуоресценцията (IFA) показва само неспецифични следи от IgM и C3. Беше заключено, че пациентът е представил перихиларния вариант на FSGS.

Антипротеинуричното лечение с 20 mg/ден лизиноприл и 160 mg/ден валсартан индуцира умерено намаляване на протеинурията до 1,5 g/ден. Усилията за загуба на телесно тегло чрез упражнения и диета са били неефективни и 17 месеца по-късно е извършена отворена операция на стомашен байпас, което е довело до загуба на тегло от 80 kg и значителна ремисия на протеинурия, което е позволило да се намали дозата на лизиноприл до 5 mg/ден, преустановете изцяло лечението с валсартан и аторвастатин и поддържайте бъбречната функция (креатинин в кръвта 1,4 mg/dl) след 58-месечно проследяване (фигури 1а и 2а).

Този случай включва мъжки пациент, който е бил със затлъстяване от 20-годишна възраст. При изследване са открити хипотиреоидизъм и хиперлипидемия (общ холестерол 351 mg/dl, HDL 49 mg/dl и LDL 280 mg/dl), и двамата са лекувани бързо със заместителна терапия с щитовидната жлеза но няма промяна в теглото. Един чичо беше диагностициран с DM2. По време на рутинен преглед на 35-годишна възраст пациентът тежи 124 kg (BMI 41,4), протеинурията е 7,14 g/ден и няма отклонения в утайката на урината. Нивата на тиреоидния хормон са нормални, кръвното налягане е нормално (130/80mmHg), гликемията на гладно и албуминът са нормални, а креатининът в кръвта е 1,27 mg/dl. Серологията също беше нормална.

Бъбречната биопсия показа 16 гломерули; двама обикновено са склеротични, трима показват сегментарна склероза, която е перихиларна по местоположение и прилепва към капсулата на Боуман; останалите бяха с около 50% по-големи по размер. Имаше умерена интерстициална фиброза, тубулна атрофия (фигура 3b), интерстициална лимфоцитна инфилтрация и лека интимна фиброза с умерена артериоларна хиалиноза. ЕМ разкрива изтласкване на подоцитите в процеса на крака (фигура 3в), сегментни промени в GBM без електро-плътни отлагания или тубуло-ретикуларни включвания. IFAdid не предоставя никаква допълнителна информация и се стига до заключението, че пациентът е представил перихиларния вариант на фокална гломерулосклероза и гломеруломегалия.

Приложено е лечение с 10 mg/ден фозиноприл, което води до намаляване на протеинурията до 1,0 g/ден, без промяна в теглото, въпреки промяна на диетата на пациента за 17 месеца. Впоследствие беше извършена операция с отворен стомашен байпас, което доведе до значително намаляване на теглото (85 kg). Неговата протеинурия изчезва, което дава възможност да се прекрати цялото лечение с АСЕ инхибитори. Бъбречната функция остава стабилна, с креатинин в кръвта от 1,0 mg/dl, след 35 месеца наблюдение (фигури 1b и 2b).

Нашите два случая илюстрират графично най-типичното гломерулно заболяване, свързано с тежко затлъстяване и положителния отговор на ефективното намаляване на теглото, което е резултат от бариатричната хирургия. Въпреки че е ясно, че нашите пациенти намаляват екскрецията на протеин след употребата на RASблокиращи агенти, високите първоначални нива на протеинурия и неуспехът на мерките за намаляване на теглото подтикват решението за извършване на бариатрична хирургия. В това отношение благоприятните ефекти на RAS-блокиращите агенти евентуално биха могли да бъдат загубени, ако затлъстяването не се разглежда радикално. 2 Продължителната ремисия след ефективната загуба на тегло потвърждава значението на затлъстяването в патогенезата на това състояние. Ясно е, че контролната биопсия на бъбреците би била полезна за идентифициране на хистологични промени, свързани с ремисия; тази възможност обаче беше изключена по етични причини.

Физиопатологичният анализ на бъбречно заболяване, свързано със затлъстяването, е добре подкрепен с експериментални примери на плъхове със затлъстяване, които представят ранни увреждания на подоцити и инфилтрация на макрофаги, свързани с хиперлипидемия и хипергликемия, което предхожда развитието на гломерулосклероза и тубуло-интерстициално увреждане. Случаите на спонтанно затлъстяване при маймуни резус се развиват в пълен метаболитен синдром с прогресивно наддаване на тегло, последвано от трайно повишаване на инсулина в кръвта без хипергликемия и накрая води до значителна хипергликемия и спад на нивата на инсулин. 3 И двамата ни пациенти са имали фамилна анамнеза за DM2, но не са го представили сами и въпреки че за съжаление не сме регистрирали нивата на инсулин, те никога не са показали хипергликемия, когато няколко пъти са били извършвани плазмени тестове за глюкоза на гладно. Освен това, хиперлипидемията при един от пациентите бързо се нормализира след заместване на щитовидния хормон, а същото се случи и при другия след загуба на тегло, което прави възможно елиминирането на статините.

Патогенните механизми на бъбречно увреждане, свързани със затлъстяването, са свързани с неблагоприятните ефекти на организма да се адаптира към увеличаване на екскреторното натоварване, задържане на сол и преките или косвени ефекти на хиперинсулинемия/инсулинова резистентност и бъбречна липотоксичност. Хемодинамичните промени са много важни, като се има предвид, че при експериментални условия се наблюдава повишаване на вътрегломерулното налягане, свързано с хиперинсулинемия, и че пациентите със затлъстяване без DM2 имат по-голяма гломерулна филтрация в сравнение с контролните субекти с нормален ИТМ. 4 Патогенната роля на RAS и терапевтичната употреба на RAS-блокери е значителна, тъй като повишаването на ИТМ е свързано с увеличаване на съдовата чувствителност към ангиотензин II, което се потвърждава от регресията на интрагломерулната хипертония и структурните увреждания след използване на АСЕ инхибитори. 5

Значението на мастната тъкан също е оценено, тъй като адипоцитите не само действат като запас на енергия, но също така секретират хормони, цитокини и растежни фактори за системното съдово и бъбречно легло, включително ренин, ангиотензиноген, IL-6, лептин, PAI-1, адипонектин и TGFbeta. Ето как животните с свръхекспресия на ангиотензин II в адипоцитите развиват хипертония, която пряко или косвено засяга бъбреците. Лептинът, пептид, произведен от мастна тъкан, намалява приема на храна и увеличава активността на симпатиковия нерв както в термогенната, така и в нетермогенната тъкан и се счита за хормон против затлъстяване. По причини, които все още не са изяснени, е забелязано, че затлъстелите лица развиват устойчивост на ситост и загуба на тегло, индуцирани от лептин, запазвайки симпатиковия отток към не-термогенни тъкани като бъбреците, сърцето и надбъбречните жлези. Следователно лептинът може да промени производството на азотен оксид и да предизвика задържане на натрий, системна вазоконстрикция и хипертония. 6

Понастоящем лечението на нефропатия, свързана със затлъстяването, се фокусира върху използването на антипротеинурични средства, като АСЕ инхибиторите и ангиотензин II рецепторните блокери са най-често използваните лечения, които също подобряват чувствителността към инсулин и предпазват бъбреците и сърдечно-съдовата система. Статини, метформин и PPARg също са тествани. Независимо от гореизложеното, единственото намаляване на телесното тегло е ефективно за намаляване на протеинурията 7. Бариатричната хирургия се счита за жизнеспособен метод за нейното постигане, включващ разумен риск, и вече е предложена за лечение на протеинурия при пациенти със затлъстял диабет 8 и други гломерулопатии. Следователно, той трябва да представлява част от терапевтичния арсенал за лечение на бъбречни заболявания, свързани със затлъстяването 9, когато целта за отслабване не може да бъде постигната с помощта на конвенционални медицински лечения или когато степента на протеинурия не позволява дълго чакане. 10