тялото

Медико-хирургичен отдел по клинични науки и транслационна медицина, болница Sant’Andrea, Университет Сапиенца, Рим, Италия
* Кореспонденция на [email protected]

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.

Получено: 25.07.17 Прието: 30.10.17 Цитиране

Всяка статия се предоставя при условията на лиценза Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0.

Резюме

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛИНИЧНО ПРЕДСТАВЯНЕ НА АТРОФЕН ГАСТРИТ НА ТЯЛОТО

Атрофичният гастрит на тялото (АГ) е хронично заболяване, характеризиращо се с атрофия на оксинтичните жлези, което води до липса на стомашна киселина и производство на вътрешен фактор, което често води до дефицит на микроелементи, като малабсорбция на витамин В12 или желязо и последваща анемия. 1 Това състояние може да възникне от дългогодишна инфекция с хеликобактер пилори или в контекста на автоимунен гастрит, който крие повишен риск от стомашни неоплазии, като аденокарцином на чревния тип и стомашни карциноиди тип 1, особено при обширна чревна метаплазия (IM) присъства.

По отношение на честотата на АГ данните са лоши и противоречиви. Систематичен преглед, публикуван през 2010 г., оценява честотата на AG при пациенти без AG по време на включване в проучването. 9 Въз основа на 14 статии годишните нива на заболеваемост показват широк диапазон от 0,0–10,9%, вероятно обяснен от много различните клинични условия, при които са били поставени диагнозите на АГ. В мета-анализ съотношенията, сравняващи честотата на AG при положителни пациенти с H. pylori, и тези при отрицателни пациенти с H. pylori варират от 2,4–7,6 с обобщена оценка 5 (95% доверителен интервал: 3,1–8,3); 9, което предполага силна връзка между честотата на AG и инфекция с H. pylori.

При пациенти с АГ се наблюдава положителност към париеталните клетки (PCA) и/или присъщи автоантитела с вътрешен фактор и наличие на автоимунни заболявания (автоимунно заболяване на щитовидната жлеза или захарен диабет тип 1). 10,11 Сред 319 пациенти с АГ 53% са имали свързано с това заболяване на щитовидната жлеза; 76% от тези случаи са с автоимунен произход. 11 Рисковите фактори за автоимунно заболяване на щитовидната жлеза при пациенти с АГ са женски пол (коефициент на вероятност [ИЛИ: 5.6), PCA (ИЛИ: 2.5) и метапластична атрофия (ИЛИ: 2.2). По този начин автоимунното заболяване на щитовидната жлеза и АГ изглежда се появяват в тясно свързана връзка и тази връзка, по-рано описана като тирогастрален синдром, е включена в автоимунния полиендокринен синдром IIIb. 12 Щитовидната жлеза и стомахът имат някои подобни морфологични и функционални характеристики, вероятно поради общия им ембриологичен произход. Следователно 12 пациенти с АГ трябва да бъдат изследвани за окултно автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, по-специално жени и тези с положителен PCA. 11.

Често клинично представяне на АГ е пернициозната анемия (PA), мегалобластна анемия, произтичаща от малабсорбция на витамин В12 като последица от недостиг на вътрешен фактор. 13 Друго често забравено представяне на АГ може да бъде необяснима иначе желязодефицитна анемия, дължаща се на малабсорбция на желязо в резултат на намалена секреция на стомашна киселина заедно с нормални или ниски нива на витамин В12. 14 Съобщава се, че с течение на времето някои от тези пациенти могат да развият явна ПА. 15 Причините за тези различни клинични прояви на пациенти с АГ с подобни стомашни хистологични промени не са напълно изяснени и могат да имат генетична основа. Панел от единични нуклеотидни полиморфизми, свързани с абсорбцията на витамин В12, изследван при пациенти с АГ със и без PA в сравнение със здрави контроли, показва, че генетичен вариант на транскобаламин II, свързан с по-ниски нива на витамин B12, е по-често свързан при пациенти с PA в сравнение с контролите. 16 Тези данни правят правдоподобната идеята, че генетичните фактори допринасят за определяне на клиничната проява на АГ.

ДИАГНОСТИКА НА АТРОФЕН ГАСТРИТ НА ТЯЛОТО И ПРЕДВАРИТЕЛНИ ПРОМЕНИ

AG трябва да се подозира клинично при анемия, диспепсия и при наличие на автоимунно заболяване, по-специално автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, но също и при пациенти с инфекция с H. pylori, роднини от първа степен на пациенти с GC или тип 1 стомашни карциноиди и пациенти хронично използване на инхибитори на протонната помпа (PPI). Фигура 1 показва клиничните сценарии, вероятно свързани с АГ.

Фигура 1: Възможен клиничен сценарий на атрофичен телесен гастрит.

Влошаването на AG от дългосрочно приложение на PPI е описано за първи път при монголски гербили, положителни за H. pylori, 27 и по-късно тази отрицателна връзка е потвърдена при хората. 28 Използването на PPI при пациенти с АГ трябва да се избягва поради две причини: първо, тъй като лечението с PPI може да бъде вредно по отношение на прогресирането на стомашните промени в лигавицата и да увеличи риска от GC, както и от стомашни карциноиди тип 1; второ, лечението на базата на PPI е практически безполезно при това състояние, тъй като секрецията на стомашна киселина е намалена поради атрофия на париеталните клетки; в резултат на това липсва целта на лекарството, теменната клетка H +/K + протонна помпа.

Навременната диагноза на АГ е клинично важна. Потенциалният недостиг на микроелементи, например малабсорбция на желязо и витамин В12, свързан с АГ, може да доведе до сериозни клинични последици, като тежка хронична анемия. Това може да бъде особено важно при възрастни хора със сърдечни съпътстващи заболявания, при които може да се отбележи хронично бавно понижаване на хемоглобина, със забавяне, водещо до животозастрашаващи усложнения. Недостигът на витамин В12 е често срещана причина за няколко неврологични и невропсихиатрични разстройства, включително когнитивно увреждане, деменция, депресия и миелопатия със или без свързана невропатия. Недостигът на витамин В12 се свързва с неврологични, когнитивни, психотични и симптоми на настроението и той трябва да бъде точно диагностициран и лекуван рано, за да се предотврати необратимо структурно увреждане на мозъка и да се намали заболеваемостта сред възрастните пациенти. 29,30 Дефицитът на желязо също е признат за отрицателно въздействие върху познанието, поведението и двигателните умения. 31 Като се има предвид, че при АГ могат да съществуват едновременно дефицити на желязо и витамин В12, навременната и правилна диагноза на това състояние е особено важна при възрастните хора.

Съобщава се, че увеличаващото теснолентово изобразяване (M-NBI) е полезно за прогнозиране на наличието и разпространението на IM в стомашното тяло. Теснолентовото изобразяване е електронна хромендоскопия, позволяваща подобрена визуализация на микросъдова архитектура и микроповърхностна структура. Няколко проучвания съобщават за добра връзка между появата на тесни ленти и патологията при IM и GC. 37 В M-NBI на стомаха, светлосиният гребен е широко известен като полезен ендоскопски маркер на ИМ, а в последно време се наблюдава и друг маркер, бяло непрозрачно вещество без светлосин гребен. 38 Тази иновативна ендоскопска техника представлява висока диагностична стойност за стомашни предракови лезии с висока специфичност, като по този начин евентуално позволява насочване на биопсии за оптимизиране на диагностичния добив по отношение на протоколите за произволни биопсии. 39 Посоченото по-горе изявление за позицията на BSG препоръчва внимателно изследване на стомаха с ендоскопия с бяла светлина, което трябва да се направи като минимум, като се обмисли оценка с хромоендоскопия. 35

По отношение на патологичната диагноза на АГ са предложени няколко класификации за АГ и пренеопластични промени. По-често се използва обновената система от Сидни, която съчетава топографска, морфологична и етиологична информация за стандартизиране на хистологичните отчети. 34 Съвсем наскоро бяха предложени оперативни връзки за гастрит и оценка на ИМ за постановка на гастрит и ИМ. За съжаление, класификациите често са трудни за използване в клиничната практика. Италианско проучване показа, че в рутинната практика са създадени само една трета от хистологичните доклади, придържащи се към системата на Сидни, което показва, че насоките се спазват лошо в клиничната практика, вероятно представляващи критичен елемент за стратегиите за наблюдение на GC. 41 Пълното придържане към системата в Сидни значително увеличи вероятността за откриване на стомашен IM (OR: 9.6) и атрофия (OR: 1.9), 41 като по този начин подчертава потенциалните му ползи.

Неендоскопски диагностичен подход за диагностика на AG е представен от серологичната стомашна биопсия, включително серумен пепсиноген I и II и гастрин, както и антитела на H. pylori. Установен е диагностичният потенциал на серумните маркери при прогнозиране на mtopography и тежестта на стомашните разстройства на лигавицата. 42,43 Според мета-анализ, панел от серологични маркери (гастрин 17, пепсиноген I и II и антитела на H. pylori) показва 70,2% обединена чувствителност и 93,9% сборна специфичност при неинвазивна диагностика на АГ. 44

PCA може да се счита за серологични маркери на АГ, чиято потенциална роля в неинвазивния скрининг или диагноза е подценена. PCA са имуноглобулин G срещу париеталната клетка H +/K + ATPase, главно се считат за серологични маркери на автоимунен гастрит и се използват за скрининг на пациенти с други автоимунни нарушения за това състояние. 14,19 PCA, по-специално срещу субединиците ATP4A и ATP4B на стомашната протонна помпа H +/K + ATPase, наскоро се оказа, че практически винаги присъстват при пациенти с известна диагноза AG, чрез използване на иновативна луминесцентна имунопреципитационна система (100 % чувствителност за ATP4A и 95% чувствителност за субединиците ATP4B) и по този начин представляват надеждни маркери за атрофия на оксинтичната лигавица. 45 Оценката на имуноглобулин G автоантитела срещу ATP4A и/или ATP4B субединици може да бъде предложена като биомаркер не само за автоимунен гастрит, но и за други форми на АГ, а положителните пациенти трябва да бъдат посъветвани да се подложат на гастроскопия с биопсии, за да се установи AG диагностика и да се изключат неопластични усложнения на това състояние.

РЕЗУЛТАТ НА АТРОФЕН ГАСТРИТ НА ТЯЛОТО: ПРЕДВАРИТЕЛНО УСЛОВИЕ

Известно е, че атрофията на стомашната лигавица и IM предизвикват висок риск от GC, като по този начин представляват предракови състояния. Развитието на стомашен аденокарцином от стомашен тип представлява крайна стъпка от последователност на възпаление - метаплазия - дисплазия - карцином, наречена каскада на Correa. 46,47 Интрагастралното разпределение на премалигнените изменения на стомашната лигавица е един от факторите, определящи риска от GC: случаите на атрофия на оксинтичната жлеза и/или IM, разпределени по мултифокален модел, включително по-малката кривина на корпуса и очното дъно, се наричат ​​мултифокални атрофични гастрит и този фенотип, описан като екстензивен, е свързан с по-висок риск от GC. Концепцията за гастрит на фенотипа на карцинома предполага, че преобладаващият корпус гастрит увеличава риска от GC, вероятно поради промени в интрагастралната среда (повишено рН, намалена аскорбинова киселина и почистване на нитрити). 48,49

Стомашната дисплазия съставлява предпоследния етап на стомашната канцерогенезна последователност и трябва да се счита за пряка неопластична предракова лезия. Класификациите в Падуа и Виена са инструменти за стандартизиране на терминологията за морфологичния спектър на стомашни диспластични лезии. Класификацията 50 на Световната здравна организация (СЗО) предоставя диагностичните категории: 1) отрицателна, 2) неопределена, 3) нискостепенна, 4) високостепенна интраепителна неоплазия/дисплазия и 5) интрамукозна инвазивна неоплазия или интрамукозен карцином.

AG също се свързва със стомашни карциноиди тип 1, които са гастрин-зависими, добре диференцирани тумори с общо доброкачествено поведение, представляващи до 80% от всички стомашни карциноиди. 51 Хипергастринемията, дължаща се на АГ, е основният патогенетичен фактор за стомашните карциноиди тип 1, действащи като растежен фактор за ентерохромафиноподобни клетки; чрез многостепенен процес, преминаващ от хиперплазия към дисплазия, могат да се развият карциноиди. 51

Полагат се много усилия за количествено определяне на риска от стомашни новообразувания при пациенти с АГ. Съобщава се за променлива степен на прогресия на AG до GC, до 2% годишно, в периоди на проследяване до 16 години. 52,53 Систематичен преглед показва при пациенти с АГ с ПА оценен седемкратен относителен риск от GC. 54 Данните за дългосрочната честота на стомашни карциноиди тип 1 са оскъдни; кохортно проучване отчита годишна честота на стомашен карциноид от тип 1 от 0,4%. 53

При пациенти с АГ рентабилността на редовното ендоскопско проследяване за GC наблюдение не е установена. Насоките за управление на предракови състояния и лезии в стомаха (MAPS) препоръчват наблюдение на GC за пациенти с обширен атрофичен гастрит или IM, 55 но тези насоки не са адресирани до пациенти с PA, тъй като PA не се счита за част от предраковата каскада . 46 Според горепосочените проучвания, 53,54 различно клинично управление на пациенти с АГ със или без БА не изглежда оправдано. Анализ на разходите чрез надзорна ендоскопия в AG в Италия показа, че при 361 надзорни гастроскопии са открити 20 неоплазии, съответстващи на необходимия брой за скрининг от 19 и цена на стомашно-неопластична лезия от 2945 евро. Чрез ограничаване на наблюдението до пациенти с ПА, броят на необходимите за скрининг и цената на неоплазия е намален съответно на 13,8 и 2139 евро и все още открива 74,0% от неоплазиите, като по този начин потвърждава връзката на ПА с GC и подкрепя необходимостта от наблюдение в това състояние. PA може да се разглежда като един от рисковите фактори, позволяващи ефективно разпределение на ендоскопско наблюдение в AG в държава с нисък риск. 56

По отношение на комбинирания риск от GC и карциноиди, скорошно проучване 57 оценява появата на GC и карциноиди в кохорта от пациенти с АГ при продължително проследяване от 4 години нататък. Годишните нива на заболеваемост на човек-година са съответно 0,25%, 0,43% и 0,68% за GC, дисплазия и карциноиди от тип 1 на стомаха; честотата на GC и тип 1 стомашен карциноид са еднакви (p = 0,07), което показва, че пациентите с АГ са изложени по същия начин и на двата риска.

Появата на GC при пациенти със стомашни карциноиди тип 1 е описана при 23,0% (4 от 17) пациенти със стомашни карциноиди тип 1 при среден период на проследяване от 6 години. 57 Три случая са аденокарциноми от чревен тип, а един - дифузни GC клетки с пръстен с пръстен, локализирани в три случая в антрума. По този начин наблюдението на пациенти с стомашен карциноид тип 1 с точно биоптично вземане на проби от антрална лигавица изглежда от полза. Дългогодишната хипергастринемия може да обясни защо пациентите със стомашни карциноиди тип 1 могат да развият по-често GC. Хипергастринемията се предлага в много модели на стомашна канцерогенеза и изглежда, че е често срещан причинителен фактор при иначе различни обстоятелства. 58 Също така, дългосрочното консервативно лечение на стомашни карциноиди тип 1 излага тези пациенти на по-висок риск от GC.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

AG е недостатъчно диагностицирано и предимно доброкачествено състояние, което може клинично да се прояви със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, но също и с извънгастроинтестинални признаци или симптоми. Това състояние може да крие две неблагоприятни последици; първо, повишеният риск за два вида стомашни новообразувания, GC и тип 1 стомашни карциноиди; второ, появата на дефицит на еритропоетични микроелементи, потенциално водещ до анемия поради дефицит на желязо или витамин В12, които се нуждаят от бързо лечение. Пациенти с клинично подозрение за АГ трябва да се подложат на серологичен скрининг от серумен пепсиноген I и II, гастрин и/или H. pylori антитела, за да се справят по-добре с гастроскопията. Друг полезен инструмент за скрининг на AG е представен от PCA оценка. Определената диагноза все още забавя гастроскопията и патологичната оценка на множество телесни и антрални биопсии, вероятно организирана от актуализираната система в Сидни, оперативна връзка за гастрит и оценка на IM. Иновативни техники за ендоскопия, като M-NBI, могат в близко бъдеще да позволят насочване на биопсии при наблюдаваща ендоскопия, подобрявайки ранното откриване на стомашни новообразувания.