Резюме

Заден план

Световното разпространение на затлъстяването се увеличава. Затлъстяването е свързано с различни хронични заболявания, включително хронични бъбречни заболявания. Няколко проучвания предполагат, че индексът на телесна маса (ИТМ) може да бъде независим рисков фактор за прогресия на IgA нефропатия (IgAN). Дали обаче високият ИТМ е свързан с прогресията на IgAN остава несигурно.

Методи

Това ретроспективно проучване включва пациенти с доказана биопсия IgAN от 2006 до 2017 г. в провинциалната болница на провинция Съчуан. ИТМ е категоризиран според азиатските насоки на СЗО: поднормено тегло (2), нормално тегло (18,5-25 kg/m 2), наднормено тегло (25-28 kg/m 2) и затлъстяване (≥28 kg/m 2). Основният резултат е развитие на терминален стадий на бъбречно заболяване (ESRD) или спад в eGFR с поне 30%. Асоциацията на прогресията на ИТМ и IgAN се определя чрез кохортен анализ, съвпадащ с оценка на склонността.

Резултати

Четиристо осемдесет и един пациенти с IgAN бяха включени в това проучване. Средната възраст е 37 ± 11 години и 40,3% са мъже. Няма значителна разлика в клиничните и патологичните характеристики сред пациентите от четири групи, категоризирани по ИТМ. След съвпадение с оценките за склонност не се наблюдава значителна корелация между ИТМ и бъбречните резултати. Въпреки това, в сравнение с референтната група (18,5 ≦ ИТМ ≦ 25 kg/m 2), с наднормено тегло (нечетно съотношение [ИЛИ], 2,28; 95% CI: 1,06–4,88; P = 0,034) и затлъстяване (OR, 3,43; 95% CI: 1,06–11,04; P = 0,039) е свързано с висок риск от интерстициална фиброза. В кръстосаната фигура, демонстрираща връзката на подгрупата на ИТМ и интерстициалната фиброза върху бъбречните резултати, ORs на групите на интерстициална фиброза са по-високи от тези при липса на интерстициална фиброза. В сравнение с други подгрупи с ИТМ, пациентите с 18,5-25 kg/m 2 са имали най-ниски OR.

Заключения

Високият ИТМ и интерстициалната фиброза са свързани с прогресията на IgAN. Интерстициалната фиброза изглежда е често срещана при пациенти с IgAN с повишен ИТМ.

Backgroud

Затлъстяването е нарастващ глобален проблем в здравеопазването [1, 2]. През 2015 г. приблизително 12% възрастни са били със затлъстяване в световен мащаб с най-висока честота в ранна възраст [3]. Китай, по-специално, е имал най-голям брой затлъстели деца и възрастни в сравнение с други страни [3]. Последните епидемиологични проучвания показват, че високият индекс на телесна маса (ИТМ) е един от рисковите фактори за хронични заболявания, включително хронично бъбречно заболяване (ХБН), сърдечно-съдови заболявания, рак [4] и мускулно-скелетни нарушения [5]. Показано е, че хроничното бъбречно заболяване е втората често срещана причина за свързаната със затлъстяването смъртност и години на живот, коригирани с увреждания, непосредствено след сърдечно-съдови заболявания [3].

През годините са проведени няколко проучвания за изследване на ефектите на ИТМ върху бъбречни заболявания. Sankar et al. [6] установи, че по-високият ИТМ е свързан с по-нисък риск от сърдечно-съдова и свързана със сърдечно-съдовата смърт при ХБН. Stenvinkel et al. [7] предполага, че затлъстяването може да увеличи риска от ХБН и да ускори прогресирането на ХБН до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). В допълнение, затлъстяването също може да доведе до ХБН, характеризиращо се с протеинурия и адаптивна фокална сегментна гломерулосклероза при бъбречна биопсия [8]. Съществуват обаче оскъдни проучвания, изследващи връзката между ИТМ и IgA нефропатия (IgAN). Към днешна дата и трите проучвания в тази област са проведени в Япония [9,10,11], показващи висок ИТМ може да служи като рисков фактор за напредък в IgAN. Berthoux и сътр. [12, 13] смятат, че пациентите с IgAN с висок ИТМ имат по-лош клиничен резултат, въпреки че ИТМ не показва пряк ефект върху по-лоши клинични резултати. Напротив, Nan et al. [14] установи, че поднорменото тегло, а не наднорменото тегло, е независим рисков фактор за загуба на бъбречна функция при IgAN.

За да се справим с противоречивите констатации, базирани на текущите литератури, проведохме ретроспективно кохортно проучване, използвайки анализ на склонността към резултат, за да оценим систематично ефектите на ИТМ върху IgAN.

Методи

Уча дизайн

Това беше ретроспективно проучване, използващо кохортен анализ, съвпадащ с оценката на склонността. Кохортата включваше участници от обща болница, обхващаща над 80 милиона души в Югозападен Китай. Протоколът е одобрен от Комитета по етика на народната болница на провинция Съчуан и преди проучването е получено информирано съгласие.

Критериите за включване са възрастни пациенти с доказан бъбречен биопсичен първичен IgAN с налични данни за техния ИТМ, лабораторни данни като серумен креатинин и протеинурия, подробна информация за бъбречна биопсия и наличност на биопсичните диапозитиви за допълнителен преглед, ако е необходимо. Цялата информация е получена от базата данни на системата за лечение на бъбреците (RTS). Критериите за изключване включват пациенти с вторични причини за гломерулонефрит като системни заболявания, включително диабет, хронично чернодробно заболяване и системен лупус еритематозус (SLE), вторични гломерулни заболявания, пурпура на Henoch-Schonlein, трансплантация на бъбреци и бременност. Пациентите, чиято продължителност на проследяване е била по-малка от 3 месеца, също бяха изключени в последващия анализ.

Дефиниции

Патологичните диапозитиви са прегледани от експерт по бъбречна патология и са оценени според изходната класификация на Оксфорд [15]. ИТМ се изчислява като (тегло в килограми)/(височина в метри) 2 и се категоризира съгласно азиатските насоки на СЗО [16]: поднормено тегло (2), нормално тегло (18,5-25 кг/м 2, референтна категория), наднормено тегло ( 25-28 kg/m 2) и затлъстяване (≥28 kg/m 2). Оценихме приблизителната скорост на гломерулна филтрация (eGFR), използвайки уравнението CKD-EPI [17]. Резултатът за интерстициална фиброза е направен според прогнозния процент: няма (0%), лек (60%).

Бяха оценени бъбречните резултати и смъртността от всички причини. Бъбречните резултати включват 1) пациенти, чийто eGFR е с 30% намален [18] от изходните стойности; 2) пациенти, които са започнали хемодиализа или перитонеална диализа; 3) пациенти, приели бъбречна трансплантация. Продължителността на проследяването се изчислява от времето на бъбречната биопсия до последното проследяване.

статистически анализи

Категоричните променливи, като наличието на интерстициална фиброза, бяха представени като честоти и проценти, които бяха сравнени с помощта на хи-квадрат теста. Лабораторните характеристики бяха представени като средни стойности ± SD или медиана и сравнени с помощта на теста Kruskal – Wallis H за нормално и ненормално разпределени променливи.

Съпоставянето на оценка на склонност е извършено с помощта на персонализирания диалог в SPSS, където 1: 1 най-близкото съседство без подмяна и дефиниция на дебеломер е използвано за определяне на групите за анализ на ефекта на ИТМ върху бъбречната прогресия и интерстициалната фиброза . Извършихме 3 процедури за съвпадение между референтната категория (18,5-25 kg/m 2) и други категории ИТМ, за да идентифицираме пациенти със сходна склонност към референтния ИТМ по отношение на тяхната възраст, пол, eGFR и протеинурия. Освен това проведохме две съвпадащи кохорти, последваща съвпадна кохорта въз основа на 295 последващи участници и изходна съвпадаща кохорта въз основа на първоначално 481 участници.

Ефектът на ИТМ върху прогресията на IgAN беше тестван с помощта на анализ на оцеляването на Каплан-Майер и логистична регресия въз основа на последващата съвпадаща кохорта. Ефектът на ИТМ върху прогресията на интерстициалната фиброза беше оценен с помощта на бинарна логистична регресия, базирана на кохортата, съвпадаща с изходното ниво. И накрая, бинарната логистична регресия беше използвана за изследване на ефекта на интерстициалната фиброза върху прогресията на IgAN в четири кохорти от различна категория на ИТМ, поотделно.

Всички анализи бяха извършени с помощта на версията на софтуера SPSS 22 (SPSS, Inc., Чикаго, Илинойс). P Стойността е две опашки и съотношението на шансовете (OR) с 95% доверителен интервал (CI) са показани силата. P стойност

Резултати

Участници

Нашата кохорта първоначално включваше 729 индивида с IgAN, които са с доказана биопсия първичен IgAN. Тогава 248 субекта бяха изключени поради липса на изходна информация. Общо в проучването са наети 481 индивида от IgAN. При проследяващия анализ 188 пациенти са изключени поради липса на информация за проследяване или по-кратко проследяване от 3 месеца. И накрая, 295 пациенти с IgAN бяха включени в последващото проучване и беше извършено съпоставянето на оценката за склонност. (Фиг. 1).

индекс

Диаграма на избора на проучване. На тази фигура съвпадената кохорта е последваща съвпадна кохорта

Описание на кохортата и изходни характеристики

За всички пациенти пиковият ИТМ е бил 20-22 kg/m 2, който е изместен наляво (Фиг. 2). Най-ниският и най-високият ИТМ са съответно 14,62 и 39,18 kg/m 2. Средната възраст на цялата кохорта е била 37 ± 11 години, а жените са преобладаващи, което представлява 59,87% от кохортата. Изходният eGFR е 85,92 ± 32,28 ml/min на 1,73 m 2, а екскрецията на протеин в урината за 24 часа е 2,06 ± 2,26 g/24 h (Таблица 1). По време на диагностицирането 50 пациенти са с поднормено тегло, 314 пациенти са с нормално тегло, 83 пациенти са с наднормено тегло и 33 пациенти са с наднормено тегло. Пациенти от мъжки пол (P = 0,004) и възрастните хора изглежда имат по-висок ИТМ (P = 3.6Е-11). В допълнение, повишена серумна пикочна киселина (UA) (P = 0,03) и нивата на хемоглобина (P = 0,002) и по-малко брутна хематурия (P = 1.1E-5) са свързани с по-висок ИТМ (Таблица 1).

Разпределение на ИТМ при 481 пациенти с IgAN

Бъбречните хистопатологични характеристики на кохортата са описани в таблица 2. Сред общо 481 пациенти, 432 са имали патологични диапозитиви, достъпни за преглед. От тях 390 пациенти са имали доклад за Oxford Scores. Интерстициалната фиброза е налице при 68,8% от пациентите с IgAN. От тези 297 пациенти с интерстициална фиброза се наблюдава лека интерстициална фиброза при по-голямата част от пациентите (82,2%). Освен това, когато се оценява връзката с ИТМ и патологичните характеристики при пациенти с IgAN, като цяло не се наблюдава значителна клинична разлика между четирите ИТМ групи, въпреки че P стойността на васкулопатията е по-малка от 0,05.

Няма връзка между ИТМ и бъбречна прогресия и резултати

В проследяващата кохорта 36 пациенти от 295 пациенти са имали неблагоприятни бъбречни резултати, от които 3 пациенти са били на диализа и 33 пациенти са имали 30% намаление на eGFR.

Първо изследвахме връзката на ИТМ с прогресията на IgAN. За да се изключи влиянието на объркващите фактори върху прогресията на IgAN, ние определихме нормалната BMI група като референтна група и проведохме анализ на съвпадение по оценка на склонността (Фиг. 1). Чрез сравняване на eGFR и протеинурия по време на бъбречна биопсия и последно последващо посещение в проследяващата кохорта, няма значителни разлики в eGFR и протеинурия между тези две времеви точки. Следователно ИТМ не показва значителен ефект върху прогресията на IgAN (Таблица 3). Освен това, медицинското лечение на пациенти с IgAN не показва значителни ефекти върху бъбречните резултати в съответната група (Таблица 3),

След това анализирахме предсказуемата стойност на ИТМ за резултатите в „кохортата за последващо съвпадение“ (Фиг. 1). Използвайки анализ на оцеляването на Каплан-Майер и логистичен регресионен анализ, установихме, че ИТМ не е независим предиктор за бъбречните резултати (Фиг. 3).

Горски парцели с ИТМ и бъбречни резултати. Всички групи 1, 2 и 3 принадлежаха към следващата съвпадаща кохорта. P стойността на Logistic и KM са анализирани чрез логистична регресия и анализ на оцеляването на Kaplan-Meier

Интерстициалната фиброза е свързана с ИТМ и прогресия на IgAN

В „базирана съвпадаща кохорта“ изследвахме връзката между ИТМ и интерстициална фиброза (фиг. 4). 48 пациенти с поднормено тегло са съпоставени с 48 пациенти с нормално тегло, 75 пациенти с наднормено тегло са сравнени със 75 пациенти с нормално тегло и 32 пациенти със затлъстяване са съчетани с 32 пациенти с нормално тегло. В сравнение с пациента с нормално тегло (референтната група), пациентите с наднормено тегло (OR, 2.28; 95% CI: 1.06–4.88; P = 0,034) и пациенти със затлъстяване (OR, 3,43; 95% CI: 1,06–11,04; P = 0,039) са свързани с по-висок риск от интерстициална фиброза. По-високият ИТМ е свързан с повишена честота на интерстициална фиброза. Няма обаче съществена разлика в честотата на интерстициална фиброза между пациенти с поднормено тегло и нормално тегло (OR, 1,37; 95% CI: 0,58-3,20; P = 0,474).

Горски парцели с ИТМ и интерстициална фиброза. Всички групи 1, 2 и 3 принадлежаха към съвпадащата кохорта. Пациентите с нормално тегло (18,5 ≤ ИТМ 2) са определени като референтни. И накрая, 48 пациенти с поднормено тегло съвпадат с 48 пациенти с нормално тегло в група 1, 75 пациенти с наднормено тегло съответстват на 75 пациенти с нормално тегло в група 2, а 32 пациенти със затлъстяване отговарят на 32 с нормално тегло в група 3. В логистичния анализ интерстициалната фиброза е определена като събитие а факторът беше ИТМ

След това оценихме дали интерстициалната фиброза и ИТМ оказаха влияние върху бъбречните резултати в проследяващата кохорта. Пациентите с нормално тегло и интерстициална фиброза са определени като референтна група. За допълнителни взаимодействия на ИТМ и интерстициална фиброза, както е показано на фиг. 5, OR на пациентите с интерстициална фиброза са по-високи от пациентите без интерстициална фиброза. В допълнение, пациентите с наднормено и поднормено тегло са имали по-високи OR, отколкото пациентите с нормално тегло. Тази тенденция демонстрира, че интерстициалната фиброза и ИТМ вероятно ускоряват прогресията на IgAN.

Анализът на адитивния ефект на ИТМ и интерстициалната фиброза върху бъбречните резултати. Оста X за интерстициална фиброза, оста Z за подгрупи на ИТМ и оста Y за стойността OR. Пациентите с интерстициална фиброза и нормално тегло бяха определени като еталон. ИЛ са 1,65 (95% CI: 0,49-5,61; P = 0,42), 1,34 (95% CI: 0,51-3,5; P = 0,55), 0,83 (95% CI: 0,10–7,07; P = 0,86), 0,54 (95% CI: 0,20–1,46; P = 0,23) и 0,78 (95% CI: 0,16–3,71, P = 0.75), съответно

Дискусия

Настоящата литература показва противоречиви резултати относно връзките между ИТМ и прогресията на IgAN. Някои проучвания показват, че ИТМ е независим рисков фактор за 1,5-кратно увеличение на SCr [10] и напредък в IgAN [11]. Въпреки това, Berthoux et al. [13] не разкрива, че ИТМ е предиктор за прогресията на IgAN, въпреки че пациентите с повишен ИТМ са свързани с по-лошо представяне при диагностициране и по-лоши клинични резултати. Повишеният ИТМ изглежда ускорява хипертонията, протеинурията и бъбречните лезии, но няма пряк ефект върху прогресията на IgAN.

Нашето проучване беше проведено с две цели: (1) да се определи дали ИТМ е независим рисков фактор за прогресия в IgAN; (2) за определяне на ефектите от ИТМ върху IgAN и дали ИТМ действа директно върху IgAN. За да постигнем това, анализирахме данни за 481 пациенти от Югозападен Китай, използвайки съпоставяне на оценката за склонност.

Нашите открития все още не илюстрират, че ИТМ е работил като независим рисков фактор за прогресията на IgAN. В съответствие с предишни изследвания, повишеният ИТМ вероятно е свързан с по-лоша бъбречна функция и клинични резултати. Механизмите могат да обяснят тези констатации, както следва. Когато метаболитното състояние се промени, имунните клетки, които се намират в мастната тъкан като макрофагите, са силно отзивчиви [19]. Хипертрофичните адипоцити са по-податливи на възпалителни и възпалените адипоцити са достъпни за привличане на макрофаги, които едновременно съставят цикъл между затлъстяването и възпалението [19]. В допълнение, затлъстяването е свързано с хиперлептинемия, което допринася за намаляване на eGFR и патологични процеси, особено фиброза [19]. Все пак се съгласихме с мнението на Berthoux, че ИТМ няма пряк ефект и не може да предскаже прогресията и клиничните резултати от IgAN директно. Възможно е високият ИТМ индиректно да ускори прогресията на IgAN чрез индуциране на метаболитен синдром при пациенти например [20]. Сред всички фактори, допринесли за метаболитния синдром, хипертонията, глюкозата на гладно, хипертриглицеридемията [20] и хиперурикемията [21] са силно свързани с развитието на ESRD.

Нашето проучване също така установи, че пациентите с висок ИТМ с по-тежка интерстициална фиброза е по-вероятно да прогресират до по-лоши резултати. Проучване в напречно сечение [22] също подкрепя това заключение, което показва, че интерстициалната фиброза е най-важната бъбречна лезия при пациенти с метаболитен синдром [22]. Метаболитният синдром също е един от механизмите на затлъстяването, предизвикващо неблагоприятни последици в клетъчните и органните системи [19]. Освен това беше показано, че хиперурикемията е свързана с интерстициална фиброза в ранния стадий на IgAN [21]. По-високият ИТМ също е свързан с по-високо ниво на пикочна киселина в плазмата в това проучване.

Нашето проучване подкрепи и засили важната роля на ИТМ в прогресията на IgAN. Затлъстяването повишава честотата на интерстициална фиброза и следователно ускорява прогресията и резултатите от IgAN, често придружени от хиперурикемия. Фокусирането върху тези фактори за пациенти с повишен ИТМ може да бъде потенциална терапевтична стратегия за подобряване на клиничните резултати от IgAN в клиничната практика.

Нашето проучване, доколкото ни е известно, е първото изследване, оценяващо връзката между висок ИТМ и IgAN в Китай. Той има няколко силни страни. Първо, анализът за съвпадение по оценка на склонността успя да минимизира ефекта на объркващите фактори, за да се разбере по-добре ефекта на ИТМ върху прогресията на IgAN. Второ, успяхме да установим връзката между ИТМ и интерстициална фиброза, използвайки редица статистически анализи, като стратифицирани анализи, анализи на подгрупи, съвпадащи с оценка на склонността и анализи на оцеляването. Нашите открития препоръчват интерстициалната фиброза да бъде сериозно обмислена при пациенти с повишен ИТМ.

Потенциалните ограничения също трябва да бъдат взети под внимание. Първо, броят на пациентите с ИТМ над 28 kg/m 2 е относително малък, което може да не доведе до адекватна статистическа мощност в този анализ на подгрупата. Второ, няколко участници нямат патологични диапозитиви. Липсата на тези данни може да повлияе на резултата от ИЛИ. Трето, това проучване беше едноцентрово, изследователско и ретроспективно проучване. Следователно резултатите трябва да бъдат валидирани чрез по-нататъшни по-големи проучвания.

Заключения

В заключение, високият ИТМ и интерстициалната фиброза са свързани с прогресията на IgAN. Интерстициалната фиброза изглежда е често срещана при пациенти с IgAN с повишен ИТМ.