Кристин Ван Хертум
Катедра по репродуктивна биология - Медицински факултет на Университета Case Western Reserve, Университетски болници MacDonald Women’s Hospital, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA
Брук Роси
Катедра по репродуктивна биология - Медицински факултет на Университета Case Western Reserve, Университетски болници MacDonald Women’s Hospital, 11100 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44106 USA
Свързани данни
Резюме
Употребата на алкохол е широко разпространена в Съединените щати. Като се има предвид, че значителна част от населението, което пие, е в репродуктивна възраст, не е необичайно двойките, които се опитват да забременеят, или жените, които вече са бременни, да консумират редовно алкохол. Употребата на алкохол е свързана с множество репродуктивни рискове, включително раждане на дете с фетално алкохолно разстройство, повишен риск от загуба на плода и намален шанс за живо раждане. Този преглед служи за изследване на рисковете от алкохол в контекста на репродуктивното здраве.
Заден план
Приблизително 12% от двойките в САЩ изпитват затруднения с зачеването или нарушена плодовитост, определена като способността да се постигне живо раждане в рамките на един менструален цикъл [1]. Тъй като алкохолът е най-широко използваното вещество за отдих, е важно да се разберат всички вредни ефекти, които той има върху репродукцията на човека [2]. В този преглед ще обсъдим разпространението на употребата на алкохол в САЩ; рисковете за здравето и ползите, свързани с консумацията на алкохол извън репродукцията; рисковете от употребата на алкохол по време на бременност, включително вродени аномалии и загуба на бременност; ефектите на алкохола върху плодовитостта както при жените, така и при мъжете, като въздействието на алкохола върху яйчниковия резерв, производството на стероидни хормони, качеството на сперматозоидите и възможността за приемливост; и накрая влиянието на консумацията на алкохол върху лечението на плодовитостта.
Разпространение на употребата и злоупотребата с алкохол
Употребата на алкохол е често срещана в Съединените щати. Националното проучване за употребата на наркотици и здравето през 2015 г. (NSDUH) установи, че 86,4% от хората на възраст 18 години или повече са съобщили за консумация на алкохол в даден момент от живота си, а 56% съобщават за пиене през последния месец [3]. Проучването отчита разпространение на преяждане, определено като пиене на количество алкохол за повишаване на концентрацията на алкохол в кръвта (BAC) до 0,08 g/dL (обикновено 4 напитки за жени и 5 напитки за мъже за 2 часа), от 26,9% ( вижте таблица Таблица1 1 за дефиниции за консумация на алкохол) [4]. Друго проучване, проведено с използване на данни от системата за наблюдение на рисковите фактори на поведението (BRFSS), телефонно проучване, проведено от щатските здравни отдели на САЩ, установи, че докато общото разпространение на консумацията на алкохол не се увеличава, изглежда, че процентът на препиване се увеличава в цялата страна [5].
маса 1
Определения на нивата на консумация на алкохол (съставено от [7])
| Текуща употреба | ≥ 1 питие през последните 30 дни |
| Умерена употреба | До 1 напитка на ден за жени, до 2 напитки на ден за мъже |
| Изпиване | Пиене на количество алкохол за повишаване на BAC до 0,08 g/dL - обикновено 4 напитки за жени и 5 напитки за мъже за 2 часа |
| Тежка употреба на алкохол | Изпиване през ≥5 дни през последния месец |
Процентът на употребата на алкохол по време на бременност в САЩ остава изненадващо висок. Според доклад на Администрацията за злоупотреба с вещества и психично здраве, 8,5% от бременните жени през 2011-2012 г. съобщават за настояща употреба на алкохол, 2,7% съобщават за пиене на алкохол, а 0,3% съобщават за тежко пиене, определено като още 5 епизода на преяждане в последния месец [6, 7]. Неотдавнашно кохортно проучване на над 5000 бременни жени установи, че жените с планирана бременност са с 31% по-малко склонни да консумират алкохол по време на бременност от тези с неволна бременност [8]. Това проучване също така откри няколко изненадващи характеристики, свързани с пиенето по време на бременност, включително образование в колеж, бяла раса, по-възрастна възраст (особено над 35 години), по-високи доходи и нулидарност. Фактори, свързани с преяждане по време на бременност в това проучване, са тютюнопушенето (минало или настоящо), употребата на незаконни наркотици, по-младата възраст и неомъжеността. Други рискови фактори за продължаване на употребата на алкохол по време на бременност включват стресови събития в живота преди зачеването и високо ниво на консумация на алкохол преди бременността [9, 10]. Жените може да са по-малко склонни да пият по време на бременност, ако са имали затруднения при зачеването [10].
Степента на употреба на алкохол при жени, подложени на лечение на плодовитост, варира в различните проучвания, но изглежда е между 26 и 41% [11, 12]. Въпреки това, изследването на консумацията на алкохол при група жени, които се опитват да забременеят или вече са бременни, представлява значителни предизвикателства. Въпреки че пристрастията при припомнянето могат да възникнат при всяка популация, тези жени може да са по-малко склонни да докладват точно нивото на консумация на алкохол, тъй като могат да се смутят или да се чувстват виновни от употребата на алкохол.
Нерепродуктивни последици от употребата на алкохол
Прекомерният прием на алкохол може да доведе до множество хронични заболявания, включително хипертония, сърдечни заболявания, чернодробни заболявания, стомашно-чревни кръвоизливи, рак (гърди, уста, гърло, хранопровод, черен дроб, дебело черво), деменция и други когнитивни дефицити, тревожност/депресия и социални и икономически загуби, като увреждане на връзките и загуба на работа [13]. И обратно, умереният прием на алкохол, дефиниран като до 1 питие на ден за жени и до 2 питиета на ден за мъже, може да предложи някои ползи за здравето [14, 15]. Тези предимства включват намален риск от инсулт и диабет, както и намален риск от сърдечни заболявания или смъртност от сърдечни заболявания. През 2005 г. беше изчислено, че в САЩ са предотвратени 26 000 смъртни случая поради намаляване на исхемичната болест на сърцето, диабет и исхемичен инсулт поради ползите, свързани с умерената консумация на алкохол [6]. Въпреки това доставчиците на грижи все още трябва да балансират общите рискове и ползи от употребата на алкохол, когато съветват пациентите си относно нивото на приема на алкохол.
Употреба на алкохол по време на бременност
Тератогенните ефекти от употребата на алкохол по време на бременност са добре документирани [16]. Алкохолът лесно преминава през плацентата към амниотичната течност и плода [17]. Плодът обикновено ще бъде изложен на по-високи концентрации на алкохол от майката поради натрупването на алкохол и неговите метаболити в околоплодните води и сравнително намалена активност на феталните метаболитни ензими [17]. Някои предложени механизми на тератогенност включват нарушена антиоксидантна способност, повишени свободни радикали и реактивни кислородни форми с резултат повишена апоптоза в черепната/мозъчната тъкан на плода [17].
Таблица 2
Нарушения на феталния алкохолен спектър - всички диагнози изискват документирано пренатално излагане на алкохол (съставено от [19])
| Фетален алкохолен синдром | Дисморфия на лицето, дефицити в растежа и аномалии на ЦНС |
| Частичен фетален алкохолен синдром | Дисморфия на лицето с дефицит на растеж или аномалия на ЦНС |
| Алкохолно свързано невроразвитие | Аномалия на ЦНС и/или интелектуални увреждания без дефицит в растежа или лицева дисморфия |
| Вродени дефекти, свързани с алкохола | Дисморфия на лицето плюс допълнителни вродени дефекти, без дефицити в растежа или аномалии на ЦНС |
Има противоречиви данни относно ефектите от излагането на алкохол в утробата, когато няма доказателства за FASD. Няколко проучвания от датската национална кохорта за раждане не идентифицират никакъв ефект върху общата интелигентност, внимание или изпълнителна функция при 5-годишни деца, чиито майки съобщават за ниска консумация, умерена консумация или преяждане, в сравнение с деца, чиито майки не са употребявали алкохол в бременност [24, 25]. Въпреки това, има слабости в тези проучвания, тъй като те не включват никаква диагностична оценка за FASD в тяхната кохорта и 5-годишна възраст може да е твърде млада, за да направи истинска оценка на невропсихологичните ефекти на алкохола, тъй като мозъкът все още се развива на тази възраст [26].
Констатациите от проучвания, изследващи ефектите от приема на алкохол върху рисковете от загуба на бременност, са променливи [27]. Това отчасти може да се дължи на непоследователността на класификацията на консумацията на алкохол: някои проучвания докладват за дихотомична категоризация на употребата или липсата на употреба, докато други включват информация за спецификата на количеството или вида на употребения алкохол. Освен това, като се има предвид ясната документация за тератогенността на алкохола, това не е предмет, който позволява сериозно проучване като рандомизирано контролирано проучване. И накрая, както споменахме по-горе, ако жените смятат, че е социално неприемливо да пият алкохол по време на бременност, те могат да подценят или да не докладват за употреба.
Таблица 3
Обобщение на резултатите от проучването за алкохол и загуба на бременност
| Всяка консумация на алкохол срещу въздържане | Няма повишен риск от спонтанен аборт (RR 1,1, 95% CI 0,9 - 1,4) | Parazzini, et al. 1994 г. |
| ≥ 4 напитки на седмица срещу въздържане | Повишен риск от спонтанен аборт (HR 2,65, 95% CI 1,38 - 5,10) | Avalos, et al. 2014 г. |
| Повишен риск от спонтанен аборт (HR 1,66, 95% CI 2,27 - 3,49) Повишен риск от загуба от 13-16 седмици (HR 1,57, 95% CI 1,30 - 1,90) | Andersen, et al. 2012 г. | |
| ≥ 5 напитки седмично спрямо Таблица 4 4 обобщава няколко от изследванията, разгледани по-долу. Проучвания при хора и животински модели са открили промени в овулацията и редовността на менструалния цикъл при хроничен/продължителен прием на алкохол, въпреки че често консумираното количество не е посочено [34]. Schliep и сътр. установи, че острата употреба на алкохол повишава нивата на естрадиол, тестостерон и LH, като по-голямо увеличение се наблюдава при жени, които съобщават за скорошно препиване, макар и без свързана дисфункция на менструалния цикъл [35]. Въпреки че острата консумация на алкохол може да има малък или никакъв свързан ефект върху менструалния цикъл, изглежда има отрицателен ефект върху резултатите от лечението на плодовитостта, както ще бъде обсъдено по-късно. |
Таблица 4
Обобщение на резултатите от проучването за алкохола и женската репродуктивна функция
| > 1 напитка на ден срещу въздържане | Няма повишен риск от овулаторно безплодие (след контролиране за объркващи) | Chavarro, et al. 2009 г. |
| 1-3 напитки на седмица срещу въздържане | Няма разлика в коригираната плодовитост | Mikkelsen, et al. 2016 г. |
| 4-7 напитки на седмица срещу въздържане | ||
| 8-13 напитки на седмица срещу въздържане | ||
| ≥ 14 напитки на седмица срещу въздържане | ||
| 1-5 напитки на седмица срещу въздържане | Намален шанс за клинична бременност (OR 0.61, 95% CI 0.4 - 0.93) | Jensen, et al. 1998 г. |
| > 10 напитки на седмица срещу въздържане | Намален шанс за клинична бременност (OR 0.34, 95% CI 0.22 - 0.52) | |
| Ниски консуматори (140 g на седмица) a | Повишен риск от търсене на лечение за плодовитост с увеличаване на приема на алкохол: Високо спрямо умерено RR 1,58 (95% CI 1,07 - 2,34) Ниско спрямо високо RR 0,64 (95% CI 0,46 - 0,90) | Eggert, et al. 2004 г. |
| 1-6 напитки седмично спрямо една стандартна напитка в САЩ съдържа приблизително 14 g алкохол [65] |
Силната употреба на алкохол може да намали яйчниковия резерв и възможността за плодовитост при жените. Овариалният резерв, мярка за репродуктивния потенциал на жената, определен от останалите й ооцити, може да бъде измерен по различни начини, включително серумен фоликулостимулиращ хормон (FSH) и анти-Мюлеров хормон (AMH), както и броя на антралните фоликули [36 ]. Изследване на афро-американски жени в Мичиган установи, че жените, които редовно изпиват два или повече пъти седмично, имат 26% по-ниско ниво на AMH от настоящите пиячи, които не изпиват алкохол след корекция на възрастта [37]. Съществуват също доказателства, че жените, страдащи от алкохолизъм, могат да преживеят менопауза в по-ранна възраст от своите безалкохолни колеги [38].
Ефекти на алкохола върху мъжката репродукция
Консумацията на алкохол при мъжете също може да причини затруднения с плодовитостта. Някои проучвания за продължителна употреба на тежък алкохол съобщават за намалено освобождаване на гонадотропин, атрофия на тестисите и намалено производство на тестостерон и сперматозоиди [48]. Други проучвания на мъже, които пият силно, са документирали повишаване на гонадотропините и естрадиола, независимо от чернодробно заболяване, с понижен тестостерон като постоянна констатация [49]. Алкохолизмът също е свързан с чернодробна дисфункция, която може да доведе до хормонални нарушения поради невъзможността да се метаболизират естрогените. Намаляване на качеството на параметрите на спермата също е документирано последователно при тежки консуматори на алкохол, дори при случайна азооспермия [50]. Освен това е добре документирано, че злоупотребата с алкохол и острата интоксикация са свързани със сексуална дисфункция, включително проблеми с възбуда и желание, както и еректилна и еякулаторна дисфункция, като всички те могат да доведат до затруднения при зачеването, ако мъжете не са в състояние да имат ефективен полов акт [48, 49, 51].
Ефектите от ниска до умерена консумация на алкохол обаче не изглежда клинично значими [21, 52]. Таблица Таблица 5 5 предоставя обобщение на няколко от цитираните тук изследвания. Многобройни проучвания установяват намаляване на нормалната морфология на сперматозоидите при мъже, които редовно пият алкохол, без други свързани промени в параметрите на спермата [49]. Две големи кохортни проучвания не успяха да установят корелация между консумацията на алкохол при мъжете и възможността за плодовитост [53, 54]. Проучване в напречно сечение на над 8000 мъже от САЩ и Европа, които са класифицирани като консуматори на алкохол от ниска до умерена степен, не открива разлика в параметрите на спермата и всъщност документира линейно повишаване на серумните нива на тестостерон с нарастващи количества консумация на алкохол [55] . Няколко други проучвания по подобен начин не показват ефект върху параметрите на спермата при умерена консумация на алкохол [56, 57]. Следователно мъжете, които пият силно, трябва да бъдат посъветвани да намалят приема на алкохол. Обаче тези, които пият умерено, трябва да бъдат съветвани относно консумацията на алкохол въз основа на цялостното им здравословно състояние, а не непременно на репродуктивното здраве.
Таблица 5
Обобщение на резултатите от проучването за алкохола и репродуктивната функция на мъжете
| Всяка консумация на алкохол | Няма ефект върху осъществимостта | Curtis, et al. 1997 г. |
| Няма повишена подфункция | Olsen, et al. 1997 г. | |
| Няма ефект върху параметрите на спермата или честотата на бременност | de Jong, et al. 2014 г. | |
| Няма разлика в параметрите на спермата | Jensen, et al. 2014 г. | |
| > 20 напитки седмично срещу 1-10 напитки седмично | Повишен серумен свободен тестостерон (19.7-24.6 pmol/l по-висок) и общ тестостерон (0.9-1.0 nmol/l по-висок) |
Ефекти върху лечението на безплодието
Етиологията на вредните ефекти върху резултатите от IVF не е установена. Въпреки това, както беше споменато по-горе, острата консумация на алкохол може да причини повишаване на нивата на естрадиол, тестостерон и LH [35]. Освен това естрогените се метаболизират от черния дроб, а FSH се изчиства от бъбреците и черния дроб [59, 60]. Следователно, промени в чернодробната функция поради консумация на алкохол могат да доведат до променен метаболизъм на екзогенните гонадотропини, използвани при IVF, както и естрогенната реакция на фоликулите на яйчниците към стимулация. На теория тези хормонални промени могат да доведат до анормална фоликулогенеза и нарушена възприемчивост на ендометриума.
Ефектите на алкохола върху други форми на лечение на плодовитостта не са добре проучени. Едно проучване на 932 двойки, рандомизирани на естествен цикъл с интрацервикално осеменяване (ICI), контролирана стимулация на яйчниците (COS) с ICI, естествен цикъл с вътрематочна инсеминация (IUI) или COS с IUI, изследва ефектите на множество фактори на начина на живот [61]. Проучването установи, че във всички групи на лечение честотата на бременността и раждаемостта са били по-високи при жени, които са съобщавали за употребата на алкохол в миналото (преди това са консумирали поне една алкохолна напитка седмично преди повече от месец), отколкото при настоящите потребители или тези, които никога не са консумирали алкохол. Това проучване обаче не допълнително стратифицира употребата на алкохол по количество и затова е трудно да се екстраполират тези данни, за да се формират препоръки.
Заключение
Предвид потенциално опустошителните последици от FASD, жените, които са бременни, опитват се да забременеят или са изложени на риск от неволна бременност, трябва да бъдат изследвани за употреба на алкохол. Жените също трябва да бъдат посъветвани да не консумират никакво количество алкохол, тъй като не е установена „безопасна доза“ и ефектите върху плода могат да започнат веднага след имплантацията [2, 62]. Освен това АРТ не трябва да се предоставя за жени, които не желаят или не могат да сведат до минимум консумацията на алкохол [63]. Жените са по-склонни да злоупотребяват с алкохол, ако не успеят да забременеят след първоначална оценка на безплодието, така че продължаването на скрининга за употреба на алкохол трябва да се извършва по време на лечението [64]. Жените, които се подлагат на АРТ, трябва да бъдат посъветвани да намалят консумацията на алкохол преди започване на лечение, тъй като дори умерените количества алкохол могат да намалят шансовете им за успешно живо раждане. Въпреки че изглежда, че умереното ниво на пиене не променя резултатите при мъжете, партньорите от мъжки пол трябва да бъдат посъветвани поне да избягват алкохола седмица преди да предоставят сперма за IVF.