Pолицистичните яйчници се наблюдават при ултразвук при 20-25% от жените и разпространението на синдрома на поликистозните яйчници (СПКЯ) изглежда нараства поради настоящата епидемия от затлъстяване. 1 Синдромът представлява 90-95% от жените, които посещават клиники за безплодие с ановулация. Значителните рискове по време на бременност, свързани със затлъстяването, обикновено не се оценяват, когато пациентите с СПКЯ посещават клиники и изискват лечение на фертилитета. Подходящо ли е да се предложи лечение или да се настоява за отслабване? Или всяка жена с наднормено тегло има право да се лекува, независимо от възможния резултат?

жени

Синдромът се дефинира чрез всеки два от следните критерии: рядка или липсваща менструация, показваща ановулация; хиперандрогения; и поликистозни яйчници, диагностицирани с ултразвук след изключване на други етиологии на менструални смущения и хиперандрогения. 2 Най-малко 40% от жените с СПКЯ са с наднормено тегло, 1 и те са по-устойчиви на инсулин, отколкото жени с нормални яйчници. Нарастващото коремно затлъстяване е свързано с намалена менструална честота и плодовитост, заедно с по-голяма инсулинова резистентност. 1, 3

Бременността крие значителни рискове за жени със затлъстяване; те включват повишен процент на вродени аномалии (нервна тръба и сърдечни дефекти), спонтанен аборт, гестационен диабет, хипертония и проблеми по време на раждането. 4, 5 Бременността изостря всяка основна инсулинова резистентност и в резултат жените с СПКЯ и затлъстяване имат повишен риск от гестационен диабет. 6

Все повече от тези млади жени имат и диабет тип 2. Ако диабетът се диагностицира преди зачеването, пациентите често се лекуват за съпътстващите характеристики на метаболитния синдром със статини, инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE), метформин и тиазолидиндиони, които са противопоказани при бременност. Тъй като тези жени имат нередовна менструация, не е необичайно, ако все пак забременеят, те да не осъзнаят, докато не настъпи органогенезата. За съжаление диабет тип 2 все още често се разглежда като „лек диабет“, но резултатите от бременността при жени с диабет тип 2 са много по-лоши, отколкото сред общата популация и са поне еквивалентни на, ако не и малко по-лоши от, при жени с тип 1 диабет. 7

Майките с наднормено тегло са по-склонни от други да имат хипертония и тромбоемболия, което води до по-висок риск от майчина смъртност. През 2000-2 г. от 261 смъртни случая, съобщени на Обединеното кралство за поверително разследване на майчиното здраве, 8 78 жени (35%) са били със затлъстяване, в сравнение с 23% от жените в общото население и от тях повече от една четвърт са имали тяло индекс на масата по-голям от 35. Някои от починалите жени са били толкова затлъстели, че са се нуждаели от специално оборудване за раждане или специални мерки за цезарово сечение, тъй като теглото им надвишавало максималното за операционната маса. 8

Няколко проучвания показват, че загубата на тегло при жени с СПКЯ подобрява ендокринния профил, менструалния цикъл, скоростта на овулация и вероятността за здравословна бременност. 9 Дори умерената загуба от 5% от общото телесно тегло може да постигне намаляване на централната мастна тъкан, подобряване на инсулиновата чувствителност и възстановяване на овулацията. Модификацията на начина на живот очевидно е ключов компонент за подобряване на репродуктивната функция при жени с наднормено тегло с ановулация и СПКЯ. 10

Такива жени трябва да бъдат насърчавани да отслабват, преди да започнат лечение за предизвикване на овулация (като кломифен цитрат или гонадотропини), както за подобряване на вероятността от овулация, така и за засилване на яйчниковия отговор. Наблюдението на лечението също е по-трудно при затлъстелите жени, тъй като техните яйчници са по-трудни за наблюдение при ултразвуково сканиране, като по този начин се повишава рискът от липса на многоплодна овулация и многоплодна бременност. Националните насоки в Обединеното кралство за управление на жени с наднормено тегло с СПКЯ препоръчват загуба на тегло, за предпочитане до индекс на телесна маса под 30, преди започване на лекарства за стимулиране на яйчниците. 10

Използването на инсулинови понижаващи или сенсибилизиращи агенти предизвиква голям интерес към управлението на СПКЯ. Метформин инхибира чернодробното производство на глюкоза, като по този начин намалява секрецията на инсулин и засилва инсулиновата чувствителност в клетките. Систематичен преглед заключава, че метформинът е от полза за жените с СПКЯ, като намалява серумните концентрации на инсулин и по този начин намалява нивата на андроген, улеснява овулацията и подобрява репродуктивните резултати. 11 Метформин изглежда по-малко ефективен при жени с ановулация и екстремно затлъстяване, въпреки че може би се изисква по-висока доза от предписаната в момента. 12

На много жени със затлъстяване, които желаят да забременеят, сега се предписва метформин, често с телесно тегло, по-голямо от допустимото за лечение за предизвикване на овулация. Тези, които овулират и забременяват, докато остават затлъстели, ще трябва да се изправят пред значителни допълнителни рискове по време на бременност. Етично ли е да се лекуват тези жени с метформин, освен ако вече не са отслабнали? Най-малкото рисковете от бременността за майката и детето трябва да бъдат обяснени, разбрани и активно управлявани, преди да се пристъпи към лечение. Значението на насърчаването и постигането на загуба на тегло като лечение от първа линия не може да бъде надценено. Предлагаме жените със затлъстяване и СПКЯ да отложат равномерното лечение с метформин, докато достигнат целевия индекс на телесна маса от 35 или по-малко.