Въздушната клизма показва разрешаване на масата на меките тъкани и рефлукс на газове в тънките черва, в съответствие с намалена инвагинация.
Свързани термини:
- Клизма
- Диария
- Дехидратация
- Перфорация
- Инвагинация
- Болка в корема
- Ехография
- Апендицит
Изтеглете като PDF
За тази страница
Инвагинация
Пол М. Колумбани, Стефан Шолц, по детска хирургия (седмо издание), 2012 г.
Пневматична въздушна клизма
Техниката на въздушната клизма е добре описана в литературата. 59 Върхът на клизмата трябва да се постави в ректума на детето и да се залепи здраво на място. Детето се поставя в легнало положение, за да позволи на рентгенолога или асистента да притиска задните части и да предотврати изтичането на въздух. Въздухът бързо се вдишва в дебелото черво под флуороскопско наблюдение. След като се срещне инвагинацията, редукцията се следва флуороскопски, докато тя бъде напълно редуцирана (Фиг. 85-14). Въздухът трябва да тече свободно от цекума в дисталните контури на тънките черва, за да означава пълно намаляване (Фиг. 85-15). Един критичен въпрос за безопасността е да се поддържа налягането на въздуха под максималната граница от 120 mm Hg, за да се избегне рискът от перфорация. 163, 164
Техниката на пневматична редукция при флуороскопия получи широко признание поради няколко предимства пред хидростатичната редукция: лесна е за изпълнение и може да се направи бързо, по-малко разхвърляна, осигурява по-малко излагане на радиация, по-удобна и води до по-малки перфорации и по-малко перитонеална замърсяване. 163 Недостатъци на тази техника са преминаването на въздух в терминалния илеум без пълна редукция на илеоколичната инвагинация 165, 166 и евентуално опънно пневмоперитонеум, ако се появи рядка перфорация.
Илеоколична инвагинация
Лечение
1-ви ред: Намаляване на налягането с насочено изображение Image
Въздушна инсуфлация с флуороскопско ръководство най-често: ∼ 80% успеваемост
Течен контраст при флуороскопия по-рядко
Воденото от САЩ хидростатично намаляване получава признание
Противопоказания: Перитонит (относителен), пневмоперитонеум
Риск от перфорация с въздушна клизма: 0,5-1,0%
Указания за подготовка: Адекватна хидратация, IV достъп, физически преглед, хирургична консултация
При въздушна инсуфлация инвагинацията се среща като кръгла маса, която се движи ретроградно към цекума
Intussusceptum най-вероятно се „забива“ в илеоцекалната клапа
Успехът се потвърждава визуално чрез прилив на газ в тънките черва + разделителна способност на масата на меките тъкани
Ако масата напредва при първоначални опити, но не намалява отвъд илеоцекалната клапа, починете ∼ 60 минути може да ↓ оток и ↑ шанс за успех ○
Повторните опити са приемливи, ако пациентът стабилно и главата на интравуцептума напредва повече към цекума с всеки опит
Хирургия, запазена за случаи на неуспех при намаляване на клизмите или когато клизмата е противопоказана
Инвагинацията се повтаря след успешно намаляване: 5-15% ○
Повечето рецидиви настъпват в рамките на 48-72 часа
Рецидиви, обикновено лекувани с клизма до 3 пъти, преди да се обмисли хирургично изследване за патологична оловна точка
ИНТУСУСЕКЦИЯ
Ромео С. Игнасио-младши, д-р Мери Е. Фалат, в детската хирургия на Ашкрафт (пето издание), 2010 г.
Пневматично намаляване
Няколко проучвания показват подобрени нива на намаляване с втори опит след изчакване между 30 минути и 24 часа след първоначалния опит. 37-39 Въпреки това, рисковете от нарастващата радиационна тежест трябва да се преценят спрямо рисковете от спешна операция и анестезия. 40 Ако неоперативното намаляване е успешно или чрез хидростатична или пневматична техника, пациентът трябва да бъде приет за наблюдение и трябва да получи кратък период на почивка на червата и интравенозни течности. Всички клинични признаци на коремна болка след редукция могат да бъдат признак на исхемична черва или повтаряща се инвагинация (вижте по-късно).
Инвагинация при кърмачета и деца
Намаляване на налягането с насочено изображение
Прилагането на положително интралуминално налягане към интраваскулатума, докато се изобразява неговото ретроградно движение извън интусипациентите, е най-често срещаният терапевтичен подход към това заболяване. Hirschsprung се застъпва за използването на клизма за намаляване на инвагинацията през 1876 г. и представя голяма поредица от успешни опити през 1905 г. След въвеждането на диагностични техники на бариева клизма след края на 20-ти век, използването на бариева клизма за контролирано, наблюдавано намаляване на инвагинация е съобщено в края на 20-те години и е прието в Скандинавия и Южна Америка. Този подход е въведен в Съединените щати през 1939 г. и е широко приет след публикуването на стандартизирана техника от Ravitch и McCune през 1948 г. 49 Впоследствие използването на редукция на бариева клизма става универсално при прилагането му и се съобщава за успешно през 50 до 85% от случаите (Фигура 52-7).
Пневматичното намаляване на инвагинацията с помощта на въздушно и флуороскопско насочване измести хидростатичната редукция като предпочитана неоперативна стратегия в повечето педиатрични институции. 53 Предимствата на използването на въздух за разлика от бария за намаляване на налягането включват повишена ефикасност, подобрена чистота и приемане от пациента, по-бързо време на процедурата, по-малко средна доза на облъчване и избягване на замърсяване с барий на перитонеалната кухина, когато се появи рядкото събитие на перфорация. Отчетени са нива на успех от 75 до 95%, надвишаващи тези за намаляване на бария. 54-56 При пневматично редуциране въздухът се вкарва при постоянно налягане от 120 тора, което се контролира по-лесно и прецизно от бария. Вероятно е повишените нива на успех за намаляване на въздушната клизма в сравнение с бария да са свързани с усещането, че перфорацията е по-малко катастрофална с въздуха, което позволява по-агресивен подход.
Невъзможността да се постигне пълно намаляване след три или четири опита обикновено налага хирургично изследване. При стабилен пациент с непълна редукция обаче някои хирурзи и рентгенолози препоръчват многократни опити за хидростатична или пневматична редукция след период на почивка от 2 до 3 часа. 67 Ако рентгенологът смята, че намаляването е завършило, но рефлуксът на контраста в крайния илеум е предотвратен от оток на илеоцекалната клапа, може да се предприеме внимателно наблюдение, ако детето е стабилно. Последващи образни изследвания с ултразвук за потвърждаване на намаляването може да са възможни, ако е бил използван физиологичен разтвор или въздух или по-голямата част от бария е евакуиран.
Едно оставащо относително противопоказание за неоперативно намаляване е наличието на сонографски дефинирана патологична водеща точка при първоначалната диагноза. Ултразвукът е точен при откриване на патологични оловни точки в предния ръб на интраваскулатума в около две трети от случаите и тяхното присъствие предсказва както повишен неуспех на намаляване на налягането, така и крайната необходимост от хирургично изследване. 61 Много от тези водещи точки при по-възрастни пациенти са или неопластични, или фиксирани аномалии като дивертикула на Meckel. Лимфомът на Бъркит представлява специален случай на инвагинация. Приблизително 20% от пациентите с лимфом на Бъркит първоначално се представят с инвагинация. 74 Тази подгрупа от пациенти с лимфом на Бъркит обикновено се проявява с по-ранен стадий на заболяването и резекцията по време на първоначалното лечение обикновено е завършена. Това позволява по-малко интензивен и по-ефективен курс на адювантна химиотерапия. Въпреки че инвагинациите, причинени от неопластични оловни точки, обикновено не са редуцируеми, съобщенията за успешни редукции в присъствието на лимфом налагат задължително получаване на серийни ултразвукове след редукция при по-възрастни пациенти, които се подлагат на успешно неоперативно редуциране.
Малротация, обрив и запушване на червата
Филип С. Гуцета младши, д-р, в Хирургически клопки, 2009 г.
Придобита обструкция на червата
Придобитата чревна непроходимост може да се дължи на инфекциозни или механични причини.
Инфекциозна обструкция на червата
При новороденото често срещана причина за раздуване на корема и обструктивен газов модел при обикновени рентгенови лъчи е генерализираният сепсис. Друга често срещана причина за недоносеното новородено е некротизиращият ентероколит (NEC); често е трудно да се направи разграничение между сепсис без НЕК и сепсис, дължащ се на НЕК, освен ако пневматоза чревен (фиг. 80-7) или свободна интраперитонеална не присъства на обикновени коремни рентгенови лъчи, което означава, че причината за запушването е НЕК. При пациенти с успешно лекувано NEC, приблизително 15% ще развият стриктура 3 до 6 седмици след появата на NEC, 7 което се проявява като непоносимост към хранене и обструктивен газов модел при обикновени рентгенови лъчи. Въпреки че повечето пациенти с NEC имат заболяването предимно в илеума, повечето стриктури след NEC се появяват в дебелото черво.
При деца на възраст между 6 месеца и 3 години често срещана причина за чревна непроходимост е инвагинацията. Вероятно хипертрофичните пластири на Peyer, които действат като водеща точка в инвагинацията, са причинени от вирусен гастроентерит, поради което децата често имат няколкодневна анамнеза за диария със или без повръщане като продром на триадата симптоми на инвагинация: (1) периодични спазми в корема, (2) жлъчно повръщане и (3) кървави изпражнения. Обструктивният газов модел при дете на подходяща възраст е достатъчен, за да се гарантира контраст или въздушна клизма, дори ако не са налице всички триади симптоми на инвагинация.
Друга причина за запушване при деца на възраст над 3 години е перфорираният апендицит. Човек трябва да бъде нащрек за тази възможност, тъй като диагностичната оценка е или ултразвук, или абдоминална КТ, когато апендицитът се счита за вероятен, вместо да се продължи с въздушна или контрастна клизма, което би било показано при съмнение за инвагинация.
Повтаряща се пречка
• Последствие
Инвагинацията има 5% до 10% честота на рецидиви. Всяко заболяване, което изисква или отворена, или лапароскопска процедура, носи известен риск от механична чревна непроходимост в бъдеще, както е обсъдено по-нататък.
Усложнение от степен 3/4
Механична обструкция на червата
Повтаряща се чревна обструкция поради сраствания
• Последствие
В зависимост от обхвата на предходния лизис на сраствания, има около 15% честота на рецидивираща обструкция през целия живот поради срастванията.
Усложнение от степен 3
Чревна исхемия и резекция на червата
• Последствие
Както бе споменато по-рано, пациентите след отворена фундопликация са изложени на риск от това усложнение, но при всеки, чревното удушаване под залепваща лента може да доведе до загуба на значителна дължина на червата, което води до синдром на късото черво Когато разпознаването на чревна исхемия се забави, може да се получи сепсис и смърт.