Има силни и последователни доказателства, че управлението на затлъстяването може да забави прогресията от преддиабет към диабет тип 2 (1,2) и може да бъде от полза при лечението на диабет тип 2 (3–8). При пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2 е доказано, че умерената и продължителна загуба на тегло подобрява гликемичния контрол и намалява нуждата от лекарства за понижаване на глюкозата (3-5). Малки проучвания демонстрират, че при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 по-екстремното ограничаване на диетичната енергия с много нискокалорични диети може да намали A1C, за да видите тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

управление

Лечение на наднормено тегло и затлъстяване при диабет тип 2

ДИЕТА, ФИЗИЧЕСКА ДЕЙНОСТ И ПОВЕДЕНСКА ТЕРАПИЯ

Препоръки

Диета, физическа активност и поведенческа терапия, предназначени да постигнат> 5% загуба на тегло, трябва да се предписват на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, готови да постигнат загуба на тегло. A

Такива интервенции трябва да бъдат с висока интензивност (≥16 сесии за 6 месеца) и да се фокусират върху диета, физическа активност и поведенчески стратегии за постигане на енергиен дефицит от 500–750 kcal/ден. A

Диетите трябва да бъдат индивидуализирани, тъй като тези, които осигуряват еднакво ограничение на калориите, но се различават по съдържание на протеини, въглехидрати и мазнини, са еднакво ефективни за постигане на загуба на тегло. A

За пациенти, които постигат краткосрочни цели за отслабване, трябва да се предписват дългосрочни (≥1-годишни) цялостни програми за поддържане на теглото. Такива програми трябва да осигуряват поне месечен контакт и да насърчават постоянен мониторинг на телесното тегло (седмично или по-често), продължителна консумация на диета с намалено съдържание на калории и участие във високи нива на физическа активност (200–300 минути/седмица). A

За да се постигне загуба на тегло> 5%, могат да бъдат предписани краткосрочни (3-месечни) интервенции, при които се използват много нискокалорични диети (≤ 800 kcal/ден) и общо заместване на хранене за внимателно подбрани пациенти от обучени практикуващи в медицински грижи с внимателно медицинско наблюдение. За да се поддържа загуба на тегло, такива програми трябва да включват дългосрочно цялостно консултиране за поддържане на теглото. Б.

Сред пациентите с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2 и неадекватен контрол на гликемията, кръвното налягане и липидите и/или други медицински състояния, свързани със затлъстяването, промените в начина на живот, които водят до умерена и продължителна загуба на тегло, водят до клинично значимо намаляване на кръвната глюкоза, A1C и триглицериди (3-5). По-голямата загуба на тегло води до още по-големи ползи, включително намаляване на кръвното налягане, подобрения в LDL и HDL холестерола и намаляване на нуждата от лекарства за контрол на кръвната глюкоза, кръвното налягане и липидите (13,14).

Вижте AHEAD Trial

Въпреки че проучването „Действие за здраве при диабет“ (погледнете AHEAD) не показа, че интензивна интервенция в начина на живот намалява сърдечно-съдовите събития при наднормено тегло или затлъстели възрастни с диабет тип 2 (13), показва възможността за постигане и поддържане на дългосрочна загуба на тегло при пациенти с диабет тип 2. В групата за интензивен начин на живот на Look AHEAD средната загуба на тегло е била 4,7% за 8 години (14). Приблизително 50% от участниците в интензивен начин на живот губят ≥5%, а 27% губят ≥10% от първоначалното си телесно тегло на 8 години (14). Участниците, разпределени на случаен принцип в групата с интензивен начин на живот, постигнаха еквивалентен контрол на рисковия фактор, но се нуждаеха от по-малко лекарства за понижаване на глюкозата, кръвното налягане и липидите, отколкото тези, произволно назначени за стандартни грижи. Вторичните анализи на проучването Look AHEAD и други големи сърдечно-съдови проучвания на резултатите документират други ползи от загубата на тегло при пациенти с диабет тип 2, включително подобрения в мобилността, физическото и сексуалното функциониране и свързаното със здравето качество на живот (15).

Интервенции в начина на живот

Загубата на тегло може да бъде постигната с програми за начин на живот, които постигат енергиен дефицит 500–750 kcal/ден или осигуряват приблизително 1200–1 500 kcal/ден за жените и 1500–1 800 kcal/ден за мъжете, коригирани спрямо изходното телесно тегло на индивида. Въпреки че ползите могат да се наблюдават само с 5% загуба на тегло, трайната загуба на тегло от ≥7% е оптимална.

Тези диети могат да се различават по видовете храни, които те ограничават (като храни с високо съдържание на мазнини или с високо съдържание на въглехидрати), но са ефективни, ако създават необходимия енергиен дефицит (16–19). Използването на планове за подмяна на хранене, предписани от обучени специалисти, при внимателно наблюдение на пациента, може да бъде от полза. Например в рамките на групата за интензивен начин на живот в проучването Look AHEAD използването на план за частично заместване на храненето е свързано с подобрения в качеството на диетата (20). Изборът на диета трябва да се основава на здравословното състояние и предпочитанията на пациента.

Интензивните поведенчески интервенции в начина на живот трябва да включват ≥16 сесии за 6 месеца и да се фокусират върху диетата, физическата активност и поведенческите стратегии за постигане на ∼500–750 ккал/ден енергиен дефицит. Интервенциите трябва да се извършват от обучени интервенционисти в индивидуални или групови сесии (21).

Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, които са загубили тегло по време на 6-месечната интензивна интервенция за поведенчески начин на живот, трябва да бъдат включени в дългосрочни (≥1-годишни) цялостни програми за поддържане на загуба на тегло, които осигуряват поне месечен контакт с обучен интервенционист съсредоточете се върху постоянен мониторинг на телесното тегло (седмично или по-често), продължаване на консумацията на диета с намалено съдържание на калории и участие във високи нива на физическа активност (200–300 минути/седмица). Някои търговски и патентовани програми за отслабване показват обещаващи резултати за отслабване (22).

Когато се предоставят от обучени практикуващи в медицински грижи с внимателно медицинско наблюдение, краткосрочните (3-месечни) интервенции, които използват много нискокалорични диети (дефинирани като ≤ 800 kcal/ден) и общите заместители на храненето могат да постигнат по-голямо краткосрочно тегло загуба (10–15%), отколкото интензивни интервенции в поведенческия начин на живот, които обикновено постигат 5% загуба на тегло. Възстановяването на теглото след прекратяване на много нискокалорични диети е по-голямо от следването на интензивни поведенчески интервенции в начина на живот, освен ако не е предвидена дългосрочна цялостна програма за поддържане на загуба на тегло (23,24).

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Препоръки

Когато избирате лекарства за понижаване на глюкозата при пациенти с наднормено тегло или със затлъстяване с диабет тип 2, вземете предвид ефекта им върху теглото. Е.

Винаги, когато е възможно, минимизирайте лекарствата за съпътстващи заболявания, свързани с увеличаване на теглото. Е.

Лекарствата за отслабване могат да бъдат ефективни като допълнение към диетата, физическата активност и поведенческото консултиране за избрани пациенти с диабет тип 2 и ИТМ ≥27 kg/m 2. Потенциалните ползи трябва да се преценят спрямо потенциалните рискове от лекарствата. A

Ако отговорът на пациента на лекарства за отслабване е 2 с едно или повече свързани със затлъстяването коморбидни състояния (напр. Диабет тип 2, хипертония и дислипидемия) и от пациенти с ИТМ ≥30 kg/m 2, които са мотивирани да отслабнат (25 –27). Лекарствата, одобрени за дългосрочно отслабване и поддържане на загуба на тегло и техните предимства и недостатъци са обобщени в Таблица 7.2. Обосновката за лекарствата за отслабване е да помогне на пациентите да се придържат по-последователно към нискокалоричната диета и да засилят промените в начина на живот, включително физическата активност. Доставчиците трябва да са запознати с етикета на продукта и да балансират потенциалните ползи от успешната загуба на тегло спрямо потенциалните рискове от лекарството за всеки пациент. Тези лекарства са противопоказани при жени, които са или могат да забременеят. Жените в репродуктивните години трябва да бъдат предупредени да използват надежден метод за контрацепция.

Лекарства, одобрени от FDA за дългосрочно (повече от няколко седмици) лечение на затлъстяването

Оценка на ефикасността и безопасността

Ефикасността и безопасността трябва да се оценяват поне веднъж месечно през първите 3 месеца от лечението. Ако отговорът на пациента се счита за недостатъчен (загуба на тегло 2 (BMI ≥37,5 kg/m 2 при азиатските американци), независимо от нивото на гликемичен контрол или сложността на режимите за понижаване на глюкозата, и при възрастни с BMI 35,0–39,9 kg/m 2 (32,5–37,4 kg/m 2 при азиатски американци), когато хипергликемията се контролира неадекватно въпреки начина на живот и оптималната медицинска терапия. A

Трябва да се обмисли метаболитна хирургия при възрастни с диабет тип 2 и ИТМ 30,0–34,9 kg/m 2 (27,5–32,4 kg/m 2 при азиатските американци), ако хипергликемията е неадекватно контролирана въпреки оптималния медицински контрол от перорални или инжекционни лекарства (включително инсулин ). Б.

Метаболитната хирургия трябва да се извършва в центрове с голям обем с мултидисциплинарни екипи, които разбират и имат опит в управлението на диабет и стомашно-чревна хирургия. ° С

Трябва да се осигури дългосрочна подкрепа за начина на живот и рутинен мониторинг на микроелемента и хранителния статус на пациентите след операция, съгласно насоките за следоперативно управление на метаболитната хирургия от национални и международни професионални сдружения. ° С

Хората, които се представят за метаболитна хирургия, трябва да получат цялостна оценка на психичното здраве. Б. Операцията трябва да се отложи при пациенти с анамнеза за злоупотреба с алкохол или вещества, значителна депресия, суицидни мисли или други психични заболявания, докато тези състояния не бъдат напълно адресирани. Е.

Хората, които се подлагат на метаболитна хирургия, трябва да бъдат оценени, за да се оцени необходимостта от постоянни услуги за психично здраве, които да им помогнат да се адаптират към медицинските и психосоциалните промени след операцията. ° С

Няколко стомашно-чревни (GI) операции насърчават драстично и трайно подобрение на диабет тип 2. Предвид мащаба и бързината на ефекта от операцията на стомашно-чревния тракт върху хипергликемията и експерименталните доказателства, че пренарежданията на анатомията на стомашно-чревния тракт, подобни на тези в някои метаболитни процедури, пряко засягат хомеостазата на глюкозата в този контекст се наричат ​​„метаболитна хирургия“.

Сега са натрупани значителни доказателства, включително данни от множество рандомизирани контролирани клинични проучвания, показващи, че метаболитната хирургия постига превъзходен гликемичен контрол и намалява сърдечно-съдовите рискови фактори при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 в сравнение с различни начина на живот/медицински интервенции (29). Подобрения в микро- и макроваскуларните усложнения на диабета, сърдечно-съдовите заболявания и рака са наблюдавани само в нерандомизирани наблюдателни проучвания (30–37). Кохортни проучвания, опитващи се да съвпадат с хирургични и нехирургични субекти, предполагат, че процедурата може да намали по-дългосрочната смъртност (31).

Въз основа на тези нарастващи доказателства, няколко организации и правителствени агенции препоръчват да се разширят показанията за метаболитна хирургия, за да се включат пациенти с неадекватно контролиран диабет тип 2 и ИТМ до 30 kg/m 2 (27,5 kg/m 2 за азиатските американци) (38–41). Моля, обърнете се към консенсусния доклад на Американската диабетна асоциация „Метаболитна хирургия в алгоритъма за лечение на диабет тип 2: Съвместно изявление на международни диабетни организации“ за задълбочен преглед (29).

Рандомизирани контролирани проучвания с следоперативно проследяване, вариращи от 1 до 5 години, са документирали продължителна ремисия на диабета при 30–63% от пациентите (29). Наличните данни предполагат ерозия на ремисия на диабета с течение на времето: 35-50% или повече от пациентите, които първоначално постигат ремисия на диабет, в крайна сметка се появяват рецидиви. Средната продължителност на периода без заболяване при такива индивиди след стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) е 8,3 години (42,43). Със или без рецидив на диабет, повечето пациенти, подложени на операция, поддържат значително подобрение на гликемичния контрол от изходното ниво за поне 5 (44) до 15 (31,32,43,45-47) години.