Има силни и последователни доказателства, че управлението на затлъстяването може да забави прогресията от преддиабет към диабет тип 2 (1,2) и може да бъде от полза при лечението на диабет тип 2. При пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2 е доказано, че умерената и продължителна загуба на тегло подобрява гликемичния контрол и намалява нуждата от лекарства за понижаване на глюкозата (3-5). Малки проучвания показват, че при пациенти със затлъстяване с диабет тип 2 по-екстремното ограничаване на хранителната енергия с много нискокалорични диети може да намали A1C до 2), наднормено тегло (23,0–27,4 kg/m 2), затлъстяване (27,5–37,4 kg/m 2 ) и изключително затлъстяване (≥37,5 kg/m 2) (12). Доставчиците трябва да съветват пациентите с наднормено тегло и затлъстяване, че по-високите ИТМ увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания и смъртност от всички причини. Доставчиците трябва да оценят готовността на всеки пациент да постигне загуба на тегло и да определят съвместно целите за отслабване и стратегиите за намеса. Стратегиите включват диета, физическа активност, поведенческа терапия, фармакологична терапия и бариатрична хирургия (Таблица 6.1). Последните две стратегии могат да бъдат предписани на внимателно подбрани пациенти като допълнение към диетата, физическата активност и поведенческата терапия.

Лечение на наднормено тегло и затлъстяване при диабет тип 2

Диета, физическа активност и поведенческа терапия

Препоръки

Диета, физическа активност и поведенческа терапия, предназначени да постигнат 5% загуба на тегло, трябва да се предписват на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, готови да постигнат загуба на тегло. A

Такива интервенции трябва да бъдат с висока интензивност (≥16 сесии за 6 месеца) и да се фокусират върху диета, физическа активност и поведенчески стратегии за постигане на енергиен дефицит от 500–750 kcal/ден. A

Диетите, които осигуряват еднакво ограничение на калориите, но се различават по съдържание на протеини, въглехидрати и мазнини, са еднакво ефективни за постигане на загуба на тегло. A

За пациенти, които постигат краткосрочни цели за отслабване, трябва да се предписват дългосрочни (≥1-годишни) цялостни програми за поддържане на теглото. Такива програми трябва да осигуряват поне месечен контакт и да насърчават постоянен мониторинг на телесното тегло (седмично или по-често), продължителна консумация на диета с намалено съдържание на калории и участие във високи нива на физическа активност (200–300 минути/седмица). A

За постигане на загуба на тегло> 5% могат да бъдат предписани краткосрочни (3-месечни) високоинтензивни интервенции в начина на живот, при които се използват много нискокалорични диети (≤800 kcal/ден) и общо заместване на хранене за внимателно подбрани пациенти от обучени специалисти в медицински грижи с внимателно медицинско наблюдение. За да се поддържа загуба на тегло, такива програми трябва да включват дългосрочно цялостно консултиране за поддържане на теглото. Б.

Сред пациентите с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2 и неадекватен контрол на гликемията, кръвното налягане и липидите и/или други медицински състояния, свързани със затлъстяването, промените в начина на живот, които водят до умерена и продължителна загуба на тегло, водят до клинично значимо намаляване на кръвната глюкоза, A1C и триглицериди (3-5). По-голямата загуба на тегло води до още по-големи ползи, включително намаляване на кръвното налягане, подобрения в LDL и HDL холестерола и намаляване на необходимостта от лекарства за контрол на кръвната глюкоза, кръвното налягане и липидите (9,10).

Интервенции в начина на живот

Загубата на тегло може да бъде постигната с програми за начин на живот, които постигат енергиен дефицит 500–750 kcal/ден или осигуряват приблизително 1200–1 500 kcal/ден за жените и 1500–1 800 kcal/ден за мъжете, коригирани спрямо изходното телесно тегло на индивида. Въпреки че ползите могат да се наблюдават само с 5% загуба на тегло, трайната загуба на тегло от ≥7% е оптимална.

Тези диети могат да се различават по видовете храни, които те ограничават (като храни с високо съдържание на мазнини или с високо съдържание на въглехидрати), но са ефективни, ако създават необходимия енергиен дефицит (13–16). Изборът на диета трябва да се основава на здравословното състояние и предпочитанията на пациента.

Интензивните поведенчески интервенции в начина на живот трябва да включват ≥16 сесии за 6 месеца и да се фокусират върху диетата, физическата активност и поведенческите стратегии за постигане на ∼500–750 ккал/ден енергиен дефицит. Интервенциите трябва да се извършват от обучени интервенционисти в индивидуални или групови сесии (17).

Пациентите с наднормено тегло и затлъстяване с диабет тип 2, които са загубили тегло по време на 6-месечната интензивна интервенция за поведенчески начин на живот, трябва да бъдат включени в дългосрочни (≥1-годишни) цялостни програми за поддържане на загуба на тегло, които осигуряват поне месечен контакт с обучен интервенционист съсредоточете се върху постоянен мониторинг на телесното тегло (седмично или по-често), продължаване на консумацията на диета с намалено съдържание на калории и участие във високи нива на физическа активност (200–300 минути/седмица). Някои търговски и патентовани програми за отслабване показват обещаващи резултати за отслабване (18).

Когато се предоставят от обучени практикуващи в медицински грижи с внимателно медицинско наблюдение, краткосрочните (3-месечни) високоинтензивни интервенции в начина на живот, които използват много нискокалорични диети (дефинирани като ≤ 800 kcal/ден) и общите заместители на храненето могат да постигнат по-големи краткосрочна загуба на тегло (10–15%), отколкото интензивни поведенчески интервенции, които обикновено постигат 5% загуба на тегло. Възстановяването на теглото след прекратяване на интервенциите с начин на живот с висока интензивност е по-голямо, отколкото след интензивни интервенции за поведенчески начин на живот, освен ако не е предвидена дългосрочна цялостна програма за поддържане на загуба на тегло.

Фармакотерапия

Препоръки

Когато избирате лекарства за понижаване на глюкозата при пациенти с наднормено тегло или със затлъстяване с диабет тип 2, вземете предвид ефекта им върху теглото. Е.

Винаги, когато е възможно, минимизирайте лекарствата за съпътстващи заболявания, свързани с увеличаване на теглото. Е.

Лекарствата за отслабване могат да бъдат ефективни като допълнение към диетата, физическата активност и поведенческото консултиране за избрани пациенти с диабет тип 2 и ИТМ ≥27 kg/m 2. Потенциалните ползи трябва да се преценят спрямо потенциалните рискове от лекарствата. A

Ако отговорът на пациента на лекарства за отслабване е 2 с едно или повече свързани със затлъстяването коморбидни състояния и от пациенти с ИТМ ≥30 kg/m 2, които са мотивирани да отслабнат (21–23). Лекарствата, одобрени за дългосрочно отслабване и поддържане на загуба на тегло и техните предимства и недостатъци са обобщени в Таблица 6.2. Обосновката за лекарствата за отслабване е да помогне на пациентите да се придържат по-последователно към нискокалоричната диета и да засилят промените в начина на живот, включително физическата активност. Доставчиците трябва да са запознати с етикета на продукта и да балансират потенциалните ползи от успешната загуба на тегло спрямо потенциалните рискове от лекарството за всеки пациент. Всички лекарства са FDA бременност категория X. Тези лекарства са противопоказани при жени, които са или могат да забременеят. Жените в репродуктивните години трябва да бъдат предупредени да използват надежден метод за контрацепция.

Лекарства, одобрени от FDA за дългосрочно лечение на затлъстяване

Оценка на ефикасността и безопасността

Ефикасността и безопасността трябва да се оценяват поне веднъж месечно през първите 3 месеца от лечението. Ако отговорът на пациента се счита за недостатъчен (загуба на тегло 35 kg/m 2 и диабет тип 2, особено ако диабетът или свързаните с него съпътстващи заболявания са трудни за контрол с начин на живот и фармакологична терапия. Б.

Пациентите с диабет тип 2, които са претърпели бариатрична хирургия, се нуждаят от поддържане на начин на живот през целия живот и ежегодно медицинско наблюдение, минимум. Б.

Въпреки че малките проучвания показват гликемична полза от бариатричната хирургия при пациенти с диабет тип 2 и ИТМ 30–35 kg/m 2, понастоящем няма достатъчно доказателства за препоръчване на операция при пациенти с BMI ≤35 kg/m 2 . Е.

Бариатричните и метаболитни операции, или превръзка на стомаха, или процедури, които включват резекция, заобикаляне или транспониране на участъци от стомаха и тънките черва, могат да бъдат ефективни лечения за отслабване при тежко затлъстяване, когато се извършват като част от цялостна програма за управление на теглото с подкрепа за начина на живот през целия живот и медицинско наблюдение. В един мета-анализ, стомашната лента води до по-малко загуба на тегло, отколкото гастректомия на ръкавите и стомашен байпас на Roux-en-Y (1-годишна загуба на излишно тегло ∼33% спрямо ∼70%) (24). Националните насоки подкрепят разглеждането на бариатрична хирургия за хора с диабет тип 2 с ИТМ> 35 kg/m 2 .

Предимства

Доказано е, че лечението с бариатрична хирургия постига почти или пълно нормализиране на гликемията 2 години след операцията при 72% от пациентите (в сравнение с 16% в съвпадаща контролна група, лекувана с начин на живот и фармакологични интервенции) (25). Проучване оценява ефективността на хирургичната интервенция (стомашен байпас или гастректомия на стомаха на Roux-en-Y) и медицинската терапия в сравнение само с медицинска терапия (тримесечни посещения, фармакологична терапия, самоконтрол на кръвната захар, обучение за диабет, консултиране на начина на живот и насърчаване за участие в Weight Watchers) за постигане на цел A1C ≤6% (42 mmol/mol) на 3 години сред пациенти със затлъстяване с неконтролиран диабет тип 2 (средно A1C 9,3% [78 mmol/mol]). Тази цел на A1C е постигната с 38% (P Tuomilehto J,

  • Lindström J,
  • Eriksson JG, et al .; Финландска изследователска група за профилактика на диабета

    • диабет

    . Профилактика на захарен диабет тип 2 чрез промени в начина на живот сред пациенти с нарушен глюкозен толеранс. N Engl J Med 2001; 344: 1343 - 1350