Спешно съобщение: Ранното диагностициране и лечение на множествена склероза са от решаващо значение за дългосрочната прогноза. Доставчиците на неотложни грижи трябва да бъдат бдителни с правилно вземане на анамнеза и задълбочен физически преглед, когато търсят признаци и симптоми на ранна МС.

списание

Waqas Memon, MD, Zonaira Shabbir, OMS IV и Muhammad Akhtar, MD, FACP

Въведение

В ранния ход на множествената склероза (МС) първоначалните симптоми са неспецифични и периодични, което прави диагнозата предизвикателна. 1 Фокусирането върху често срещаните симптоми и обмислянето на диагнозата ще насочи оценката. Честите симптоми включват аномалии в координацията, слабост и/или изтръпване на крайниците, загуба на контрол на пикочния мехур и зрителни нарушения.

Оценката на нервната система изисква по-насочени въпроси. Поставянето на въпрос за травма/нараняване на главата, загуба на съзнание, нестабилна походка, загуба на зрение, двойно виждане и главоболие, синкоп, световъртеж, дисфагия, реч, нарушения на координацията, изтръпване или изтръпване и слабост или парестезия е важно за поставяне на диагнозата.

Представяне на казус

32-годишен мъж представи болка в десния глезен след падане от камион. Той оцени болката с интензивност 4 от 10 и болката беше по-лоша с обхвата на движение. По-нататъшно разпитване разкри, че пациентът се е чувствал несигурен в продължение на 3 месеца преди посещението си, със загуба на равновесие и повтарящи се падания. В допълнение към нестабилната походка, пациентът е имал 60 килограма непреднамерена загуба на тегло. Той отрече изтръпване или слабост в крайниците си; неясна реч; увисване на лицето; объркване; и болки в гърдите, главата/шията, корема или гърба. Той отрече да има треска, замъглено зрение, ринорея, кашлица, хематурия, мелена, натъртване, обриви, болка в долните крайници или нежност.

По-нататъшното проучване на миналата история разкрива, че той е представял спешно отделение преди 3 седмици за подобни оплаквания и е бил изписан, след като КТ на главата не е показала никаква вътречерепна патология. Пациентът няма друга значима минала медицинска история. Хирургичната история включва титаниева подмяна на тазобедрената става. Семейната анамнеза не се дължи и социалната история включва ежедневна употреба на марихуана и случайна употреба на алкохол.

При преглед пациентът се проявяваше добре, буден и нащрек x 4. Първоначалното кръвно налягане беше 148/64 mmHg, сърдечна честота 51 удара/мин и температура 97,8 ° F. Очният преглед разкри PERRLA, EOMI, без иклерус на склерата. Вратът беше еластичен без ригидност или лимфаденопатия. Сърдечно-съдовият преглед разкрива редовна честота и ритъм без шумове, разтривания или галоп. Неврологичният преглед разкрива черепни нерви II-XII непокътнати. Усещане непокътнато. Силата беше 5/5 за флексия и екстензия във всичките четири крайника. Дълбоките пателарни сухожилни рефлекси са равни и непокътнати. Тестът с пръст в носа е равен и нормален двустранно. Лабораторията беше в нормални граници.

Диференциална диагноза и вземане на медицински решения

Вторичните оплаквания от нестабилна походка и 3 месеца непреднамерена загуба на тегло повдигнаха загрижеността на доставчика за:

  • мозъчна неоплазма
  • миелопатия
  • удар
  • вертебробазиларна недостатъчност
  • вестибуларни нарушения
  • множествена склероза
  • енцефалит
  • остър дисеминиран енцефаломиелит
  • напречен миелит
  • саркоидоза
  • Енцефалит на Вернике
  • подостра комбинирана дегенерация на гръбначния мозък
  • мегалобластна анемия

В външна болница беше направено КТ на мозъка, но беше неубедително за каквато и да е остра вътречерепна патология, което прави голяма маса малко вероятно. Първичното или метастатичното злокачествено заболяване обикновено се проявява с фокални неврологични дефицити, но нашият пациент не е имал тези находки, което прави диагнозата неоплазма малко вероятна. По-късно пациентът е имал лабораторна работа, която не е разкрила левкоцитоза и скоростта на утаяване на еритроцитите и С-реактивният протеин са били в нормални граници. Измерването на нивата на витамин В12, фолиева киселина, тиамин и витамин D също е в рамките на нормалните граници. Той беше афебрилен.

С тези открития можем по-нататък да изключим много от възпалителната, инфекциозната или хранителната етиология, изброени по-горе. Поради тази причина не е извършена лумбална пункция. Тъй като преди това пациентът е имал множество падания, които са му причинили значително увреждане, е извършена ЯМР за търсене на вътречерепна патология, включително саркоидоза и множествена склероза.

Разрешаване на дела

Въпреки че първоначалното представяне беше изкълчване на глезена, предизвиканата история на дисбаланс и загуба на тегло бяха загрижени. ЯМР показва умерено обширни промени в перивентрикуларното бяло вещество и леки дълбоки промени в сивото вещество, което предполага демиелинизация. Пациентът е приет за допълнителна оценка за възможна МС.

Дискусия на множествената склероза

Множествената склероза е най-честото имуно-медиирано демиелинизиращо заболяване на централната нервна система и основна причина за увреждане при млади индивиди, както физически, така и когнитивно. Демиелинизацията причинява възпаление на бялото вещество, увреждайки нервната обвивка. Това води до дегенерация на аксоните и неправилна комуникация между централната нервна система и периферната нервна система.

МС причинява редица признаци и симптоми, включително физически, когнитивни и поведенчески. Общите характеристики в реда на най-високата честота са:

  • Изтръпване в различни части на тялото (най-честият първоначален симптом), парестезия
  • Нарушения на походката
  • Едностранна загуба на зрение (неврит на зрителния нерв), диплопия
  • Слабост, фокусна, както и генерализирана, водеща до парализа
  • Когнитивни симптоми
  • Генерализирана болка
  • Уринарни симптоми, инконтиненция на купата на пикочния мехур

Физическите признаци на МС са неспецифични. Проведено е надлъжно проучване, разглеждащо първите 10 години на рецидивираща/ремитираща множествена склероза (RRMS), по-специално на паметта, обработката на информация и изпълнителните функции. Дори без влияние върху физическото увреждане, пациентите показват нарастване на честотата и тежестта на когнитивното увреждане през първите десет години. 3

При пациент, който се представя с възможна МС, ранната диагноза улеснява най-доброто управление. Най-надеждното изобразяване е ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) 4, както беше направено в този случай. Чувствителността на диагностицирането на МС през първата година след единична атака е 94%, със специфичност 83%. 5 Понякога необичайната ЯМР изисква потвърждение с анализ на CSF като олигоклонални IgG ленти и други имунни маркери като IgG. Понякога диагностиката може да бъде трудна, като обикновено се изисква MRI и анализ на CSF.

Лечението на МС е насочено към управление на симптомите и промяна на хода на заболяването. 7 При остро обостряне, основата на МС са кортикостероидите, които помагат за намаляване на възпалението. 8 Доказано е, че терапиите за модифициране на заболяването намаляват възпалението и рецидивите и забавят натрупването на мозъчни лезии при ЯМР, като по този начин забавят цялостната прогресия на заболяването. Инжекционните интрамускулни и подкожни терапии включват интерферон бета и глатирамер ацетат. Най-честите нежелани реакции на интерфероните включват реакции на мястото на инжектиране, грипоподобни симптоми, анемия, левкопения и депресия, но потенциален риск от хепатотоксичност, но това е рядко.

Резюме на случая

За доставчика би било лесно просто да се съсредоточи върху болката в глезена, да интерпретира изображенията, след това шина и освобождаване от отговорност със симптоматично лечение, но по-дълбокото потапяне в причината за щама беше какви разкрити симптоми, които в крайна сметка се установиха, че се дължат на МС . Тази диагноза улесни по-ранната терапия, вероятно подобрявайки крайния резултат.

Клинични перли
  1. Множествената склероза може да има различни и объркващи презентации, със симптоми и признаци, включително аномалии в координацията, слабост и/или изтръпване на крайниците, загуба на контрол на пикочния мехур и зрителни нарушения.
  2. ЯМР има диагностична чувствителност 94%, със специфичност 83%.
  3. Предлагат се множество възможности за лечение; ранната диагностика и намеса увеличава шансовете за благоприятен изход.

Memon W, Shabbir Z, Akhtar M. 32-годишен мъж с нестабилна походка. J Спешна грижа Med. Октомври 2018 г. Достъпно на: https://www.jucm.com/a-32-year-old-male-with-unsteady-gate/.

Препратки
  1. Krahn TM. Етика на грижите за насочване на процеса на диагностициране на множествена склероза. J Med Ethics. 2014; 40 (12): 802-806.
  2. Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, et al. Определяне на клиничния ход на множествената склероза: Ревизиите от 2013 г. Неврология. 2014; 83 (3): 278-286.
  3. Amato MP, Portaccio E, Goretti B, et al. Значение на когнитивното влошаване при ранни рецидивиращи ремитиращи МС: 3-годишно последващо проучване. Mult Scler. 2010; 16 (12): 1474-1482.
  4. Miller DH, Padmanabhan B. Роля на ЯМР при диагностициране на множествена склероза: Магнитният резонанс е ценен. BMJ. 2006; 332 (7548): 1034-1035.
  5. Traboulsee AL, Li DK. Ролята на ЯМР в диагностиката на множествена склероза. Adv Neurol. 2006; 98: 125-146.
  6. Връзка H, Huang YM. Олигоклонални ленти при цереброспинална течност с множествена склероза: актуализация на методологията и клиничната полезност. J Невроимунол. 2006; 180 (1): 17-28.
  7. Masoud MT, Cackett PD, Cameron J, Bennett H. Диагностика и лечение на множествена склероза: очни прояви на множествена склероза. BMJ. 2006; 332 (7542): 668-668.
  8. Torkildsen ø, Myhr K-M, Bø L. Лечение на болести, модифициращи множествена склероза - преглед на одобрени лекарства. Eur J Neurol. 2015; 23: 18-27.

Waqas Memon, MD е трета година резидент по вътрешни болести в Университета на Илинойс-Урбана. Zonaira Shabbir е OMS IV в колежа по остеопатична медицина в Кентъки. Мухамад Ахтар, д-р, FACP е невролог от Регионален медицински център Адена. Авторите нямат подходящи финансови отношения с търговски интереси.