Сурабхи Даял

Катедра по дерматология, венерология и лепрология, Pt. B D Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana, India

Приядаршини Саху

Катедра по дерматология, венерология и лепрология, Pt. B D Sharma University of Health Sciences, Rohtak, Haryana, India

Резюме

Диагнозата и лечението на невенериалните заболявания винаги са трудно предизвикателство за дерматолога поради липсата на проучвания относно неговите диагностични критерии и стандартни насоки за лечение. Зоонският баланит (ZB) е една от доброкачествените невенериални дерматози, която се представя като единична, постоянна еритематозна плака, обикновено върху пениса на главичката, предимно при необрязаните мъже на средна и възрастна възраст. Въпреки че е описан от Zoon през 1952 г., неговата етиопатогенеза все още остава хипотетична. Тази статия предоставя преглед на епидемиологията, клиничното представяне, хистопатологичните характеристики и диагностичните критерии и диагностични методи на ZB. В допълнение към това е много важно да се разграничи тази лезия от нейните клинични двусмислени лезии като еритроплазия на Queyrat, инфекциозни и други възпалителни дерматози на пениса, което беше обсъдено в този преглед. Начините на лечение също са прегледани в детайли и е подчертано значението на обрязването като избор на лечение.

ВЪВЕДЕНИЕ

Всички генитални лезии не се предават по полов път. Дермато-венерологът трябва да е запознат с тези „невенерологични заболявания“, които са причина за сериозно безпокойство на пациента, тъй като те го разглеждат или като полово предавано заболяване, или като злокачествено заболяване, което засилва тяхната тревожност. Тук възниква значението на венеролог, който не само трябва да диагностицира и лекува състоянието ефективно, но също така трябва да облекчи тревожността на пациента, свързана с това състояние.

Зоонският баланит (ZB) е едно от невенериалните състояния, което обикновено засяга мъже от средна възраст до по-възрастни, които са необрязани. Това е идиопатичен, хроничен, доброкачествен възпалителен мукозит на гениталиите, който клинично се представя като единична, лъскава, добре дефинирана еритематозна плака върху главичката. [1] ZB е известен също като balanitis circumscripta plasmacellularis или плазмоклетичен баланит на Zoon. [1] Той е описан като рядък от учебниците и литературата, но вероятно е недостатъчно диагностициран. [2] Аналогични лезии са описани при жени със сходни клинични и хистологични характеристики на ZB и се наричат ​​вулвит на Zoon, вулвит на плазмените клетки или vulvitis circumcripta plasmacellularis. [1]

ZB е субект от изключителна важност както за пациентите поради тяхната загриженост относно неговата прогноза, така и управлението му може да бъде наистина предизвикателство за дерматовенеролозите. ZB е субект от изключителна важност както за пациентите поради тяхната загриженост относно прогнозата му, така и за демато-венеролозите, тъй като управлението му е наистина предизвикателно. По този начин основната цел на тази статия е да представи систематичен преглед на наличната публикувана литература по отношение на клиничните презентации и ефикасността на различни неотдавнашни лечебни методи при управлението на ZB.

ИСТОРИЯ

През 1952 г. Zoon за първи път разпознава това лице при осем пациенти от мъжки пол с хроничен баланит. [3] Тъй като всички тези пациенти са имали подобни хистопатологични характеристики, Zoon е нарекъл това състояние като „balanoposthite chronique circonscrite bénigne á плазмоцити“ или „balanitis chronica circumscripta plasmacellularis“ и го е разгледал като отделна единица. [3] Гарние през 1954 г. съобщава за подобни лезии във вулвата. [4] Впоследствие Nikolowski [5] описва идентична лезия в устната лигавица и Kortnig [6] ги открива в конюнктивата.

Епидемиология

Има недостиг на публикувани данни относно честотата и разпространението на ZB. По-ранно проучване на Mallon et al. [7] съобщава за 27 случая на ZB от 357 мъже с генитално кожно заболяване. В скорошно проучване на Pearce et al., [8] от 226 пациенти, прегледани в клиника по пикочно-половата медицина за период от 3 години, 26 (10%) пациенти са имали ZB. Що се отнася до индийската литература, няма публикувани данни относно честотата и разпространението на ZB при индийски пациенти.

Етиология

Етиологията и патогенезата на това състояние все още са спекулативни. Както се наблюдава най-вече при необрязани мъже, се смята, че това се дължи на дразнене, поради задържане на урина и смегма в контекста на „дисфункционална препуция“, водеща до лоша генитална хигиена и повтаряща се локална инфекция. [9] Освен това травмата, триенето, топлината и постоянното триене могат да бъдат фактори, допринасящи за това. [9] По този начин двата най-важни задействащи фактора са постоянното излагане на лигавицата на влажно състояние и на хронично дразнене. [10] Това обяснява защо лезиите на ZB претърпяват продължителна ремисия след обрязване. [10]

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Симптоми

Обикновено протича безсимптомно и пациентът се представя само с промяна във външния вид на гениталиите. Понякога обаче може да бъде придружено от симптоми като сърбеж, дизурия, болка и усещане за парене. Описани са рядко изцапани с кръв или диспареуния. [17]

Клиничен вид

Представя се като единични или множество добре ограничени, оранжево-червени, лъскави, влажни, блестящи макули до леко повдигнати плаки (плаки) [Фигури [Фигури1 1 и и2]. 2]. Клиничните критерии, дадени от Kumar et al. са дадени в Таблица 1. [18] На фона на тази оранжево-червена плака, наречена „петна от лют червен пипер“ поради микрокръвоизливи и отлагане на хемосидерин, могат да се появят множество точни, по-ярки червени петна. [1] Понякога препуциумът може да показва „целуваща се лезия“ в области, които са в пряк контакт с лезиите. Впоследствие те могат да ерозират и да оставят след себе си „ръждясало петно“. [1] Съобщени са два различни клинични варианта на ZB, които включват ерозивен тип с кървене, особено на вътрешната повърхност на препуциума и вегетативния тип. [11]

преглед

(а и б) Добре очертана оранжево-червена, блестяща плака върху пениса на главичката и долната част на препуциума с множество точни червени петна

Оранжево-червена лъскава плака върху главичката на пениса и долната част на препуциума

маса 1

Клинични критерии за диагностициране на Zoon баланит [18]

Засегнати сайтове

Най-често се намира на пениса на главичката, но може да бъде засегната вътрешната повърхност на препуциума и короналната бразда. [1] Женските гениталии, особено малките срамни устни, могат да бъдат засегнати от подобни лезии. Други места са устната лигавица (гингива, твърдо небце, устна лигавица), конюнктива, уретра, бузи и епиглотис. [13] Обикновено засяга необрязани мъже, но в литературата е описан само един случай на ZB, засягащ обрязан мъж при ХИВ-позитивен пациент. [19]

Schuermann през 1960 г. предлага, че тези лезии на различни места са варианти на един и същ патологичен процес и предлага термина „plasmacytosis circumorificialis.“ [20] Други автори подкрепят тяхната концепция, но те дават собственото си име, например „плазмоцитоза мукоза“ и „Мукозит на плазмените клетки, орифициален.“ [21]

Диференциална диагноза

Включва кандидоза, лишей планус, вторичен сифилис, еритроплазия на Queyrat (плоскоклетъчен карцином in situ [ОНД]) или болест на Боуен на пениса на главичката, които клинично симулират ZB. Освен това фиксираните лекарствени изригвания, алергичен контактен дерматит, генитален херпес, пемфигус вулгарис, флексурен псориазис и болест на Reiter трябва да бъдат разграничени от ZB. [11]

Други асоциации

Някои автори са открили връзка между ZB и еритроплазията на Queyrat; докато други вярват, че ZB може да предшества карцинома на пениса, предполагайки, че канцерогенните промени могат да възникнат в хронично възпалената лигавица на ZB. При подробното сканиране на литературата има четири случая, т.е. три от еритроплазията на Queyrat и един от карцинома на пениса, възникнал при лезии на ZB. [22,23,24] Идентифицирането на това състояние е важно поради риска на инвазивен рак и да се установи своевременно подходящо лечение. По този начин пациентите с ZB трябва да бъдат внимателно проследявани за персистиране или влошаване на лезиите и трябва да се правят повторни биопсии, за да се изключи основното злокачествено заболяване.

Освен това е докладван и случай на лишей склерозус и атрофик, развиващ се при пациент на ZB след лечение с въглероден диоксид (CO2) лазер. [10] За доказване на тези връзки обаче са необходими многоцентрови дългосрочни проучвания с по-голям брой пациенти.

ДИАГНОСТИКА

Клиничната диференциация между ZB и неговата клинично двусмислена дерматоза понякога може да бъде предизвикателна. Следователно, следните диагностични методи са полезни за поставяне на точна диагноза на ZB:

Хистопатологично изследване

ZB има много различни хистопатологични промени, засягащи както епидермиса, така и дермата. [13]

Епидермални промени → Най-ранните хистопатологични промени показват епидермално удебеляване, акантоза и паракератоза. Това е последвано от епидермална атрофия, понякога ерозии и спонгиоза. Тези повърхностни ерозии могат да бъдат свързани с разпръснати неутрофили в горното течение на епидермиса. Акцентирането на спонгиозата се случва в долната половина на спинозната зона. Допълнителни характеристики като субепидермални цепнатини, некротични кератиноцити и таблетки за смучене (т.е. удължени кератиноцити в долната половина на спинозната зона, разположени успоредно на повърхността на кожата) могат да се видят в по-късните етапи на ZB.

Дермални промени → Първоначално в папиларната дерма има неравен лихеноиден инфилтрат от лимфоцити и някои плазмени клетки, който впоследствие се заменя с плътен лентовиден инфилтрат от плазмени клетки, неутрофили, еозинофили, лимфоцити и еритроцити. Сред всички тези инфилтрати преобладават плазмоцитите, които обикновено надхвърлят 50% от всички клетки. Той може да бъде свързан със сидерофаги (т.е. макрофаги, които са абсорбирали частици, съдържащи желязо), отлагане на хемосидерин и екстравазирани червени кръвни клетки. Промените в дермалната васкулатура включват съдова дилатация с единична вертикална или наклонена ориентация на пролиферираните отделни съдове, което е характерно за ZB. Те са по-чести в случаите с плътен инфилтрат. В по-късните етапи горната дерма показва фиброза, която корелира добре със субепидермални цепнатини, епидермална атрофия и инфилтрати на плазмените клетки. Имунохистохимичните изследвания на плазмоцитите в ZB показват, че плазмоцитите произвеждат имуноглобулин G (IgG) предимно в по-малка степен IgA и IgM. [10]

Относително лесно е да се разграничат премалигнените лезии от ZB хистопатологично, тъй като може да се види диспластичен епител в премалигнените лезии, докато той отсъства в случай на ZB. Хистологично доброкачествените състояния като пемфигус вулгарис, флексурен псориазис, лишей и болест на Reiter могат да проявяват общи черти със ZB, но липсват типичните промени в епидермиса и дермалните кръвоносни съдове.

Отражателна конфокална микроскопия [25]

Конфокалната микроскопия с отражение (RCM) е метод за визуализация in vivo, използван за получаване на морфологична информация както за архитектурата, така и за отделните клетки в епидермиса и повърхностната дерма от Vivascope 1500. [25] Обикновено гениталната кожа е подходяща за конфокална микроскопия поради своя тънък или отсъстващ роговичен слой. Това е много полезен инструмент за разграничаване на ZB от ОНД. Най-подходящите характеристики за CIS на RCM са нетипичен модел на пчелна пита, неравномерен епидермален модел/фокална загуба и кръгли ядрени клетки. [25] Ядреният модел на пчелна пита и вермикуларните съдове е улика за доброкачествено възпалително генитално кожно заболяване. За разлика от това, съседната нормална кожа показва типичен модел на пчелна пита и кръгли папиларни съдове. По този начин RCM може да бъде полезен за избягване на биопсии на чувствителни места чрез разграничаване между баланит и CIS. [25]

Дермоскопия [26]

Двете най-често наблюдавани дермоскопски характеристики са фокална/дифузна оранжево-жълтеникава структура - по-малко области (представляващи отлагане на хемосидерин) и извити съдове (съответстващи на съдова дилатация/пролиферация). [26] Наличието на доста фокусирани извити съдове с различна ширина включва серпентинови, извити и чашовидни съдове. Повечето извити съдове са доста фокусирани поради изтъняването на епидермиса, което обикновено се среща в ZB, което прави дермалните съдове доста по-близо до повърхността и по този начин ги прави по-остри и по-ярки. [26] Проучванията съобщават и за други по-рядко срещани характеристики като линейни неправилни размазани съдове, пунктирани съдове и подобни на сперматозоиди съдове. [26]

По този начин тези дермоскопски находки са полезни при разграничаването на ZB от неговата важна диференциална диагноза, като еритроплазия на Queyrat (за която се съобщава, че показва разпръснати гломерулни съдове), псориазис (който често показва редовни пунктирани/гломерулни съдове) и неспецифичен баланит, обикновено показващ линейни неправилни неспецифични размазани съдове. [26]

Управление

Общи мерки

Насърчаването на добра хигиена е лесна и потенциално полезна мярка. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да прибират редовно препуциума и да извършват нежно почистване на цели глави, препуциалната торбичка и препуциума. [17] В допълнение, пациентите могат също да се нуждаят от лечение на тревожност, козметично обезобразяване, дискомфорт и дразнене.