Д-р Колин Тиди, Прегледано от д-р Джон Кокс | Последна редакция на 29 май 2015 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

отделната статия

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите Акушерска холестаза статия по-полезна или една от другите ни здравни статии.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Жълтеница при бременност

В тази статия
  • Остър вирусен хепатит
  • Холелитиаза при бременност
  • Хронично чернодробно заболяване
  • Автоимунен хепатит
  • Преекламптично чернодробно заболяване и HELLP
  • Остър мастен черен дроб на бременността
  • Интрахепатална холестаза на бременността

Жълтеницата по време на бременност, макар и сравнително рядка, има потенциално сериозни последици за здравето на майката и плода. [1] Може да бъде причинено от бременност или да се случва периодично. Причините за жълтеница, специфични за бременността, включват:

Набиращи популярност статии

  • Прееклампсия, свързана със синдром на HELLP (= заемолиза, диздигнат лiver ензими и лав стрброй на латетите).
  • Остър мастен черен дроб на бременността.
  • Hyperemesis gravidarum.
  • Интрахепатална холестаза на бременността.

Представените клинични характеристики на чернодробните заболявания по време на бременност често са неспецифични и се състоят от жълтеница, гадене, повръщане и коремна болка. Всички чернодробни заболявания, възникващи по време на бременност, могат да доведат до повишена майчина и фетална заболеваемост и смъртност. [2, 3]

Остър вирусен хепатит

Вирусният хепатит е най-честата причина за жълтеница по време на бременност с инфекции, дължащи се на хепатит А, хепатит В, хепатит С, хепатит D и хепатит Е вируси.

Честотата на хепатит по време на бременност варира значително в целия свят; в развитите страни честотата е около 0,1%, докато в развиващите се страни може да варира от 3-20% или повече.

Ходът на повечето вирусни хепатитни инфекции е непроменен от бременността - изключение е хепатит Е, при който бременните жени, които се заразяват с болест, показват смъртност от 10-20%.

Хепатит А

Вижте отделната статия за хепатит А за повече подробности.

  • Изолирайте заразения пациент, за да предотвратите разпространението.
  • Симптоматичното лечение включва поддържане на адекватна хидратация и хранене.
  • Бременните жени, изложени на вируса, могат да получат имуноглобулин в рамките на две седмици след излагане, заедно с ваксина.
  • Не е ясно дали вирусът се предава от майка на бебе, но ако заболяването е настъпило в последния месец на бременността, новороденото трябва да получи имуноглобулин.

Хепатит Б

Вижте отделната статия за хепатит В за повече подробности.

  • Това е най-честата причина за остър вирусен хепатит по време на бременност и може да възникне в остра, субклинична или хронична форма.
  • Наличието на HBeAg е свързано с много висок риск от неонатална инфекция.
  • Сега на всички жени трябва да се предлага скрининг за хепатит В като част от рутинния антенатален скрининг.
  • Бебетата на HBsAg-позитивни жени трябва да получават имунопрофилактика срещу имуноглобулин срещу хепатит В при раждане и ваксина срещу хепатит В на 1 седмица, 1 месец и 6 месеца. Този режим намалява честотата на вертикално предаване на хепатит В до по-малко от 3%.
  • Преобладаването на неонаталната инфекция зависи от времето по време на бременността, в което се случва майчината инфекция: рядко през първия триместър, 6% през втория триместър и 67% от тези през третия триместър.

Хепатит С

Вижте отделната статия за хепатит С за повече подробности.

  • Не е доказано, че терапия влияе върху новороденото предаване на вируса на хепатит С.
  • Интерферон не трябва да се използва по време на бременност поради възможни неблагоприятни ефекти върху плода.

Хепатит D

Това се развива като съпътстваща инфекция с хепатит В. Когато е налице, увеличава честотата на остра чернодробна недостатъчност.

Хепатит Е

  • Това е рядко в развития свят, но в развиващите се страни (където е по-често) то е отговорно за високото ниво на фулминантна чернодробна недостатъчност и смъртност при бременни жени. [4]
  • В Индия изглежда, че е свързано с по-висока смъртност при майките и по-лоши акушерски и фетални резултати в сравнение с други причини за остър вирусен хепатит по време на бременност. [5]

Холелитиаза при бременност

Симптоматичната жлъчнокаменна болест е втората най-често срещана коремна спешност при бременни жени. [6]

Епидемиология

Това може да засегне до 6% от бременните жени, но жълтеница се появява само при около 1 на 20 от тези жени. Бременността променя състава на жлъчката и изпразването на жлъчния мехур се забавя през втория триместър, увеличавайки риска от камъни в жлъчката.

Отделни рискови фактори са мултипаритет и предшестващо заболяване на жлъчния мехур.

Презентация

Симптомите са сходни при бременни и небременни жени:

  • Болка в десния горен квадрант или епигастриума, с пик в 12-24 часа.
  • Болката може да излъчва към гърба и може да има епигастриална или дясна болка в горния квадрант. Знакът на Мърфи (десната нежност на върха на 9-тия ребрени хрущяли, докато пациентът вдишва) е много по-рядко срещан при бременност.

Управление

Обструктивната жълтеница изисква хирургическа интервенция, обикновено чрез лапароскопска холецистектомия. Има свързана фетална загуба от приблизително 6%. [7]

Хронично чернодробно заболяване

Хроничното чернодробно заболяване по време на бременност е свързано с повишен риск от загуба на плода:

  • При пациенти с първична билиарна цироза (PBC), урсодезоксихолевата киселина може безопасно да продължи. Холестазата може да се влоши по време на бременност с PBC.
  • Кърмачета на пациенти с изразена хипербилирубинемия по време на бременност може да се нуждаят от обменна трансфузия при раждане.

Автоимунен хепатит

Автоимунният хепатит може да се прояви с остър пристъп. Повишаването на серумния билирубин зависи от:

  • Вид заболяване.
  • Наличие на антинуклеарни, малки мускулни, чернодробно-бъбречни микрозомни антитела или антитела към разтворим чернодробен антиген/антитела на черния дроб на панкреаса.

Лечението с азатиоприн се използва по време на бременност. По принцип има благоприятна прогноза както за майката, така и за бебето.

Преекламптично чернодробно заболяване и HELLP

Вижте отделната статия за HELLP Syndrome за повече подробности.

Това усложнява 3-10% от прееклампсивните бременности и рискът от рецидив при бъдещи бременности е 3-4%.

Най-ефективното лечение за HELLP е бързата доставка.

Остър мастен черен дроб на бременността

Епидемиология

  • Това е рядко състояние с честота 5 на 100 000 бременности. [8]
  • Остър мастен черен дроб на бременността (AFLP) има тенденция да се проявява в края на бременността. [3]
  • Рисковите фактори включват първа бременност, прееклампсия, близначна бременност и мъжки плод.
  • Той може да бъде свързан с мутантен ген, произвеждащ дефект в окислението на мастните киселини в митохондриите и бебетата, родени от майки с AFLP, трябва да бъдат изследвани за дефекти в тази система.

Презентация [3]

Това обикновено се проявява остро с гадене, повръщане и коремна болка, треска, главоболие и сърбеж, започвайки обикновено на около 35 гестационна седмица, но може да се появи много по-рано. Може да се появи и веднага след доставката.

Жълтеницата се появява скоро след появата на симптомите и може да стане интензивна при голяма част от пациентите. Може да последва фулминантна чернодробна недостатъчност.

Разследвания

  • Броят на белите клетки често е повишен. Възможно е също да има неутрофилия и тромбоцитопения.
  • Чернодробните трансаминази са умерено високи.
  • Повишен серумен билирубин.
  • Анормално съсирване с коагулопатия (удължаване на протромбин и частични тромбопластинови времена с депресия на нивата на фибриноген).

Биопсията би била диагностична, но проблемите с коагулацията често я изключват. CT/MRI сканирането може да покаже намалено затихване в черния дроб.

Управление [3]

Помислете за ранна доставка, тъй като състоянието обикновено преминава след пълно възстановяване. Често се изисква поддържаща ITU грижа.

Усложнения

AFLP е животозастрашаващо състояние с отчетена 1,8% майчина и 23% фетална смъртност. [3] Сериозните усложнения включват:

Интрахепатална холестаза на бременността

Интрахепаталната холестаза се определя като сърбеж с повишени серумни жлъчни киселини, възникващ през втората половина на бременността, който отзвучава след раждането. Вижте също отделната статия за Акушерската холестаза.

Епидемиология

  • Честотата в Европа варира от 0,1% до 1,5% от бременностите, но има повишено разпространение в Южна Америка и Скандинавия. [8]
  • Патогенезата остава неясна, но е свързана с необичаен жлъчен транспорт през каналикуларната мембрана. Директните ефекти на женските полови хормони индуцират холестаза и инхибират помпата за износ на жлъчна сол. Това се подкрепя от факта, че жените с анамнеза за интрахепатална холестаза по време на бременност (ICP) са склонни към холестаза, предизвикана от орални контрацептиви и обратно.

Презентация

Основният симптом е сърбеж, особено на дланите и ходилата, който е последван от генерализирани симптоми. Това обикновено се случва от 25 гестационна седмица.

Жълтеницата е необичайна. Въпреки това, когато е налице, възниква 2-4 седмици след появата на сърбеж.

Разследвания

  • Активността на аминотрансферазата може да се увеличи с 20 пъти над нормалното ниво.
  • Повишената активност на гама-глутамилтрансферазата е необичайна, но е показателна за мутация на MDR3 или основно заболяване на черния дроб, несвързано с бременността. Ключовият диагностичен тест е концентрацията на жлъчна киселина на гладно над 10 mmol/L.

Управление

Урсодезоксихолевата киселина осигурява облекчение срещу сърбеж и подобрени LFTs; понася се добре както от майката, така и от плода. [9]

Усложнения

Заболеваемостта при майките е ниска. Важността на това разстройство е въздействието върху плода. Това може да доведе до хронична плацентарна недостатъчност, която може да доведе до аноксия, недоносеност, перинатална смърт, фетален дистрес и мъртво раждане. ICP често се повтаря при следващи бременности.