Медицински колеж Baylor, Хюстън, Тексас

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Медицински колеж Baylor, Хюстън, Тексас

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Институт за сърце и съдове Inova, Falls Church, VA

Инициатива за качество на сърдечната хирургия във Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Университет на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния

Резюме

Заден план

Въпреки епидемичния ръст на затлъстяването, малко проучвания са оценили ефекта от затлъстяването върху разходите след сърдечна хирургия. Ние предположихме, че увеличаването на индекса на телесна маса (ИТМ) е свързано с по-лоши коригирани към риска резултати и по-високи разходи.

Методи и резултати

Медицински досиета за 13 637 последователни пациенти, претърпели байпас на коронарна артерия (9702), аортна (1535) или митрална (837) операция на клапата и комбинирани процедури за байпас на коронарна артерия (1663) бяха извлечени от регионално дружество на гръдните хирурзи сертифицирана база данни. Пациентите са стратифицирани по ИТМ: нормално до наднормено тегло (ИТМ 18,5–30), затлъстяване (ИТМ 30–40) и болестно затлъстяване (ИТМ> 40). Разликите в резултатите и разходите бяха сравнени между пластовете на ИТМ и също така моделирани като непрекъсната функция на ИТМ с корекция за предоперативен риск, използвайки прогнозни индекси на риска на Society of Thoracic Surgeons. Пациенти със затлъстяване със затлъстяване са претърпели близо 60% по-голяма наблюдавана смъртност от пациентите с нормално тегло. Нещо повече, болните със затлъстяване пациенти са имали повече от 2-кратно увеличение на бъбречната недостатъчност и 6,5-кратно увеличение на дълбока инфекция на гръдната кост. След корекция на риска е установена значителна връзка между ИТМ и смъртността (P ИТМ, със 17,2% по-високи разходи при пациенти със затлъстяване.

Заключения

По-високият ИТМ е свързан с повишена смъртност, голяма заболеваемост и разходи за болнична помощ. Като такъв, ИТМ трябва да се разглежда по-силно при оценката на риска и разпределението на ресурсите.

Въведение

В това проучване ние оценихме ефекта на ИТМ върху коригираната според риска заболеваемост, смъртност и използване на ресурсите в голяма многоинституционална регионална кохорта. Ние предположихме, че увеличаването на ИТМ е свързано с по-лошо коригирани към риска резултати и по-високи разходи.

Методи

Инициативата за качество на сърдечната хирургия във Вирджиния (VCSQI) е съвместна група от 18 различни кардиохирургични центъра в рамките на Общността на Вирджиния. Колективно центровете VCSQI извършват ≈99% от сърдечните операции на Общността. Всеки център поотделно предоставя данни за пациентите в Националната база данни за сърдечна хирургия за възрастни на обществото на гръдните хирурзи (STS). Целта на това проучване беше двукратно: (1) да се проучи въздействието на ИТМ върху резултатите от сърдечната хирургия и (2) след това да се определи въздействието на ИТМ върху следоперативните усложнения, използването на болничните ресурси и разходите, коригирани спрямо риска. Това разследване беше освободено от преглед на институционалната комисия за преглед във всеки участващ център поради неидентифицирания му характер като база данни за качеството и поради липсата на идентификатори на пациентите в Закона за преносимост и отчетност на пациентите.

Пациенти и събиране на данни

Данни за разходите и придобиване

Регистърът данни VCSQI комбинира стандартизирани клинични данни, извлечени от формулярите за въвеждане на данни STS, с финансови данни за стационарно болнично освобождаване. Данните за болнични стационари от файловете за универсално фактуриране (UB-04) се съпоставят с всеки запис на пациента на STS. Чрез използване на специфичните за болницата съотношения между разходи и такси, прогнозните болнични разходи се определят с предварително описаните методи. 14, 16, 17 VCSQI поддържа 99% степен на съвпадение между STS записи на пациенти и данни за фактуриране. Всички данни за разходите се отчитат в щатски долари по време на операцията. Тъй като разходите не бяха сравнявани във времето, разходите не бяха адаптирани към инфлацията.

Измерени резултати

Основните резултати бяха честотата на следоперативните усложнения, продължителността на престоя, оперативната смъртност и общите разходи в болницата. За това проучване бяха използвани стандартизирани STS дефиниции на база данни за сърдечна хирургия за възрастни за интраоперативни и следоперативни фактори. Оперативната смъртност се определя като всички смъртни случаи на пациенти, настъпили по време на хоспитализация, както и тези в рамките на 30 дни от датата на операцията, въпреки състоянието на изписване. Измерваха се времето за проветряване, часовете за интензивно лечение и продължителността на престоя в болницата от операцията до изписването. Използвани са стандартни STS дефиниции за следоперативни събития и усложнения, включително мозъчно-съдов инцидент, бъбречна недостатъчност (повишаване на нивото на серумния креатинин ≥4,0 с повишение от поне 0,5 mg/dL, утрояване на най-новия предоперативен креатинин или ново изискване за диализа), продължителна вентилация (> 24 часа механична вентилация), наличие на новопоявило се предсърдно мъждене, дълбока инфекция на раната на гръдната кост (DSWI) и приложение на интраоперативни или следоперативни кръвни продукти. 14.

Статистически анализ

Описателна статистика.

Всички резултати от проучването, анализи на данни, регресионни коефициенти, техники за статистическо моделиране и методи бяха установени априори преди събирането на данни. Категоричните променливи се изразяват като групови проценти, докато непрекъснатите променливи се изразяват или като средна стойност ± SD или като медиана (25-ти, 75-и перцентил) в зависимост от общото разпределение на променливите. Едномерните сравнения включваха или χ 2 на Пиърсън, или точния тест на Фишър за категорични променливи, или еднофакторна ANOVA с независима проба за нормално разпределени данни, или тест за сумата на ранга на Уилкоксън за ненормално разпределени данни. Двустранно P 17, 18 В допълнение към STS PROM, възраст, пол, наличие на хипертония, DM, бъбречна недостатъчност и сърдечна недостатъчност бяха включени като допълнителни ковариати. Коригираната с риск RCS функция за ИТМ спрямо вероятността за изход от пациента е представена графично, за да се идентифицират привидните прагови стойности (или точката на инфлексия) за ИТМ на пациента, които корелират с увеличаване или намаляване на вероятността за всеки прогнозиран резултат или цена. Ефективността на модела на регресия беше оценена, използвайки статистиката C и Nagelkerke Pseudo R 2 статистика, докато тестът на Hosmer-Lemeshow е използван за оценка на доброто състояние. Всеки модел демонстрира адекватни експлоатационни характеристики със статистика на С в диапазона от 0.78 до 0.86, Nagelkerke Pseudo R 2 статистики от 0,24 до 0,38 и Hosmer-Lemeshow P> 0,05. Всички статистически анализи бяха проведени с помощта на R статистически софтуер, версия 3.0.2 (http://www.R-project.org).

Резултати

Пациенти

Общо 17 483 пациенти са претърпели сърдечна операция в нашата регионална кохорта през периода на проучването. От тях 13 637 (78%) пациенти са претърпели операции, които са имали STS PROM резултат. Предоперативните характеристики за всеки ИТМ слой са представени в Таблица 1. Пациенти със затлъстяване (ИТМ 30–40) и заболели от затлъстяване (ИТМ> 40) съставляват 40,8% (n = 5586) от кохортата. Затлъстяването е свързано с по-млада възраст и повишени съпътстващи заболявания на СД и хипертония в сравнение с пациентите с нормално тегло. Болните със затлъстяване се състоят от повече жени (48% срещу 27%; P 40) пациенти (1,4% срещу 1,4%; P= 0,91).

маса 1. Предоперативни характеристики на ИТМ страти

Всички непрекъснати променливи са представени като медиана и 25% и 75% процентили. ИТМ показва индекса на телесна маса; CHF, застойна сърдечна недостатъчност; CVA, анамнеза за мозъчно-съдов инцидент; DM, захарен диабет; LVEF, фракция на изтласкване на лявата камера; ESRD, краен стадий на бъбречно заболяване; PASP, систолично налягане в белодробната артерия; STS PROM, Общество по гръдна хирургия, предсказан риск от смъртност.

Таблица 2. Оперативни характеристики

Всички непрекъснати променливи са представени като медиана и 25% и 75% процентили. AVR показва подмяна на аортна клапа; ИТМ, индекс на телесна маса; CABG, байпас на коронарна артерия; CPB, кардиопулмонален байпас; MVR, ремонт или подмяна на митралната клапа.

Таблица 3. Резултати от BMI Strata

Композитната основна заболеваемост включва инсулт, бъбречна недостатъчност, DSWI, MI, AF, продължителна вентилация, пневмония. Всички непрекъснати променливи са представени като медиана и 25% и 75% процентили. AF показва предсърдно мъждене; ИТМ, индекс на телесна маса; DSWI, дълбока инфекция на рана на гръдната кост; ICU LOS, продължителност на престоя в интензивно отделение; ИМ, миокарден инфаркт.

а P

приспособената

Фигура 1. Коригирана с риск основна заболеваемост от ИТМ (индекс на телесна маса).

Фигура 2. Коригирана според риска смъртност от ИТМ (индекс на телесна маса).

Общите болнични разходи за всеки ИТМ слой са показани в Таблица 3. Пациентите със затлъстяване със затлъстяване имат по-високи средни общи болнични разходи в сравнение с пациентите с нормално тегло ($ 39 684 срещу $ 35 866). Връзката на ИТМ с общите болнични разходи е показана на Фигура 3. След коригиране на риска общите болнични разходи имат нарастваща връзка с ИТМ. Използвайки наклона на връзката между ИТМ и разходите, наблюдаваме увеличение на общите разходи за хоспитализация с $ 426 за всяка единица увеличение на ИТМ.

Фигура 3. Общи разходи за болница по ИТМ (индекс на телесна маса).

Дискусия

В това проучване затлъстяването е защитен фактор за кървене, тъй като пациентите със затлъстяване са по-малко склонни да получават кръвни продукти. Подобни открития са докладвани в предишни проучвания. 40 Затлъстелите индивиди имат изобилие от медиастинална мастна тъкан и голямо коремно налягане, което може да доведе до повишено вътрегрудно налягане, което компресира местата на незначително кървене. Освен това, по-малкото хемодилуция при пациенти със затлъстяване може също да допринесе за по-нисък риск от следоперативно кървене. По този начин, пациентите със затлъстяване имат значително по-нисък риск от хирургическа интервенция поради кървене, отколкото пациентите, които не са с дебелина.

Заключения

Това проучване установи, че по-високият ИТМ е свързан с повишена смъртност, голяма заболеваемост и разходи за болнична помощ. Като такъв, ИТМ трябва да се разглежда по-сериозно при оценката на риска. Предишни проучвания, които са идентифицирали „парадокс на затлъстяването“ с по-добри оперативни резултати при пациенти със затлъстяване, може да са били предубедени поради размера на пробата, липсата на корекция на риска и произволната стратификация на ИТМ. Допълнителни мерки за предотвратяване на DSWI, продължителна вентилация и бъбречна недостатъчност при болестно затлъстяване трябва да бъдат допълнително оценени. И накрая, тези данни трябва да се вземат предвид, когато се застъпва за по-голямо възстановяване на разходите за сърдечна хирургия при болестно затлъстели.

Разкриване

Ailawadi разкрива консултантски такси от Abbot Vascular, Mitralign, Edwards Lifesciences и St. Jude Medical.