Въведение

Приблизително 55% от американските жени в детеродна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване и около 5% страдат от екстремно или болезнено затлъстяване. Епидемията от наднормено тегло и затлъстяване значително е повлияла на рисковете в акушерството и гинекологията. Повишените антенатални и перинатални усложнения при жени с наднормено тегло и затлъстяване включват (но не се ограничават до) гестационен захарен диабет, мъртво раждане, фетални аномалии, фетална макрозомия и раждане със секцио. Фокусът на настоящия преглед е върху последиците от наднорменото тегло и затлъстяването върху плодовитостта и контрацепцията.

контрацепцията

Основна перспектива на изследователя

От Kelle H. Moley, M.D.

Д-р Моли е професор по акушерство и гинекология на Джеймс П. Крейн и заместник-председател и директор на отдел по фундаментални научни изследвания в Медицинското училище във Вашингтон, Сейнт Луис, Мо.

Затлъстяването е резултат от продължително несъответствие между енергийния прием и изразходване, което води до излишък на съхранени телесни липиди. Това състояние има значително и дълготрайно въздействие върху плодовитостта. Нашето разбиране за възможните механизми, отговорни за репродуктивните последици, идва от проучвания върху животни, най-вече при гризачи, използвайки както генетични, така и индуцирани от затлъстяването модели на затлъстяване.

Затлъстяването води до централни, гонадни и маточни ефекти, повлиявайки овулацията, качеството на яйцеклетките и имплантацията. Тази дискусия подкрепя хипотезата, че затлъстяването засяга и трите сайта.

Централни пътища и невропептиди

Репродуктивната функция на хипоталамуса се регулира от невроните и техните секретирани невропептиди и тези неврони могат да усетят не само пълната хранителна наличност, но и промените в диетата.1, 2 Намалената репродуктивна функция и овулаторната дисфункция са ясно свързани с хранителните ограничения при хора и животински модели. 3, 4 Повечето проучвания демонстрират намалена секреция на невропептиди като кисспептин, галанин, лептин и невропептид Y и по този начин стигат до заключението, че намаляването на достъпните енергийни субстрати директно или индиректно нарушава сигнализирането чрез главния регулатор, невроните, освобождаващи гонадотропин хормон. Изненадващо, прекомерното хранене под формата на затлъстяване или хронично хранене с високо съдържание на мазнини води до фенотип на хипоталамусния хипогонадизъм, по-подобен на ниско енергийно равновесно състояние като глад. Това явление е свързано при мишки, хранени с високо съдържание на мазнини, с намаляване на невроните, произвеждащи киспептин, в тези неврони в хипоталамуса, което води до 60% намаляване на честотата на бременността.5 Въпреки че тези централни събития изглежда са пряко свързани, генетични модели на мишки подчертаха сложността на тези пътища и предполагат, че други непреки механизми могат да бъдат отговорни за интеграцията на осите на репродуктивния и енергийния баланс.

Качество на яйцеклетките

Мишките, хранени с диета с високо съдържание на мазнини, показват намалена овулация и плодовитост, докато плодовете на тези мишки имат нарушено ембрионално развитие и ограничение на растежа.8 Ооцитите от затлъстели мишки са значително по-малки, показващи забавено мейотично съзряване и повишена фоликуларна апоптоза. Подбуждащият метаболитен фактор не е ясен; обаче необичайните нива на циркулиращи и фоликуларни течности на свободни мастни киселини са свързани с лошо качество на яйцеклетките и намален процент на бременност при жени, подложени на ин витро оплождане (IVF).

Един от предложените механизми за нарушено качество на ооцитите и лоши репродуктивни резултати при затлъстели жени включва променена митохондриална активност на етапа на ооцитите. Ооцитите имат най-голям брой митохондрии от която и да е клетка в тялото и по този начин са уязвими към много различни метаболитни стресори. Съобщава се за анормална митохондриална структура и функция при ооцити от индуцирани от диета затлъстели мишки, което води до лоши темпове на оплождане и ненормално развитие на ембриони. и абнормен митохондриален метаболизъм. Изглежда, че тези събития са свързани с по-високи нива на дефекти на вретеното и несъответствие на хромозомите в узряващите яйцеклетки на диабетни животни.12 Този по-висок процент на анеуплоидия може да е отговорен за увеличения процент на спонтанни аборти при затлъстели жени.

Тъй като оплодената зигота наследява само майчините митохондрии, аномалиите на яйцеклетките и аберантните митохондрии се пренасят в етапа на зиготата и се проявяват дори след прехвърляне на не-затлъстели реципиенти, което предполага програмно събитие, което се случва през периовулаторния период.

Имплантация

Здравни различия от гледна точка на животните

Перспектива на клиничния практикуващ

От Саманта Ф. Бътс, M.D., M.S.C.E.

Д-р Бътс е асистент по акушерство и гинекология, Отдел по безплодие и репродуктивна ендокринология в Медицинското училище в Перелман, Университет в Пенсилвания, Филаделфия.

Появява се все по-голям брой изследвания, признаващи наличието на различия в репродуктивните резултати между расовите и етническите групи, с цел да се изолират основни детерминанти за подобряване на резултатите за жените в риск. Един от преобладаващите, изменяеми корелати на репродуктивен риск, който има голямо разпространение сред етническите и расовите малцинства (афроамериканци и латиноамериканци в сравнение с жени от европейски произход) е наличието на затлъстяване.1 Затлъстяването е свързано с много репродуктивни проблеми, които са различни между расовите и етнически групи, включително ранен пубертет, безплодие, резултати от асистирана репродуктивна технология (ART) и перинатални рискове (т.е. мъртво раждане и прееклампсия). Въпреки че се предполага, че расовите и етническите репродуктивни различия имат многобройни екологични и генетични основи, затлъстяването като връзка между различията и репродуктивните предизвикателства ще бъде фокусът на този преглед.

Наднормено тегло, затлъстяване и намалена плодовитост: ановулация и след това

Множество доклади показват, че рискът от ранна загуба на бременност се увеличава както след зачеване без помощ, така и след зачеване с лечение на безплодие при жени с наднормено тегло и затлъстяване.2 Механизмите на нарушена плодовитост при жени със затлъстяване са неясни, но изследователите от изследването на здравето на жените през нацията (SWAN) установяват че жените с ИТМ по-голям от 25 kg/m2 имат намалена амплитуда на лутеинизиращия хормон (LH) и средни нива на LH в серума, с по-дълга фоликуларна фаза и съкратена лутеална фаза. 3,4 LH промени вероятно имат влияние върху развитието на фоликулите и овулацията, с последици за развитието на ендометриума и имплантирането на ембриони. Няколко доклада за големи кохорти отбелязват неблагоприятно въздействие на затлъстяването върху резултатите от АРТ по отношение на отслабена реакция към гонадотропини, повишени нива на анулиране на цикъла, намалени клинични нива на бременност и намалена раждаемост.5,6 За разлика от това, по-голямата част от докладите предполагат, че донорската яйцеклетка IVF бременност не се влияе, когато реципиентът на донорска яйцеклетка е затлъстял.

Синдромът на поликистозните яйчници (СПКЯ) засяга 5% -10% от жените в репродуктивна възраст.6 Наднорменото тегло и затлъстяването са най-вече свързани с нарушена овулация и нередности на менструалния цикъл при жени с това разстройство. Ановулацията е основният дефект, водещ до безплодие при жени със затлъстяване с СПКЯ. Кооперативното многоцентрово проучване на мрежата за репродуктивна медицина на кломифен, метформин или и двете за безплодие при синдром на поликистозните яйчници показва, че независимо от назначеното лечение (кломифен цитрат, метформин или комбинираните лечения), субекти с индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 30 kg/m2 са имали значително по-нисък процент на живо раждане от тези с BMI по-малко от 30 kg/m2.

Наднормено тегло, затлъстяване и контрацептивна ефикасност

Влияние на отслабването върху плодовитостта при жени с наднормено тегло и затлъстяване

Загубата на тегло трябва да бъде подход от първа линия за справяне с безплодието при жени с наднормено тегло и затлъстяване, които са ановулаторни.6 Редица краткосрочни клинични проучвания показват, че загубата на тегло в диапазона от 2% до 10% от изходното телесно тегло възстановява менструалния цикъл цикличност и/или овулация при 44% –72% от ановулаторните субекти.6, 11 Препоръчват се медицински и хирургични терапии за отслабване, когато затлъстяването е свързано със съпътстващи заболявания или когато подходите в начина на живот не са успешни.

Бариатрична хирургия и репродуктивни резултати

Бариатричната хирургия води до най-дълбоката и дълготрайна загуба на тегло от всички налични в момента методи. Загуба на тегло при пациенти с начален ИТМ от 40 kg/m2 или повече е средно 20-40 kg за 2 години, като поддържането на загуба на тегло е описано до 10 години.6 Доказано е, че подобна загуба на тегло дава значително подобрение на овулаторната дисфункция при затлъстели жени с СПКЯ. При една серия от затлъстели жени с СПКЯ, менструалната редовност е отбелязана при всички участници между 6 и 12 месеца след операция за отслабване и е свързана с намален хиперандрогенизъм и подобрена инсулинова чувствителност.

Бременността не се препоръчва поне 1 година след бариатрична хирургия - когато отслабването е най-бързо. Няма значим модел на неблагоприятни перинатални резултати при бременност, настъпила след бариатрична хирургия. Въпреки това, пациентите, които забременеят след бариатрична хирургия, трябва да бъдат придружавани от диетолог, а тези с регулируеми лапароскопски стомашни ленти трябва да се консултират със своя хирург по време на бременност, ако се появят нови симптоми на стомашно-чревния тракт.

Заключения

Приблизително 55% от американските жени в детеродна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване и приблизително 5% страдат от екстремно или болезнено затлъстяване.13 Тази епидемия има значително влияние върху рисковете в акушерството и гинекологията, особено при афроамериканските и латиноамериканските жени, при които затлъстяването е най-разпространено. Препоръчва се жените с наднормено тегло или затлъстяване да бъдат задълбочено консултирани от доставчиците относно свързаните с тях ранни бременности, антенатални и перинатални рискове и това консултиране да се извършва преди зачеването (ако е възможно) или в началото на бременността. Наблюдаваната загуба на тегло е от решаващо значение за намаляване на свързаните със затлъстяването репродуктивни рискове. Дали затлъстяването е дефинитивно свързано с хормонална контрацептивна недостатъчност остава въпрос на текущо разследване. Въпреки че резултатите от бъдещите доклади предстоят, от решаващо значение е да се засилят основните принципи на контрацептивната ефикасност за нашите пациенти и да се изберат подходи, които минимизират риска им.

Перспектива на клиничния изследовател

От Alex J. Polotsky, M.D., M.Sc.

Д-р Полоцки е асистент в катедра по акушерство и гинекология в Университета на Колорадо в Денвър, медицински университет в Аншутц, Аврора.

Предвижда се пандемията от затлъстяване да ускори спад в продължителността на живота през 21 век. Над 32% от всички възрастни в САЩ вече са с наднормено тегло, определено от ИТМ над 30 kg/m2.1 До 2015 г. се очаква, че 75% от всички възрастни в САЩ са с наднормено тегло или затлъстяване с BMI над 25 kg/m2. 2 Репродуктивните последици от женското затлъстяване се проявяват с различни нарушения, включително нарушения на менструалния цикъл, олиго-овулация, по-висок риск от спонтанен аборт и подплодие, намалени шансове за успех след лечение на плодовитостта и по-висок риск от неуспех при някои методи за контрацепция. На ниво популация е възможна сложна загуба на плодовитост, тъй като затлъстелите жени с наднормено тегло или мъж със затлъстяване имат до два пъти по-голяма загуба на плодовитост, отколкото техните затлъстели колеги с партньори с нормално тегло. Този доклад ще се концентрира върху публикувани клинични изследвания, посветени на въздействието на женското затлъстяване върху репродукцията.

Влиянието на женското затлъстяване върху репродукцията трябва да се разглежда отделно от оценката на синдрома на поликистозните яйчници

Традиционно репродуктивните ефекти на женското затлъстяване се дължат на повишаване на ановулацията, аменореята и хиперандрогенизма. По-голямата част от съществуващата литература, свързана със затлъстяването и репродукцията, включва жени със СПКЯ, състояние, характеризиращо се с излишък на андроген и нередовен мензис и често придружаващо затлъстяване. Това е разбираемо, тъй като СПКЯ се счита за една от най-честите ендокринопатии в общата популация, с приблизително 5% -8% разпространение сред жените в репродуктивна възраст. Въпреки това, простото затлъстяване (наричано още несиндромно или „градинско разнообразие“) е значително по-разпространено от СПКЯ и засяга всяка трета жена в Съединените щати. Важно е, че няколко патофизиологични характеристики разграничават СПКЯ от затлъстяването, най-вече противоположните асоциации с индекси на LH пулсативност. PCOS се характеризира с повишен серумен LH, докато обикновено затлъстяване обикновено се свързва с намален общ серумен LH и намалена амплитуда на LH пулс (вж. Таблица 1). Поради това е наложително да се избягва безразборното групиране на жени в клинични проучвания на затлъстяването и репродукцията, тъй като неадекватната характеристика на изследваните субекти може да доведе до погрешно тълкуване на въздействието на затлъстяването.

Субфертилитет при овулаторни затлъстели жени

> Относителният хипогонадотропен хипогонадизъм и недостатъчност на жълтото тяло са потенциални механизми за обяснение на свързания със затлъстяването репродуктивен фенотип

От 70-те години насам затлъстяването се свързва с по-дълги фоликуларни фази и намалени серумни гонадотропини и лутеален прогестерон. Съвсем наскоро, подробна оценка на дневните хормони от 836 овулаторни цикъла показва, че жените с ИТМ над 25 kg/m2 отделят значително по-малко пикочни LH, FSH и метаболити на прогестерона.6 Този относително хипогонадотропен хипогонадизъм на затлъстяването може да бъде обяснен от централната ( хипоталамус или хипофиза) или периферни дефекти в рамките на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници (HPO). Няколко отделни линии на доказателства предполагат дефект в централната част на оста на HPO при затлъстяване, по-специално селективен дефицит в амплитудата на LH импулса. По-специално, намалена амплитуда на LH импулс, но незасегната честота на LH импулс се съобщава при затлъстели мъже. Проучвания на жени с овулаторно заболяване със затлъстяване показват значително намаляване на амплитудата на LH пулс, но без промяна в честотата на LH пулс в сравнение с контрола на нормалното тегло.7 Един от потенциалните патофизиологични механизми за тази асоциация е променена или преувеличена чувствителност към естроген отрицателна обратна връзка при затлъстяване, хипотеза, която се изследва активно в клинични проучвания.

Женското затлъстяване не е свързано с намалена сексуална активност

Затлъстяване, плодовитост и контрацепция: Различия между жените

Съществуват значителни полови и етнически различия по отношение на разпространението на затлъстяването в Съединените щати. Изтъкнатата парадигма на значително по-високата степен на затлъстяване при мъжете в много страни не е обяснена адекватно. В Съединените щати се съобщава, че афро-американските жени имат най-високо разпространение на висок ИТМ. Последните данни от Националното проучване на здравните и хранителни изследвания съобщават за драстично различие, тъй като е установено, че честотата на затлъстяването, коригирано по възраст, е 58,6% за неиспанокожите чернокожи жени в сравнение с 32,2% за неиспаноядните бели жени. 11 Данни за здравните различия сред жените по отношение на затлъстяването и плодовитостта са оскъдни, но женското затлъстяване и връзката му с субфертилитета започват да се посочват като проблем в развиващия се свят. Трябва да се отбележи, че се смята, че затлъстяването оказва влияние върху данните за етническите различия в епидемиологията на СПКЯ, както е илюстрирано от неотдавнашен доклад от Южен Китай, където се съобщава за относително ниско разпространение от 2,2% сред 915 жени, представящи се за годишните си физически състояния. да се обясни защо нациите се различават в разликата в затлъстяването при мъжете и жените и защо съществуват огромни етнически различия в разпространението на затлъстяването при жените в САЩ и въздействието на тези различия върху проучванията върху плодовитостта.

може също да ти хареса

Явен наследник: Многостранен поглед върху едно от най-честите наследствени метаболитни нарушения, вродена надбъбречна хиперплазия

Основен изследовател Nils Krone, доктор по медицина, FRCPCH, Център за ендокринология, диабет и метаболизъм, Университет в Бирмингам, Бирмингам, Великобритания Клиничен изследовател, д-р Ричард Дж. Аухус, професор и директор на стипендията по ендокринология, отдел по метаболизъм, ендокринология и диабет; Катедра по вътрешни болести, Университет в Мичиган, Ан Арбър, Мичиган. Клинична практикуваща Никол Рейш, д-р, ръководител на амбулаторна клиника по CAH ...

Социална ТЕРАПИЯ

Онлайн мрежите помагат на пациентите да се справят с диабета, без да се чувстват сами.