Резюме

Затлъстяването е идентифицирано като рисков фактор за неблагоприятни последици от грип H1N1 през 2009 г. Въпреки това въздействието на затлъстяването върху резултатите от инфекцията остава противоречиво. Има ограничени данни за изследване на ефекта от затлъстяването върху резултатите от придобита в обществото пневмония (ОСП).

затлъстяването

Това проспективно обсервационно проучване включва пациенти с ОСП, които имат индекс на телесна маса (ИТМ), измерен при постъпване. Резултатните мерки включват 30-дневна смъртност и нужда от механична вентилация или инотропна подкрепа (MV/IS).

Включени са 1079 пациенти, като 21% са класифицирани като затлъстели (ИТМ ≥30 kg · m −2). Затлъстяването е независимо свързано с намалена 30-дневна смъртност от ОСП при многовариатен анализ (HR 0,53, 95% CI 0,29–0,98). Това не се обяснява с разликите в тежестта на заболяването при приемане или изискването за MV/IS между групите със затлъстяване и без болест. Пациентите с наднормено тегло са имали по-високи средни нива на С-реактивен протеин и по-висока честота на сепсис, като се използват критериите за синдром на системния възпалителен отговор (72,4% срещу 64,1%; p = 0,03), отколкото пациентите, които не са с дебелина, което предполага по-голямо системно възпаление.

Затлъстяването е свързано с намалена 30-дневна смъртност при пациенти, хоспитализирани с ОСП.

Въведение

Придобити в общността пневмония (ОСП) е честа причина за хоспитализация и водеща причина за смъртност в световен мащаб. Смъртността при пациенти, приети в болница с пневмония, се оценява на 5–15% [1]. ОСП се характеризира с възпаление на белодробния паренхим в отговор на инфекциозна инсулт, включваща системно и локално освобождаване на цитокини (фактор на туморна некроза (TNF) -α, интерлевкин (IL) -6, IL-8 и IL-1β) и набиране на неутрофилите. Прекомерното производство на цитокини провокира системен възпалителен отговор, който може да доведе до дисфункция на крайните органи и смърт [2].

Затлъстяването е бързо нарастващ проблем на общественото здраве, свързан с повишен риск от лош резултат от много заболявания [3]. Съобщава се, че затлъстяването може да бъде рисков фактор за развитието на ОСП [4]. Някои проучвания обаче предполагат намалена смъртност при затлъстели индивиди от различни заболявания, явление, известно като „парадокс за оцеляване при затлъстяване“ [5]. Въздействието на затлъстяването върху изхода на инфекцията е сложно и остава слабо разбрано [6, 7]. Доказано е, че имунната функция се променя при затлъстели индивиди [7] и адипокините, секретирани от мастната тъкан, са известни с плейотропни ефекти върху имунната система [7].

Широко се отчита затлъстяването като рисков фактор за неблагоприятни последици от грип H1N1 през 2009 г. [8] и впоследствие въздействието на затлъстяването върху инфекциозните резултати получава все по-голям интерес. Появиха се обаче противоречиви резултати с неблагоприятни резултати, докладвани в проучвания на ОСП поради грип H1N1 от 2009 г. [9], но парадоксално, подобрен резултат в проучвания на остра бактериална пневмония, несвързана с грипна пандемия [10–12]. В допълнение, проучвания върху критично болни пациенти [13–15] съобщават за намалена смъртност сред пациенти със затлъстяване в интензивното отделение (ICU).

Целта на това проучване е да се изследва въздействието на затлъстяването върху резултата при голяма проспективна кохорта пациенти с ОСП.

Методи

Това е вторичен анализ на набора от проучвания за пневмония в Единбург, проспективно наблюдателно проучване на пациенти с ОСП, проведено в NHS Lothian, Единбург, Великобритания, както беше описано по-рано [16]. Изследването е одобрено от Комитета по етика на изследванията на Lothian (Великобритания).

Пациентите са били включени в проучването, ако са показали нов инфилтрат при рентгенография на гръдния кош и са имали три или повече от следните симптоми или признаци: кашлица, отделяне на храчки, задух, плевритна болка в гърдите или признаци, съответстващи на пневмония при аускултация.

Критериите за изключване бяха, както следва: 1) придобити в болница пневмония: развитие на симптоми> 48 часа след приемане или изписване от лечебно заведение за остри грижи 28-дневна употреба на перорален преднизолон във всяка доза или други имуносупресивни лекарства (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и анти-TNF-α агенти) или пациенти с трансплантация на твърди органи; 4) белодробна емболия; и 5) пациенти, при които активното лечение не се счита за подходящо (палиативни грижи).

Оценка на индекса на телесна маса

Всички пациенти са имали тегло и височина, измерени при постъпване като част от оценка за оценка на хранителния риск. Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява като височина/тегло 2 .

Пациентите бяха класифицирани в признати ИТМ подгрупи: 1) болестно затлъстяване (ИТМ ≥35 kg · m −2); 2) затлъстели (ИТМ 30–2); 3) наднормено тегло (ИТМ 25– -2); 4) нормално (ИТМ 18,5– -2); и 5) поднормено тегло (ИТМ -2) според указанията на Световната здравна организация [17].

Събиране на данни и сайт за грижи

На местата за изследване в NHS Lothian пациентите се представят или като самостоятелно сезиране в спешното отделение, или чрез направление за общопрактикуващ лекар в отдел за медицинска оценка. Медицинският екип направи преглед на пациентите и взе решение дали да приеме или освободи пациента.

Впоследствие пациентите прекараха 12–24 часа в отделението за медицинска оценка, откъдето бяха изписани или преместени в специализирано отделение. Критично болни пациенти могат да бъдат приети по всяко време в интензивното отделение за инвазивна вентилация и/или инотропна поддръжка, или в звеното за висока зависимост, което осигурява интензивно наблюдение, както и неинвазивна вентилация (двустепенна или непрекъсната вентилация с положително налягане в дихателните пътища), и/или инотропна поддръжка. Всички пациенти са получили стандартна антибиотична терапия в съответствие с насоките на Британското торакално общество (BTS) [18].

Всички пациенти са имали изходни наблюдения (пулс, кръвно налягане, дихателна честота и температура) и стандартни кръвни тестове (пълна кръвна картина, урея и електролити, чернодробни функционални тестове, албумин, коагулационен профил и С-реактивен протеин (CRP)), измерени при приемане. Микробиологичното изследване беше оставено на преценката на лекуващия лекар, като се препоръчва изпращането на храчки/кръвни култури и уринен антиген на Legionella в съответствие с насоките на BTS. Всички наблюдения и кръвни тестове бяха взети в рамките на 4 часа от постъпването в болница.

Резултати за оценка на тежестта при прием

При постъпване пациентите бяха оценени на риска, използвайки BTS CURB-65 (объркване, урея> 7 mmol·L -1, дихателна честота ≥30 вдишвания · min -1, кръвно налягане 38 ° C, сърдечна честота> 90 удара · мин - 1, честота на дишане ≥20 вдишвания · мин -1 или напрежение на артериалния въглероден диоксид 9 клетки · L -1,> 12 × 10 9 клетки · L -1 или> 10% ленти) бяха изчислени, както е описано по-горе [21]. Смята се, че пациентите имат сепсис, ако имат пневмония с два или повече от критериите за SIRS.

Резултати

Основният резултат от интереса е 30-дневната смъртност. Вторичният резултат е необходимостта от механична вентилация или инотропна опора (MV/IS).

Статистически анализ

Всички данни бяха анализирани с помощта на SPSS (версия 13; SPSS Inc., Чикаго, IL, САЩ). Описателната статистика на демографските и клиничните променливи се представя като медиана (интерквартилен диапазон (IQR)), освен ако не е посочено друго. Тестът на хи-квадрат беше използван за сравняване на категоричните данни между групите. T-тестът беше използван за сравняване на средните стойности на две групи параметрични данни, с U-теста на Mann-Whitney, използван за сравняване на две групи непараметрични данни. Тестът на Крускал – Уолис е използван за сравнение на повече от три групи.

Регресионният анализ на пропорционалните опасности на Кокс е използван за коригиране на объркващите фактори при многопроменлив анализ. Авторите коригират всички модели за PSI [20] и променливите, които не са включени в PSI, които могат да повлияят върху преживяемостта (предишна анамнеза за захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), предварително антибиотично лечение, статус на тютюнопушене, мултилобарни инфилтрати и употреба на статини ). Анализ на чувствителността, коригиращ оценката на CURB-65 като алтернатива, също беше извършен [19]. Като алтернативен метод за приспособяване към изходните разлики между пациентите със затлъстяване и пациенти, страдащи от затлъстяване, авторите разработиха оценка на склонността от многовариативна логистична регресия, определяща вероятността пациентът да е със затлъстяване въз основа на техните демографски данни. Данните, включени в този анализ, са възраст, пол, съпътстващи заболявания (захарен диабет, ХОББ, чернодробно заболяване, хронично сърдечно заболяване, мозъчно-съдова болест и неопластично заболяване), текущо тютюнопушене, функционален статус и пребиваване в старчески дом, като затлъстяването е зависимата променлива. Алчен алгоритъм за алчно съвпадение беше използван за идентифициране на съвпадаща кохорта от хора със затлъстяване и неблагополучие с подобна склонност. След това тези кохорти бяха въведени в модел на пропорционални опасности на Кокс, както е описано по-горе.

Резултатите се изразяват като коефициенти на риск и 95% доверителни интервали. Двустранна р-стойност 65 години. Имаше 473 (44%) пациенти с нормален индекс на телесна маса; 335 (31%) пациенти са класифицирани като наднормено тегло; 203 (19%) пациенти са били със затлъстяване; и 22 (2%) пациенти със затлъстяване. 46 (4%) пациенти са класифицирани като поднормено тегло. Базовите характеристики на изследваната популация са показани в таблица 1.

Средната продължителност на приема за изследваната популация е 5 дни (IQR 3.0–11.0 дни). Продължителността на приема е най-висока в групите с поднормено тегло и болестно затлъстяване (съответно 8,0 и 7,5 дни), но не се наблюдава статистически значима разлика (таблица 1).

Захарният диабет е по-разпространен при пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg · m −2), отколкото при пациенти с нормално тегло (14,2% срещу 7,8%; p = 0,008). Няма значителна разлика в разпространението на други основни съпътстващи заболявания между групите със затлъстяване и без заболявания. Неравномерно разпределение между ИТМ групи е отбелязано при пациенти с ХОББ (p = 0,002) и при бивши пушачи (p = 0,03) (таблица 1). Имаше значителна разлика в разпределението на пола между категориите на ИТМ (p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Оценка на тежестта и възпалителен отговор при постъпване

Няма разлика в тежестта на заболяването при прием между затлъстели и нормални групи (35,5% срещу 29,6%; p = 0,2 с оценка CURB-65 ≥3) или в която и да е от групите с ИТМ (таблица 3).

Пациентите със затлъстяване са по-склонни да бъдат класифицирани като страдащи от сепсис съгласно критериите за SIRS в сравнение с пациентите с нормален ИТМ (p = 0,002), а сравнението във всички групи с ИТМ показва значителна връзка с критериите за сепсис, показващи по-висока честота на сепсис при затлъстели и лица с наднормено тегло (таблица 3). Медианата на CRP е по-висока при пациенти със затлъстяване, отколкото при пациенти с нормално тегло (186 mg · L -1 спрямо 151 mg · L -1) и се наблюдава значителна връзка между групите с ИТМ, което показва по-висок CRP в групата със затлъстяване (таблица 3). Няма разлика в нивата на албумин между никоя от ИТМ групите.

Връзката между ИТМ и резултатите

Няма разлика в непосредственото изискване за механична вентилация или поддръжка на вазопресор между пациенти със затлъстяване (ИТМ> 30 kg · m −2) и пациенти без носене (8,9% срещу 7,0%; p = 0,3), или в която и да е от групите с ИТМ ( таблица 3).

30-дневната смъртност е 9,6%. Смъртността в групата със затлъстяване е била 7,4%, 10,5% в групата с наднормено тегло и 11% при пациенти с нормален ИТМ. Имаше малко пациенти в групите със затлъстяване и поднормено тегло. При еднофакторния анализ разликата в 30-дневната смъртност между пациенти със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg · m −2) и пациенти без носене (ИТМ -2) (6.7% срещу 10.3%; p = 0.3) и затлъстяване (ИТМ> 30 kg · m −2) спрямо нормалното тегло (6.7% спрямо 11.0%; p = 0.07) не успя да достигне значимост.

Използвайки регресия на пропорционалните рискове на Cox, приспособявайки се към PSI и други смутители, които не са включени в PSI, затлъстяването е независимо свързано с намалена 30-дневна смъртност (HR 0,53, 95% CI 0,29–0,98). Съотношението на риск за наднормено тегло в сравнение с нормалния ИТМ е 0,90 (95% CI 0,78–1,04). Анализът за поднормено тегло е ограничен от ниския брой пациенти и събития и не може да бъде изграден адекватен модел, сравняващ заболели пациенти със затлъстяване спрямо останалите групи, тъй като в тази подкатегория има само 22 пациенти. Анализите на чувствителността, коригиращи CURB-65 вместо PSI, дават много сходни резултати с основния анализ (таблица 4).

В анализа, адаптиран към склонността, връзката между затлъстяването и намалената смъртност продължава (HR 0,50, 95% CI 0,25–0,99). Въвеждането на ИТМ като непрекъсната променлива в модела, увеличаването на ИТМ е независимо свързано с намалена 30-дневна смъртност (HR 0.93, 95% CI 0.89–0.97).

ИТМ и резултат при критично болни пациенти

Освен това се опитахме да идентифицираме дали има някаква разлика в въздействието на затлъстяването върху резултата при пациенти, които са били в критично състояние (изискващи MV/IS при постъпване) и тези, които не са били в критично състояние. Този анализ се фокусира върху сравнението между групите със затлъстяване (ИТМ ≥30 kg · m −2) и ненобесета (ИТМ -2) поради значителните разлики, отбелязани по-горе.

Сред критично болните пациенти (тези, които се нуждаят от MV/IS), няма разлика в 30-дневната смъртност (50,0% срещу 45,0%; p = 0,7) между групите със затлъстяване и без болест (таблица 5).

Сред пациентите, които не се нуждаят от MV/IS при постъпване, 30-дневната смъртност е значително по-ниска сред пациентите с наднормено тегло, отколкото пациентите с неблагополучие (2,4% срещу 7,7%; p = 0,007). Това беше въпреки липсата на разлика в средния резултат на CURB-65, средния клас на PSI или състоянието на ХОББ между тази група пациенти с „некритично болни“ и затлъстели пациенти (вж. Таблица 5).

Дискусия

Нашето проучване показва, че затлъстяването (ИТМ ≥30 kg · m -2) е независимо свързано с намалена 30-дневна смъртност от ОСП. Това беше въпреки липсата на разлика в тежестта на заболяването при постъпване и липса на разлика в непосредственото изискване за по-високо ниво на грижи (MV/IS) между затлъстелите и неносените.

Тези резултати са интригуващи. Пациентите със затлъстяване са имали по-високи нива на CRP и по-висока честота на сепсис, използвайки критериите за SIRS, което предполага по-голямо системно възпаление, но са имали значително по-ниска 30-дневна смъртност. Предполага се, че подобрените резултати при затлъстели индивиди може да се дължат на имуномодулация при критично болни пациенти. За разлика от това обаче, нашите резултати показват, че подобрените резултати са при некритично болни пациенти с ОСП. Причините за тези констатации са неясни.

Нашите резултати разширяват констатациите на скорошно проучване на C orrales -M edina et al. [10] от 266 хоспитализирани пациенти с придобита в обществото бактериална пневмония. Нашето проучване, което включва по-голям размер на извадката и е перспективно в дизайна, се съгласува с констатациите от това по-малко проучване. C orrales -M edina et al. [10] показа, че нарастващите стойности на ИТМ са свързани с намалена 30-дневна смъртност (OR 0.88, 95% CI 0.81–0.96; pa C roix et al. [12] показва, че рискът от смъртност от пневмония е 2.6 пъти по-висок при мъжете в най-ниският BMI квартил в сравнение с най-високия квартил. I noue et al. [11] демонстрира, че BMI> 25 kg · m -2 е защитен фактор срещу смъртността от пневмония в кохортно проучване на 110 000 възрастни японци (HR 0.7, 95% CI 0,5–0,8; p ogue et al. [25] стигна до заключението, че затлъстяването не е свързано с повишен риск за интензивна смъртност, но може да е свързано с по-ниска болнична смъртност след критично заболяване.

Затлъстяването вероятно ще има сложно взаимодействие с изхода на пневмонията. Затлъстяването е свързано с повишена обща смъртност сред общата популация и повишена честота на съпътстващи заболявания като захарен диабет, гастро-езофагеална рефлуксна болест и хипертония [26]. Освен това пациентите със затлъстяване се смятат за предизвикателство за клинично управление, свързано с нарушена белодробна механика и променена фармакокинетика, както и затруднения при кърмене и рехабилитация. Изглежда затлъстяването увеличава риска от пневмония в общата популация [4]. Следователно предположението за защитен ефект на затлъстяването върху смъртността от пневмония изглежда несъвместимо.

Един потенциален въздействащ фактор е промяната на белодробните имунни отговори при затлъстяване [27]. Затлъстяването е свързано с хронично възпалително състояние [7, 27, 28], което води до спекулации, че това може да доведе до повишено състояние на защита на гостоприемника [7]. Проучванията установяват, че адипокините, секретирани от мастната тъкан, имат про- и противовъзпалителни ефекти [7]. Един такъв адипокин, лептин, се наблюдава при повишени нива при затлъстели индивиди [29]. Ролята на лептина в отговора на сепсис и белодробни инфекции остава предмет на дебат. Моделите на мишки с дефицит на лептин (ob/ob мишки) показват намален бактериален клирънс и повишена смъртност, за което е доказано, че е свързано с нарушена фагоцитоза на алвеоларен макрофаг, намален брой белодробни неутрофили и нива на провъзпалителни цитокини [30, 31]. Екзогенното приложение на лептин подобрява преживяемостта и белодробния бактериален клирънс и намалява бактериемията при ob/ob мишки [31].

Алтернативни обяснения за нашите констатации могат да бъдат, че пациентите със затлъстяване се насочват по-лесно за интензивни стратегии за управление или че е по-вероятно да бъдат приети в болница, дори при по-леко заболяване. Въпреки това не показахме значителна разлика в оценките за прием CURB-65 или PSI за двете групи, което показва, че това не обяснява констатациите, наблюдавани в нашето проучване. Тези резултати са несъвършени маркери за тежест и следователно не може да се изключи възможността за объркване по тежест. Въпреки че има стриктни рентгенологични критерии за включване в нашето проучване, възможно е ОСП да е била неправилно диагностицирана при пациенти със затлъстяване. По-специално, рентгенологичните промени могат да бъдат трудно интерпретирани при пациенти със затлъстяване [32]. И накрая, фармакокинетиката на антибиотиците се променя при пациенти със затлъстяване и това може да допринесе за променен отговор на антибиотичната терапия [33].

Честотата на положителните микробиологични тестове е ниска в това проучване и не е възможно да се демонстрират различия между групите в честотата на причинителите на организми. Това може да се счита за ограничение на нашето проучване. Не сме измервали други възпалителни маркери като TNF-α, IL-6 или нива на лептин, които може да са предоставили допълнителна полезна информация. И накрая, ИТМ има свои собствени ограничения при дефинирането на затлъстяването и се предполага, че алтернативни измервания като чиста телесна маса или съотношение талия: ханш могат да имат по-голяма стойност. Бъдещите проучвания трябва да оценят корелацията на по-точните измервания на телесната маса с резултата от ОСП.

В заключение показахме, че пациентите със затлъстяване и неносеб са в болница с ОСП с подобна тежест. Въпреки това, пациентите със затлъстяване имат значително подобрена преживяемост в сравнение с техните неносебни колеги. В нашето разбиране за взаимодействието между затлъстяването и белодробната инфекция много въпроси остават без отговор. Нашето проучване допълва дебата за „парадокса на затлъстяването“ и подчертава липсата ни на разбиране за последиците от затлъстяването в области като имуномодулация, фармакокинетика и белодробна механика. Необходими са по-нататъшни клинични и механистични проучвания в тази важна област.