Марк С. Пайпър

1 Болница Providence-Park, Мичигански държавен университетски колеж по хуманна медицина, Лансинг, Мичиган, САЩ

дебелото

Ричард Дж. Саад

2 Мичиганска медицина в Университета в Мичиган, 3912 Taubman Center, 1500 E. Medical Center Dr., Ann Arbor, MI, 48109, САЩ

Становище

Въведение

Захарният диабет (СД) е хронично метаболитно разстройство, което се характеризира с хипергликемия и променливи степени на дефицит на инсулин и/или резистентност. По-нататък DM се класифицира въз основа на основната патология или към тази на DM 1 тип или тази на DM 2 тип, като DM 1 тип е резултат от разрушаването на бета клетките на панкреаса и произтичащия абсолютен дефицит на инсулин спрямо този на DM 2 тип, представляващ комбинация от инсулинова резистентност и относителна инсулинова недостатъчност. СД тип 2 е значително по-често при възрастни, представляващи повече от 90% от случаите на СД [1].

В САЩ приблизително 9,3% от населението (29,1 милиона души) имат DM, което е значително увеличение от 1994 г., когато 4,4% от населението има DM. Понастоящем засяга над 25% от тези на възраст ≥ 65 години и се смята, че приблизително 8 милиона души все още остават недиагностицирани [1, 2]. DM носи голямо бреме за обществото. През 2012 г. очакваните разходи за DM в САЩ са 245 млрд. Долара (176 млрд. Долара преки медицински разходи и 69 млрд. Долара непреки разходи). В допълнение, пациентите с СД имат по-високи нива на заболеваемост, смъртност и като цяло по-лошо качество на живот, като близо 40% от възрастните с ДМ възприемат здравето си или справедливо, или лошо [1]. Изчислено е, че до 2035 г. ще има близо 590 милиона души с DM с 2 [2].

Тези с DM са изложени на повишен риск от различни стомашно-чревни (GI) усложнения, които обхващат целия GI тракт, включително гастроезофагеален рефлукс; разстройство на хранопровода; нарушена стомашна релаксация и акомодация; нарушена стомашна контракция и изпразване; нарушена подвижност на тънките черва, дебелото черво и ректума; и безалкохолна мастна чернодробна болест и цьолиакия (във връзка с ДМ тип 1) [3–5]. Предполага се, че приблизително 75% от пациентите с ДМ имат свързани симптоми на стомашно-чревния тракт, които могат да включват киселини, киселинна регургитация, не-сърдечна болка в гърдите, дисфагия, пълнота след хранене с гадене, подуване на корема, коремна болка, диария, запек и фекална инконтиненция [ 6–8].

Този преглед ще се съсредоточи върху клиничните разстройства на дебелото черво, които представляват по-висок риск от СД в сравнение с общата популация, включително хроничен запек, ентеропатична диария, колоректален рак, възпалително заболяване на червата, микроскопичен колит и колит Clostridium difficile. Ще обсъдим как DM може да промени риска от тези конкретни смущения на дебелото черво и ще предоставим най-актуалния подход за лечение на тези състояния.

Патофизиология

Запек

Запекът е един от най-често съобщаваните стомашно-чревни симптоми от диабетици. В едно проучване на 136 възрастни с диабет, близо 60% съобщават за симптоми на запек [6]. Други епидемиологични проучвания съобщават за разпространение, вариращо от 11 до 56% [7, 17-19]. Ясно е, че разпространението на запек е по-голямо при възрастни с диабет в сравнение с общата популация.

маса 1

Увеличава задържането на вода

способност на изпражненията

Може да увеличи движението на изпражненията през дебелото черво

Създава осмотичен градиент движеща се вода в лумена на червата

Дразни стената на дебелото черво, увеличавайки контракциите

Стимулира сензорните нерви, облицоващи дебелото черво

Може да инхибира абсорбцията на вода в дебелото черво

Дразни стената на дебелото черво, увеличавайки контракциите

Стимулира сензорните нерви, облицоващи дебелото черво

Може да инхибира абсорбцията на вода в дебелото черво

Създава осмотичен градиент движеща се вода в чревния лумен

Директно активиране на CIC-2 хлоридни канали върху ентероцитите

Причинява пасивно движение на натрий и вода в червата

Директно активиране на рецептори на гуанилат циклаза С върху ентероцитите

Резултати в активиране на CFTR хлориден канал

Причинява пасивно движение на натрий и вода в червата

Директно активиране на рецептори на гуанилат циклаза С върху ентероцитите по pH-зависим начин

Резултати в активиране на CFTR хлориден канал

Причинява пасивно движение на натрий и вода в червата

Силно селективен 5-НТ4 рецепторен агонист

Стимулира подвижността на дебелото черво

Таблица 2

μ агонист на опиоидни рецептори

Увеличава не-импулсивните контракции

Намалява надлъжната пропулсивна перисталтика

Осигурява увеличен зъб за усвояване

Свързва жлъчните киселини в тънките черва

Резултати в намаляване на жлъчната киселина на дебелото черво (жлъчни киселини, известни с чревната секреция, повишена пропускливост на лигавицата и ускоряване на транзита на дебелото черво)

Алфа 2-адренергичен агонист

Резултати от инхибиране на освобождаването на ацетилхолин от нервите в миентериалния плексус и нервно-мускулната връзка, намаляващи чревната подвижност

μ агонист на опиоидни рецептори

Увеличава не-импулсивните контракции

Намалява надлъжната пропулсивна перисталтика

Осигурява увеличено време за абсорбиране

Намалява отделянето на чревни пептиди и спланхничния кръвен поток

Резултатът е намалена подвижност и секреция

Инхибиране на възбуждащите неврони на чревната нервна система

Резултати от удължаване на времето за преминаване на дебелото черво

Соматостатинът и неговият аналог, октреотид, се използват за намаляване на диарията при пациенти със синдром на късото черво, илеостомия и индуцирана от тумор секреторна диария. От средата на 80-те години има многобройни случаи на аналози на соматостатин, подобряващи рефрактерна диабетична диария [3, 43–45]. Страничните ефекти като хипогликемия и стеаторея обаче изискват внимателно наблюдение и могат да бъдат ограничаващи [3].

Съобщава се, че селективните серотонинови 5-хирокситриптамин тип 3 (5-HT3) инхибитори, като рамосетрон и ондансетрон, които са разработени като антиеметични средства, помагат при диабетична диария [46–48]. Предполага се, че чрез инхибиране на възбуждащите неврони на чревната система, има удължаване на времето за преминаване на дебелото черво и намаляване на съответствието на дебелото черво и е доказано, че подобрява диарията при рандомизирано проучване на пациенти със синдром на раздразнените черва с диария [49 ].

Колоректален рак (CRC)

Проспективните проучвания и последващи мета-анализи предполагат силна връзка между DM и CRC (OR 1.27; 95% CI 1.21–1.34) [50–53]. Широко разпространено е мнението, че споделените рискови фактори като увеличаване на възрастта, затлъстяване, диета с високо съдържание на мазнини, заседнал начин на живот и употребата на алкохол и тютюн играят роля между диабета и КРС [54–56]. Макар и да не са напълно разбрани, предложените биологични механизми са от уникалните взаимодействия между хипергликемия, инсулин и ос, подобна на инсулиновия растежен фактор (IGF), възпаление и микробиота [55, 57].

Диабетиците не само са изложени на повишен риск от CRC, но също така изглежда да имат по-лоши резултати при диагностициране. Използвайки данни от голямо адювантно химиотерапевтично проучване на пациенти с рак на дебелото черво, пациентите с диабет са имали по-лоша 5-годишна преживяемост без заболяване, по-висока честота на рецидиви и повече диария, свързана с лечението [58, 59]. Многобройни проучвания също показват, че диабетиците имат по-лоши резултати при колоректална хирургия [60, 61].

В допълнение към стандартните схеми на химиотерапия има все по-голяма литература за терапевтични средства, насочени както към рак, така и към диабет. Неотдавна изчерпателен преглед от González et al. фокусиран върху потенциални терапевтични средства за специфични молекулярни механизми, които се отнасят както до рак, така и до DM, като 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А (HMGCoa) редуктазни инхибитори, насочване на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS) (т.е. ангиотензин-конвертиращо ензимни (ACE) инхибитори и ангиотензинови рецепторни блокери (ARBs)), активатори на рецептори на витамин D (VDR), антагонисти на ендотелиновите рецептори като атрасентан, анти-фиброзни агенти като анти-CTFG mAb FG3019 и анти-TGF-B1 mAb, анти- възпалителни агенти като хемокинетаргенти и JAK/STAT инхибитори), инхибитори на епидермалния растежен фактор и mTOR инхибитори [53].

Интересното е, че има и данни, които предполагат, че метформин може да има химиопрофилактични свойства срещу CRC. Систематичен преглед на обсервационни проучвания предполага, че пациентите с диабет, приемащи метформин, имат намаление в процента на CRC в сравнение с диабетиците си, а не на метформин [53, 62–64]. Освен това, многоцентрово двойно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване фаза III установи, че пациентите без диабет, които са получавали метформин 250 mg дневно, са по-малко склонни да имат метахронни аденоми 1 година след полипектомия в сравнение с тези, които са получавали плацебо (RR 0,67; 95% CI 0,47 –0,97) [65]. Въпреки тази връзка между DM и CRC, насоките за скрининг остават същите като тези за общата популация.

Захарен диабет и подготовка на червата за колоноскопия

Микроскопичен колит

Възпалително заболяване на червата

Възпалителното заболяване на червата (IBD) е имунно-медиирано разстройство, което се появява при генетично чувствителни пациенти. Проучване за случай-контрол, при което приблизително 660 пациенти с тип 1 DM са сравнени с 600 контроли (съобразени с възрастта и пола), установява, че пациентите с тип 1 DM имат по-голяма вероятност да имат IBD от контролите (ИЛИ 5,5; 95% CI 1,2–24,9) [80]. DM е едно от най-често срещаните заболявания, свързани с улцерозен колит (UC) [81]. DM и UC споделят подобни усложнения на невропатия, холелитиаза, артрит, венозна тромбоза и следоперативни усложнения. Дългогодишните кортикостероиди могат да доведат до развитие на DM и остри усложнения, свързани с DM, включително кетоацидоза и хиперосмоларни хипергликемични състояния. Следователно е изключително важно при пациенти с диабет с остър, тежък UC да се следи внимателно глюкозата и да се обмисли смяна на кортикостероиди с алтернативни агенти като циклоспорин или анти-TNF, когато нивата на глюкоза в кръвта са нестабилни. Употребата на такролимус трябва да бъде ограничена като алтернативно щадящо стероиди средство при диабетици, тъй като може да предизвика дългосрочна хипергликемия [81].

Пациентите с IBD и DM изглежда имат по-лоши резултати. Подобно на колоректалната хирургия за CRC, пациентите с DM, подложени на колоректална операция за IBD, често се справят по-зле от тези без DM [81–84].

Clostridium difficile

Инфекцията с Clostridium difficile (CDI) е грам-положителна, образуваща спори анаеробна бацила, която е най-честата причина за инфекциозна вътреболнична диария в САЩ. Обикновено се случва, след като антибиотиците нарушат чревната микробиота [85]. CDI представлява около 15-25% от диарията, свързана с антибиотици. Добре известни рискови фактори за CDI са антибиотици, възраст, потискане на киселината и скорошни хоспитализации. Показано е, че DM е значителен независим рисков фактор за CDI (RR 2,63; 95% CI 1,12–6,15) и повтарящи се CDI [86, 87].