1 Диализно отделение, Sophiahemmet, Университетска болница Karolinska, P.O. Box 5605, 114 86 Стокхолм, Швеция
2 Катедра по бъбречна медицина, Каролинска университетска болница, П.О. Box 5605, 141 86 Стокхолм, Швеция
3 Шведски бъбречен регистър (SRR), Medicinexp, план 5, Länssjukhuset Ryhov, 551 85 Jönköping, Швеция
Резюме
Обективен. Възникна несигурност дали бъбречната функция може да бъде възстановена след продължително редовно диализно лечение. Затова проведохме анализ и разгледахме един доклад за пациента. Материали и методи. Шведски регистър на пациенти с бъбречно заболяване и един случай на пациент. Резултати. 39 пациенти (0,2%) от шведския регистър, включващи 17590 пациенти, започнали RRT (бъбречно заместителна терапия) между 1991 и 2008 г., са се възстановили от бъбречната функция след повече от 365 дни редовно диализно лечение. Най-честата диагноза е реноваскуларна болест с хипертония, но голяма група има уремия с неизвестна причина. Установени са също HUS, кортикална/тубуларна некроза и автоимунни заболявания. Средното време за лечение преди отнемане е 2 години. Заключения. Малък брой пациенти се възстановяват след дълъг период на редовно диализно лечение. Може да се обсъди дали е трудно да се идентифицират пациенти, които са се възстановили по време на редовно диализно лечение. Редовното проследяване на бъбречната функция може да е важно.
1. Въведение
Възстановяването на бъбречната функция при краен стадий на бъбречно заболяване при пациенти, получаващи заместителна бъбречна терапия, е описано като настъпващо при 0,3% -8% [1-3]. Неотдавнашно проучване от Австралия разкри, че възстановяването е настъпило при 1% от диализната популация и няма разлика между PD или HD [4]. В литературата случаите на възстановяване включват различни диагнози: хирургическа интервенция след пълна артериосклероза на бъбречната артерия, холестеролна кристална емболия, FSGS вторична за ХИВ, вторична оксалоза и ускорена хипертония.
Опитът на пациент, който беше отстранен от диализно лечение след 15 месеца и който 18 месеца след този процес все още не се нуждае от редовна диализа, ни мотивира да представим случая и да проучим шведския регистър, за да открием подобни случаи с диализно лечение от една година, последвано от оттегляне. Смятахме за важно да се установят диагнозите зад болестите, които биха могли да отслабнат след толкова дълъг период на лечение.
2. Резултати
Представяме нашия доклад за случая.
2.1. Доклад за случая
Здрав 49-годишен мъж разви остри проблеми с главоболие и повръщане. Той е приет в болница през ноември 2006 г. Установено е, че кръвното му налягане е било високо, измервайки 228/138 mm Hg в лявата ръка и 205/145 в дясната ръка, бъбречна функция е лоша с креатинин 997
mol/L, анемия с Hb 90 g/L и тромбоцитопения с тромбоцити
. По-нататъшно разследване разкрива, че лактат дехидрогеназата (LD) е била повишена до 38,2 котки/L (
котка/L) и аспартаминотрансфера (ASAT) до 1,67 котка/L (
котка/L). Мазката от периферната кръв показва шистоцити и сфероцити и няколко ретикулоцити. Клиничната диагноза е HUS и е приложена плазмафереза. Течността за заместване е плазма. Пациентът обаче не понася лечението и става ануричен с белодробен оток. Неговото ниво на креатинин сега се е повишило до 1247 mol/L. Хемодиализата започва остро на 12 ноември и след това се извършва редовно три пъти седмично. На 23 ноември е направена бъбречна биопсия. Той показа тежки съдови промени и няколко срутени гломерули, съвместими с диагнозата тромботична микроангиопатия и злокачествена хипертония. Имунофлуоресценцията е отрицателна.
Диализното лечение продължи и лечението на кръвното налягане включва 4 лекарства (еналаприл, кандесартан, фелодипин и метопролол). Диурезата започва да се появява отново и през януари 2007 г. тя е измерена на 1700 ml между две диализни схеми. Той е получил централен диализен катетър на 15 ноември и в края на януари е създадена AV фистула, която обаче се тромбозира. Към този момент размерът на бъбреците не беше измерен. През февруари 2007 г. е изградена AV фистула в горната част на ръката, който работи перфектно и все още функционира добре.
През май 2007 г. беше обсъдена бъбречната трансплантация и сестра му беше разследвана като донор. Оказа се обаче, че тя е имала няколко DVT и по този начин е счетена за неподходяща за дарение. Изследването на коагулацията на нашия пациент показа, че той е хетерозигот за APC резистентност. Пациентът ни каза, че има добра диуреза и поради това е направено измерване на бъбречната функция. 48-часово измерване на клирънс на йохексол показва стойност от 9,7 ml/min/1,73 m 2 телесна повърхност. Плановете за трансплантация бяха променени. Вместо това графикът на диализа беше намален до два пъти седмично. Кръвното налягане на пациента беше стабилно и добре контролирано от четирите лекарства и диуретици (Таблица 1).
През септември 2007 г. стана възможно да се оттегли лечението с ЕРО поради стабилна стойност на хемоглобина от около 129 g/L. През януари 2008 г. ново 48-часово измерване на iohexolclearance дава стойност от 13 mL/min/1,73 m 2 телесна повърхност. Диализното лечение беше намалено допълнително до веднъж седмично. На 13 март, който беше 514 дни след началото на бъбречната заместител, диализното лечение беше напълно отменено. Пациентът е наблюдаван всяка седмица. Чувстваше се много добре. През май 2008 г. клирънсът на йохексол е 16 ml/min/1,73 m 2 телесна повърхност. Времето между прегледите вече беше удължено до 2-3 седмици. S-креатининът варира между 320 и 410 mol/L. През август пациентът замина за Тайланд за 4-седмична ваканция. Когато се върна, беше хипотоничен и ацидотичен с уремични признаци. Неговият s-креатинин е 509, а уреята 33,4. След няколко диализни лечения и течност той се възстанови от симптомите си. През февруари 2009 г. той има продължителна инфекция с бронхит. Уреята се е увеличила до 40,5 mmol/L, а креатининът до 386 mol/L. CRP е 71 mg/L. Той получи едно диализно лечение и антибиотици и бързо се възстанови. През март 2009 г., следователно една година след оттегляне от диализата, бъбречната му функция беше 21 ml/min/1,73 m 2. Кръвното му налягане (АН) беше добре контролирано с АН 120/60. S-креатининът е 288 mol/L и електролитите са добри. GFR, оценен за цистатин C, е 22 mL/min/1,73 m 2. През октомври 2009 г., по този начин 18 месеца след отнемането, бъбречната функция, измерена с клирънс на йохексол, беше 23 ml/min/1,73 m 2, изчислената GFR на Cystatin C беше 24 ml/min/1,73 m 2, s-креатининът беше 212 mol/L, а пациентът беше в много добро здраве и работеше на пълен работен ден. Кръвното му налягане е 123/73, а съотношението албумин/креатинин в урината 6,3 mg/mmol. Единственият смущаващ фактор е леко повишената LD, която е била 4,6 котка/L, и повишената ASAT 2,76 котка/L. CRP е в норма и стойностите на хемоглобина са около 128 g/L, без признаци на хемолиза. Хепатален специалист заяви, че ензимите вероятно са от мускулите и най-категорично не от черния дроб. 3. Данни на шведския бъбречен регистър (SRR)Открихме 39 пациенти, които са се възстановили от бъбречната си функция, която се определя като диализа за повече от 365 дни, последвана от възстановяване (SRR, http://www.snronline.se/). Данните са представени в таблица 2 и разкриват, че възстановяването е настъпило при 14 жени и 25 мъже след 383–2081 дни диализно лечение. Средното време за диализа е 726 (SD 360) дни. Общо 29 пациенти са лекувани с HD, шест с PD и четири с PD и HD за различно време. Най-големите групи са тези с реноваскуларно заболяване с хипертония (осем) и хронична бъбречна недостатъчност с неизвестни причини (седем). От известните диагнози най-честите са хемолитично-уремичен синдром (четири) и кортикална/тубулна некроза (четири). Други диагнози включват холестеролна емболия (две), полиартериит нодоза (две), склеродермия (две), полумесечен гломерулонефрит (две) и SLE (две). Всички пациенти са били живи 3 месеца след отнемането, поради което не е направено спиране на лечението на ESRD преди настъпване на смърт. Времето без диализно лечение след отнемане варира от 84 до 6431 дни, а средната стойност е 1415 дни, т.е. 3,9 години. 4. ДискусияШведският регистър разкрива, че 0,2% от пациентите са се възстановили от бъбречната функция след повече от една година редовно диализно лечение. Може да изглежда малко. Шведският бъбречен регистър (SRR) работи от 1991 г. Всички звена, извършващи диализа и/или бъбречна трансплантация в Швеция, се отчитат в регистъра. Валидирането на регистъра показа висока точност и малко пациенти са пропуснати да бъдат докладвани. Предполага се, че пациентите трябва да бъдат докладвани веднага щом влязат в бъбречно-заместителна терапия от местния нефролог (специалист по регистрация). Основният критерий за докладване на пациент е, че бъбречната недостатъчност се счита за хронична и се основава на хронично бъбречно заболяване. Когато/ако пациентът си възвърне бъбречната функция, клавиатурата също съобщава това в регистъра възможно най-скоро. Качеството на регистъра се поддържа чрез многократни доклади за обратна връзка до ключовите лица, чрез ежегодни проучвания на напречното сечение на популацията на диализа и чрез оценка на броя на неизвестните случаи (валидиране). SRR използва системата за кодиране ERA-EDTA. Самоличността на пациентите ни е известна, но медицинските досиета не са изследвани. Ако степента на възстановяване от ESRD в шведския регистър се счита за ниска, това може да се дължи на различни критерии за хронично заболяване при влизане в регистъра. Данните за пациенти, за които се смята, че имат остра бъбречна недостатъчност, се изтриват от регистъра. Данните показват, че реноваскуларната болест с хипертония е най-честата диагноза и очевидно бъбреците могат да се възстановят с добър контрол на кръвното налягане по време на диализно лечение. Повечето от пациентите обаче нямат ясна диагноза, която да обяснява причината за бъбречната недостатъчност. Най-поразителното откритие е продължителното време за бъбречно заместително лечение, като най-продължителното е 5,7 години, а средното време за лечение е 2,0 години преди оттеглянето на бъбречно заместващата терапия. Трудно ли е да се спре диализното лечение, особено след дълго време? Възстановили ли са се бъбреците, без той да бъде открит? Изследването на Agraharkar et al. също показва, че GFR въз основа на данните за клирънса на креатинина при отнемане е бил висок, средно 29 ml/min в диапазон от 9 до 51 ml/min [1]. В нашия случай докладът е диагнозата тромботична микроангиопатия (ТМА) с тежка хипертония. Пациентът е класифициран като принадлежащ към групата на реноваскуларните заболявания с хипертония, която е най-голямата група. След като кръвното му налягане се стабилизира, производството на урина започва и процесът на възстановяване изглежда напредва. Фаза на възстановяване от над шест месеца е описана при остри хипертонични заболявания от Yaqoob et al. [5]. Трета група с възстановяване са автоимунни заболявания и тук вероятно имуносупресивното лечение е имало значение за възстановителната процедура. Спонтанни ремисии се откриват при HUS и мембранозен гломерулонефрит, които също са идентифицирани в групата за възстановяване. Фактът, че HUS може да отнеме много време преди възстановяването, е описан от Brunner et al., Които съобщават за две деца, при които е настъпило възстановяване след 5 и 7 години и препоръчват повишено внимание преди трансплантацията в тази група [7]. Нашето послание е, че възстановяването на бъбречната функция може да настъпи дори след относително дълго време на диализа. Това трябва да се очаква особено при пациенти с относително големи или увеличаващи се обеми на урина. Внимателното наблюдение и лесният достъп до остра диализа улесняват решението за оттегляне на редовното диализно лечение. За пациентите, които питат дали лечението с диализа е продължително, отговорът е, че малцина могат да се възстановят от бъбречната функция и да спрат диализата, дори след относително дълго време на диализно лечение. БлагодарностиАвторите искат да благодарят на фондация Sophiahemmet за финансовата подкрепа. Препратки
Популярен
Те четат сега
|