Това е втората от поредица статии за презентации на годишната среща на Американската диабетна асоциация, Орландо, Флорида, 4-8 юни 2004 г., разглеждащи въпроси, свързани с диетата и съвременните подходи за хирургично лечение на затлъстяването.

грижи

Ефекти на специфични макронутриенти

Даниел Бесесен (Денвър, Колорадо) обсъди връзката между диетичните въглехидрати и инсулиновата резистентност, използвайки данни от проучвания върху животни, епидемиологични проучвания и интервенционни проучвания. Проучванията, анализиращи развитието на диабета, могат да предложат най-важната информация. Има доказателства, че приемът на въглехидрати се е увеличил от 60-те години на миналия век, особено този на рафинираните въглехидрати и още по-специално на високофруктозния царевичен сироп, показващ временна връзка с нарастващото разпространение на затлъстяването и диабета. Не може да се заключи, че царевичният сироп с високо съдържание на фруктоза е причинител, тъй като през този период също е настъпило намаляване на калорийните разходи. Трудността на промяната на тази тенденция е, че вкусовите качества са приоритет за потребителите. Бесенсен прегледа доказателствата за връзка на фруктоза с инсулинова резистентност, отбелязвайки, че фруктозата не повишава директно нивата на кръвната захар, а причинява чернодробна и по-късно периферна инсулинова резистентност при модели на гризачи, независимо от наддаването на тегло, въпреки че това не е доказано при хора. Погълнатата глюкоза показва ∼30% чернодробна екстракция, докато 50–70% от погълнатата фруктоза се извлича, което води до по-висока нетна доставка на въглехидрати до черния дроб, което може да се счита за чернодробен „хранителен стрес“.

В доклад на срещата Boden et al. (резюме 321) са изследвали 10 пациенти със затлъстяване от диабет тип 2, стриктно спазващи „Диетата на Аткинс“, с 21 g въглехидрати, 164 g мазнини и 151 g протеин, всеки ден, в сравнение с обичайната им диета от 309 g въглехидрати, 154 g мазнини и 137 g протеин, което показва, че за 2 седмици дневният брой на калориите е намалял от 3111 на 2181 при съпътстващо намаляване на теглото от 114,8 на 112,4 kg. Кетоните в урината и плазмата се увеличават, докато няма промяна в общия енергиен разход или водата в тялото. Има подобрена чувствителност към инсулин и гликемичен контрол и намалени нива на холестерол и триглицериди в плазмата. Костаку и др. (резюме 187) изчислява инсулиновата чувствителност при 280 мъже и 268 жени с диабет тип 1, показвайки интересни доказателства, че инсулиновата резистентност е свързана с по-нисък прием на протеини в храната.

Гликемичният индекс

На друг симпозиум, специално посветен на гликемичния индекс, Карън Теф (Филаделфия, Пенсилвания) обсъжда физиологията на гликемичния индекс, който първоначално беше предложен от Дженкинс през 1981 г. като по-лесен подход от преброяването на въглехидратите (11). При лечението на хора с диабет, с цел да се ограничи гликемичната екскурзия, действието на различните храни върху гликемията наистина изглежда разумно измерване. Последвалата работа в тази област предполага, че при недиабетно болни хора, храни с висок гликемичен индекс могат също да медиират развитието на заболяването, може би поради последвалата хиперинсулинемия, която може да медиира инсулинова резистентност и промени в свободните мастни киселини и триглицеридите.

Дейвид Грото (Еванстън, Илинойс) обсъди подходи към настоящата епидемия от затлъстяване и предположи, че е важно да се предаде „послание за здравословно хранене“, което включва концепцията за нисък гликемичен индекс. Той посочи, че пирамидата с хранителни насоки, създадена преди няколко години от Министерството на земеделието на САЩ за насърчаване на хранителните режими, се преразглежда, за да включва понятия за хранителна плътност и може да има отношение към различните фактори, които влияят на гликемичния отговор към храненията (вж. http://www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/report за Доклада на Консултативния комитет по диетичните насоки за 2005 г.). Съдържанието на фибри, особено на вискозните влакна, съотношението амилоза към амилопектин, киселинност, зрялост, продължителност на съхранение и готвене и други хранителни вещества в храната ще окажат влияние върху отговора на кръвната глюкоза към храните. Той направи преглед на големия брой диетични избори, които могат да се използват за намаляване на гликемичния индекс, включително пълнозърнести храни, пресни плодове и зеленчуци, боб, бобови растения и ядки и посочи, че не е необходимо да се ядат изключително храни с нисък гликемичен индекс, да се възползвате от този подход.

Бариатрична хирургия

Психологически и образователни въпроси бяха обсъдени допълнително от Джон Гуаре (Индианаполис, Индиана), който подчерта необходимостта пациентите да правят промени през целия живот и да се справят с тези промени. Пациентите трябва да разберат, че операцията е „просто инструмент“, който позволява на пациента да извърши поведенчески промени, водещи до загуба на тегло. Той препоръча на пациентите да разполагат с разнообразни образователни материали и насочи аудиторията към интернет сайта Obesityhealth.com като ресурс, но отбеляза, че е възможно да се „затрупат“ пациентите с твърде много информация, подчертавайки необходимостта да се направи официална оценка дали пациентите всъщност разбират цялата предоставена информация. „Това, че нещата са обяснени ясно, не означава, че пациентите действително са чули казаното“, отбеляза той, припомняйки пациент, чийто основен въпрос след продължителна дискусия беше „Колко време ще трябва да чакам, за да ям мазнини?“ Пациентите често имат нереалистични очаквания за ползите от бариатричната хирургия върху телесното тегло и медицинските и дори социално-икономическите проблеми.

Гуаре обсъди подходите за извършване на операция при пациенти с психични заболявания. Преяждането е намалено от операцията поради развитието на симптоми на пълнота, повръщане и синдром на дъмпинг, така че пациентите с нарушено хранене могат да получат голяма първоначална загуба на тегло, въпреки че тези пациенти са изложени на риск от прекомерно последващо възстановяване на теглото. Депресията също има тенденция да се подобрява след загуба на тегло и следователно не трябва да се разглежда като противопоказание, освен ако не е достатъчно тежка, че трябва да бъде адресирана първоначално. Тревожността също има тенденция да се подобрява. Личностните разстройства, за разлика от тях, които се състоят от патологични тенденции в личностната структура, придружени от малко безпокойство и липса на лично чувство на стрес, обикновено не се променят след загуба на тегло.

Изследвания за по-ясно очертаване на рисковете спрямо ползите от бариатричната хирургия при хора с диабет с по-голяма продължителност, особено тези над 50-годишна възраст и тези с усложнения, изглежда все още не са провеждани, може би ограничавайки способността ни да препоръчваме този подход за много пациенти.