Резюме

Нашето разбиране за последиците от обструктивната сънна апнея (OSA) върху патофизиологията на заболяването се развива бързо. Смята се, че OSA влияе неблагоприятно на множество органи и системи и може да бъде особено подходящо за сърдечно-съдови заболявания. 1, 2 Той е замесен в етиологията на хипертонията 3, 4 и в прогресията на няколко установени медицински състояния като застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, диабет и белодробна хипертония. 1 Все пак дали OSA е причинно-следствена свързана с развитието на тези последни болестни състояния, предстои да бъде доказано. 12

При възрастното население разпространението на OSA се оценява на

25% и до 45% при затлъстели лица. 5 - 10 Затлъстяването предразполага и потенцира OSA. Разпространението на OSA и последиците от него вероятно ще се увеличат в светлината на настоящата епидемия от затлъстяване. Последните оценки показват, че 60% от възрастното население в индустриализираните страни е с наднормено тегло (ИТМ ≥ 25 kg/m 2) и поне 30% е със затлъстяване (BMI ≥ 30 kg/m 2). 11 Фрагментацията на съня е важна последица от OSA; дали такъв прекъснат сън води до патофизиологично подобни механизми като лишаване от сън, не е известно. Експериментално лишаване от сън, както и самоотчитане на кратък сън (12 - 15 са свързани с метаболитна дисрегулация, независимо от затлъстяването и OSA, което предполага важни взаимодействия между тези състояния и увеличаване на сложността на лечението им).

В момента непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) се счита за основата на лечението на OSA. Въпреки ползите от CPAP терапията, наблюдавани в многобройни клинични проучвания, 16 несъответствие е очевидно при значителна част от пациентите, 17, 18, което предполага, че са необходими други терапии.

С малки изключения, загубата на тегло може да бъде ефективна терапия, особено при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, които могат да включват> 70% от пациентите с OSA. 19 Доказано е, че загубата на тегло, особено чрез бариатрична хирургия, намалява тежестта и симптомите на OSA и понякога, макар и не винаги, води до пълното му разрешаване. 20 В допълнение, загубата на тегло може да предизвика благоприятни промени в холестерола, инсулиновата резистентност, лептина, възпалителните маркери и ендотелната функция, 21, 22 аномалии, които са свързани не само с OSA, но и със затлъстяване, експериментално лишаване от сън и кратко съобщаване сън.

Епидемиология на OSA

Най-добрите оценки на разпространението на OSA в общата популация са получени от шест големи проучвания, проведени по целия свят. Тези проучвания предполагат, че приблизително 25% от възрастните с ИТМ между 25 kg/m 2 и 28 kg/m 2 имат поне лека OSA (индекс на апнея-хипопнея [AHI] ≥ 5). 5 - 10 Разпространението на OSA обаче варира в зависимост от пола (

15% при жените), възраст и телесно тегло. Рискът за OSA при мъжете е два пъти по-висок от този при жените. 6 Жените в постменопауза са изложени на по-висок риск от OSA в сравнение с жените в пременопауза, 7 което предполага потенциална роля за хормонални разлики в патофизиологията на OSA. OSA също се влияе от възрастта, тъй като разпространението се увеличава до 65-годишна възраст, когато по неясни причини разпространението достига плато. 23 Данните също така показват, че взаимодействието между телесното тегло (измерено с помощта на ИТМ) и OSA при пациенти в напреднала възраст може да се различава от това при по-младите възрастни. Janssen 24 проследява 4968 пациенти в напреднала възраст (≥ 65 години) в продължение на 9 години и показва, че рискът от OSA не се различава между наднорменото тегло (ИТМ 25-29,9 kg/m 2) и нормалното тегло (BMI 20-24,9 kg/m 2) възрастни субекти. Тези резултати обаче могат да се обяснят с лошото диагностично представяне на ИТМ при откриване на излишък от телесни мазнини при възрастните хора. 25 Тези констатации може да са от значение и за „парадокса на затлъстяването“, който се отнася до по-добро оцеляване при лица с наднормено тегло в сравнение с лица с нормално тегло, 26 констатации, които са извън обхвата на този преглед. Поради важното взаимодействие между OSA и телесното тегло, този въпрос е разгледан по-долу по-подробно.

Затлъстяване и OSA

Затлъстяването се счита за основен рисков фактор за развитието и прогресирането на OSA. 8, 19, 20, 27, 28 Преобладаването на OSA при пациенти със затлъстяване или тежко затлъстяване е почти два пъти повече от това при възрастни с нормално тегло. Освен това, пациентите с лека OSA, които наддават 10% от изходното си тегло, са с шесткратно повишен риск от прогресия на OSA и еквивалентна загуба на тегло може да доведе до над 20% подобрение на тежестта на OSA. 28 Освен това, по-голямото разпространение на OSA при затлъстели лица не е ограничено до възрастни; последните данни показват, че децата със затлъстяване имат 46% разпространение на OSA в сравнение с деца, наблюдавани в обща педиатрична клиника (33%). 29 Тази констатация се влошава допълнително от епидемията от затлъстяване сред децата и юношите. 30 Всъщност има данни, които предполагат, че децата и юношите с OSA имат повече от шесткратно повишен риск от метаболитен синдром, 31 в сравнение с деца и юноши без OSA. Тези открития подчертават необходимостта от разработване на скрининг и превенция за тези състояния, дори още в детството.

OSA, лишаване от сън и метаболитна дисрегулация

Няколко кардиометаболични промени са свързани с OSA, независимо от затлъстяването и други потенциални смущения. Сред най-важните са непоносимостта към глюкоза и инсулиновата резистентност, които са рискови фактори за развитието на диабет и сърдечно-съдови заболявания. 42, 43 Освен това, OSA се свързва с повишено системно възпалително състояние, както се вижда от повишаване на цитокините, 38, 44 серумен амилоид А, 45 и в някои, но не във всички проучвания, С-реактивен протеин. 46, 47 Субекти с OSA, които са получили ефективно лечение със CPAP, са показали подобрение в някои от тези метаболитни и възпалителни аномалии. 39, 48

Системното възпаление също е описано при лица с кратка продължителност на съня. 49 Проучванията на популацията показват връзка доза-отговор между самоотчетената кратка продължителност на съня и увеличеното телесно тегло, което предполага, че продължителността на съня може да бъде важен регулатор на телесното тегло и метаболитната и ендокринната функция. Тези близки взаимодействия между затлъстяването, лишаването от сън и OSA (фиг. 1) споделят общата патофизиологична характеристика на метаболитната дисрегулация. Загубата на тегло може да подобри всички тези състояния и може да представлява важна потенциална намеса за тези пациенти. Всъщност, проучвания за оценка на промените в архитектурата на съня след загуба на тегло, постигната чрез бариатрична хирургия (стомашна лента) предполагат, че 1 година по-късно има значително увеличение на бързото движение на очите и бавния сън с намалена дневна сънливост 50

взаимодействия

Взаимодействие между обструктивна сънна апнея, затлъстяване, лишаване от сън и метаболитни аномалии. HDL = липопротеин с висока плътност.

Други метаболитни нарушения, налични в OSA, които потенциално могат да се подобрят със загуба на тегло, включват липидни аномалии. Доказано е, че пациентите с OSA имат повишени триглицериди, съотношение общ холестерол/липопротеин с висока плътност (HDL) и липопротеин с ниска плътност и по-ниски стойности на HDL. 51 Интермитентната хипоксия, ключова характеристика на OSA, причинява увеличаване на съдържанието на триглицериди в черния дроб при мишки. 52, 53 пациенти с OSA може също да имат намалено HDL-медиирано инхибиране на окислението на липопротеините с ниска плътност ex vivo. 54 Независимите роли на OSA и затлъстяването при тези аномалии остават неясни, но тези мерки могат да се подобрят със загуба на тегло, постигната чрез диета и упражнения, което отново говори за тясно взаимодействие между тези състояния (Фигура 1).

Отслабване като лечение на OSA

Повечето проучвания, оценяващи ефектите от загубата на тегло върху OSA, имат методологични ограничения, включително липса на рандомизация и/или контролна група за сравнения, неадекватна корекция за потенциални объркващи фактори и ограничено проследяване. Много от по-новите проучвания, оценяващи загубата на тегло на тежестта и резултатите от OSA, са в контекста на бариатричната хирургия.

Във второто проучване Lam et al 67 рандомизират 101 пациенти (79% мъже) с лека до умерена OSA в една от трите лечебни групи: (1) консервативни мерки (хигиена на съня) самостоятелно или (2) с добавяне на CPAP или (3) с добавяне на устни уреди. Всички пациенти с наднормено тегло (83% от пробата) са били насочени към клас за намаляване на теглото. След 10 седмици и трите групи пациенти загубиха средно по 1,5 кг. Само CPAP терапията е свързана с подобрения в тежестта на OSA, сънливостта през деня и мерките за качество на живот. От тези две проучвания не могат да се направят твърди заключения, но те подчертават проблемите на рецидивизма и ограничената ефикасност, които могат да намалят стойността на някои програми за отслабване.

Съвсем наскоро Tuomilehto и колеги 68 рандомизираха малка група пациенти (70% мъже, среден ИТМ 32 kg/m 2) с мека, предимно OSA (средно AHI 10) в диета от 600 до 800 kcal/ден плюс контролирано консултиране на начина на живот или рутинно консултиране на начина на живот над 1 година обучение. Групата за лечение беше стриктно проследена, с 14 посещения в продължение на 1 година, всяка с продължителност от 60 до 90 минути. На 1 година лекуваната група е загубила малко над 10 kg тегло, свързано с намаляване на AHI с 4, докато контролите са загубили средно 2,4 kg, без измерими промени в AHI. 68 Необходимо е по-дългосрочно проследяване, за да се определи трайността на такива промени в начина на живот, но строгостта на този протокол повдига въпроса дали такива скъпи и интензивни във времето програми са от значение при тези с по-лек OSA.

Надлъжно кохортно проучване проследява 2968 мъже и жени в продължение на 5 години, за да оцени ефектите от загубата на тегло или наддаването на тегло върху тежестта на OSA. 69 Мъжете са по-склонни да развият влошаване на тежестта на OSA с дадено увеличение на теглото, отколкото жените. При коригирани модели мъжете, които са качили поне 10 кг, са имали пет пъти по-голяма вероятност да имат умерена до тежка ОСА в сравнение с жените, при които рискът се е увеличил 2,5 пъти. И обратно, подобно количество загуба на тегло е свързано с по-голямо подобрение на тежестта на OSA при мъжете, но в по-малка степен при жените, което предполага, че наддаването на тегло и загубата на тегло може да има различни последици за тежестта на OSA при мъжете спрямо жените.

В по-ранни проучвания от 80-те и 90-те години на миналия век последователно се съобщава за подобрения в тежестта на OSA при пациенти, при които загубата на тегло е постигната без операция. 70 - 79 В тези проучвания пациентите, които са загубили 9 до 18% от първоначалното си телесно тегло, показват значително подобрение на AHI (47% -100%), което предполага, че ако пациентите успеят да поддържат загубата на тегло, ползите от OSA тежестта и други метаболитни и ендокринни параметри ще бъдат поддържани. Това обаче остава да бъде доказано.

маса 1

—Асоциация между загуба на тегло, постигнато чрез бариатрична хирургия и обструктивна тежест на сънната апнея