Вродени и придобити нарушения на кървенето по време на бременност

Тери Б. Гернсхаймер; Вродени и придобити нарушения на кървенето по време на бременност. Хематология Am Soc Hematol Educ Program 2016; 2016 (1): 232–235. doi: https://doi.org/10.1182/asheducation-2016.1.232

Изтеглете файла с цитат:

Резюме

Акушерската хематология представлява предизвикателства не само за пациента, но и за нейното потомство. По-специално, нарушенията на кървенето, както вродени, така и придобити, не само създават проблеми както при раждането, така и в непосредствения следродилен период, но също така могат да имат значителни последици за плода и новороденото. Жените с вродени нарушения на кървенето или които са носители на Х-свързани или автозомни нарушения трябва да бъдат консултирани преди зачеването, за да може бременността да се предприеме безопасно с внимателна подготовка. План за лечение трябва да бъде изготвен от специализиран екип за грижи, който включва хематолог, акушер и анестезиолог; пациентът трябва да се проследява внимателно по време на бременност, по време на раждането и в непосредствения следродилен период. Придобитите нарушения на хемостазата, които се появяват при бременност, могат да представляват особени диагностични затруднения и да изискват бърза диагностика и лечение.

Избройте методите за преждевременна диагностика на вродени нарушения на кървенето

Разберете стратегиите за управление на факторни дефицити по време на бременност

Обсъдете диференциалната диагноза на тромбоцитопения по време на бременност и нейното управление

Жените с различни вродени и придобити нарушения на кървенето често се насочват към хематолога от акушер-гинеколога, за да подпомогнат управлението на бременността, по-специално да се подготвят с раждането. Внимателното планиране и наблюдение по време на бременността е от съществено значение при пациенти с известни отклонения. Придобитите аномалии на хемостазата могат да представляват особени затруднения при диагностицирането и лечението. Със специализирани експертни грижи по-голямата част от жените с тези разстройства могат безопасно да раждат здраво бебе.

Вродени нарушения на хемостазата

Жените с наследствени нарушения на кървенето са изправени пред хемостатични предизвикателства по време на различни етапи на бременността. Жените, които са носители, може да имат необичайно ниски нива на фактор и също да бъдат изложени на риск. Кървенето може да се появи по време на раждането и след раждането, но пациентът може да бъде изложен и на риск след спонтанна загуба на бременност, по време на диагностични процедури и по време на прекъсване на бременността. Жените с наследствени кръвни заболявания, планиращи бременност, трябва да бъдат изследвани от хематолог и високорисков специалист акушер-гинеколог при лечението на тези нарушения.

Вродените нарушения на хемостазата изискват да се вземат предвид не само рисковете от кървене от майката: трябва да се вземе предвид и рискът плодът да е наследил склонността към кървене. Жените, изложени на риск да бъдат носители, трябва да определят статуса си преди активно да търсят зачеване. За автозомно-рецесивни разстройства може да се посочи и бащин тест. Състоянието на носител и рискът от нейния плод трябва да се определят в началото на бременността чрез генетично изследване. Вземането на проби от хорионни вили за диагностика на хемофилия и други наследствени нарушения на кървенето може да се извърши между 11 и 14 седмици от бременността. Амниоцентезата може да се направи между 15-та и 20-та седмица от бременността; и двете крият риск от спонтанен аборт между 1% и 2%. 1 За X-свързани рецесивни разстройства, определянето на феталния пол може да се извърши през първия триместър чрез идентифициране на полимеразна верижна реакция в реално време на Y-хромозомни специфични последователности, като се използва безклетъчна фетална ДНК в майчината плазма за генетични състояния, засягащи определен пол, като като хемофилия и може да премахне необходимостта от по-инвазивно тестване на женски плод. 2 По време на раждането трябва да се направи изследване на кръв от пъпна връв, за да се избегне венепункция и да се осигури ранно изследване.

болест на фон Вилебранд

Употребата на десмопресин (DDAVP) antepartum е противоречива поради теоретичния риск от вазоконстрикция и плацентарна недостатъчност. DDAVP може да бъде свързан с хипонатриемия и припадъци, а тахифилаксия се появява след многократно дозиране поради изчерпване на ендотелните запаси. DDAVP понякога се прилага на пациенти с VWD тип 1 при раждането, особено с цезарово сечение и няколко дни след това. Пациентите с тип 2B VWD могат да развият тежка тромбоцитопения и са изложени на риск от спад на тромбоцитите. Въпреки че при прилагането на DDAVP при тези пациенти е теоретизиран риск от тромбоза, досега това не е съобщено. Може да са необходими VWF концентрати за доставка и след това, както и кръвопреливане на тромбоцити, ако кървенето не реагира напълно на VWF. Публикуваните на доказателства насоки за VWD дават препоръки за лечение по време на бременност, включително по-необичайните подтипове. 5

Джеймс и негови колеги измерват нивата на VWF и FVIII след раждането при 35 бременности при 32 жени с VWD, 15 от които са лекувани с DDAVP и VWF концентрат, и ги сравняват с 40 нормални бременности. 8 Въпреки че нивата на VWF са били по-високи при жени с VWD непосредствено след раждането, нивата им са паднали бързо след 4 часа и са имали по-ниски нива на VWF, по-ниски хематокрити и значително по-голяма загуба на кръв от нормалните контроли. Лекуваните пациенти са с най-ниски нива. Настоящият ни подход за прогнозиране и предотвратяване на следродилен кръвоизлив изглежда недостатъчен и се нуждае от допълнителни изследвания за определяне на оптимално наблюдение и терапия.

Недостатъци на фактора на коагулация

По време на бременност нивата на FVIII се повишават при повечето носители на хемофилия А, но нивата на FIX са непроменени при носителите на хемофилия В. 9 Нивата на фактора трябва да бъдат тествани на ∼28 и 34 седмици. Носителите на хемофилия са изложени на риск от следродилен кръвоизлив, ако имат намалени нива в срок, и се препоръчва заместване на фактор, ако нивата са под 50 U/dL. Пациентите с гранични нива могат да бъдат лекувани с транексамова киселина, самостоятелно или в комбинация с DDAVP и факторни концентрати. 10 Епидуралната анестезия може безопасно да се извърши, когато концентрациите на фактора са в нормални граници, ако няма други противопоказания.

Има малко данни за риска от кървене при жени с редки нарушения на кървенето. При жени с дефицит на FXIII и фибриноген може да има необичайна имплантация на плацентата; съобщава се за повишен риск от предродилен кръвоизлив поради отлепване на плацентата. 11.

Други дефицити на фактори също могат да доведат до кървене или загуба на бременност. Дефицитът на FXI може да бъде свързан с повишен риск от спонтанен аборт и следродилно кървене, но не са налични висококачествени данни относно профилактиката. 12 Профилактичната замяна при жени с дефицит на фибриноген и FXIII може да увеличи шанса за успешен резултат от бременността. По същия начин, профилактиката при дефицити на FX, FV и FVII не е добре характеризирана, но може да бъде показана при жени с анамнеза за усложнения на кървенето. 13-15

Наследствени нарушения на броя или функцията на тромбоцитите

Начин на доставка

Рискът от кървене и оптималният начин на раждане на пациент с известно нарушение на кървенето или носител на хемофилия трябва да бъдат обсъдени от екип от лекари, включително акушер-гинеколог, анестезиолог и педиатър. Лабораторията трябва да бъде уведомена за всяко специализирано изследване, което ще трябва да се направи спешно, и службата за трансфузия и аптека да бъдат предупредени за всички очаквани специални нужди.

Оптималният начин на доставка остава противоречив. Въпреки че е договорено, че няма индикации за цезарово сечение при леки нарушения на кървенето, дали това е показано при носители с тежка хемофилия, които са бременни с момче с хемофилия, все още се обсъжда. 19 Много експерти смятат, че вагиналното раждане на хемофилното бебе е свързано с повишен риск от вътречерепен кръвоизлив и препоръчват планирано цезарово сечение за намаляване на феталния риск, ако се знае, че плодът е засегнат или състоянието на наследството е неизвестно. 20 Доставката с помощта на вакуумна екстракция или форцепс трябва да се избягва, тъй като те са свързани с повишен риск от кръвоизлив. 21 Трябва да се избягват фетални електроди на скалпа, вземане на венозни проби или други инвазивни процедури и вземане на проби от пъпна кръв по време на раждането.

Придобити нарушения на хемостазата

Тромбоцитопения

Тромбоцитопенията е на второ място след анемията като най-честата хематологична аномалия, срещана по време на бременност. 22 Леката тромбоцитопения е сравнително честа по време на бременност и като цяло няма последици нито за майката, нито за плода. Три големи серии, включващи> 26 000 жени, предполагат, че честотата на тромбоцитопения в края на бременността варира от 6,6% до 11,6%. 23-25 ​​Въпреки това, преброяване 9/L се наблюдава само при 1% от бременните жени.

Гестационната или „случайна“ тромбоцитопения представлява 70% до 80% от изолираните случаи на тромбоцитопения и вероятно е резултат от различни механизми, включително хемодилуция и ускорен клирънс. 26 Това е диагноза на изключване и тромбоцитопенията е лека до умерена, като две трети от случаите имат брой на тромбоцитите между 130 × 10 9/L и 150 × 10 9/L. Тромбоцитопенията обикновено е самоограничена и рядко изисква терапия. Трябва да се търси алтернативна етиология за броя на тромбоцитите 9/L 27 и диагнозата гестационна тромбоцитопения е малко вероятна, ако броят на тромбоцитите е 9/L. 28,29 Не би трябвало да има минала анамнеза за тромбоцитопения, освен по време на предишна бременност, тромбоцитопенията отзвучава спонтанно след раждането и детето няма да бъде засегнато. Тъй като гестационната тромбоцитопения не е имунно медиирана, тя не се подобрява с кортикостероиди или IV имуноглобулин (IVIg) и ако по някаква причина е необходимо увеличаване на броя на тромбоцитите, ще е необходимо кръвопреливане. Гестационната тромбоцитопения трябва да се разграничава от първичната имунна тромбоцитопения, която се управлява съвсем различно и може да има значителни последици за здравето и грижите на новороденото.

Имунната тромбоцитопения може да бъде първична, свързана с друго автоимунно състояние като системен лупус еритематозус или синдром на антифосфолипидни антитела и рядко поради лимфопролиферативно злокачествено заболяване. 27 Тромбоцитопенията при системен лупус еритематозус по време на бременност е предсказваща по-висока активност на заболяването и е свързана с тежко увреждане на органите, ранна поява на прееклампсия и по-висока загуба на бременност в някои проучвания. 30 Оценката на тромбоцитопенията, представена през първия или началото на втория триместър, е подобна на тази при небременна пациентка с оценка на периферния кръвен филм и изследване за свързано заболяване на щитовидната или черния дроб, инфекция и други автоимунни нарушения и серология. Не се препоръчва тестване за тромбоцитни антитела. Таблица 1 изброява препоръчаните тестове за тромбоцитопения по време на бременност.

Лабораторна оценка на тромбоцитопения по време на бременност

CMV, цитомегаловирус; HBV, вирус на хепатит В; HCV, вирус на хепатит С.

Имунната тромбоцитопения може да се появи за първи път или да се влоши по време на бременност. 31 Това е най-честата причина за тромбоцитопения през първия триместър и може да бъде лека или тежка и неподатлива на лечение. Терапията трябва да бъде насочена към поддържане на безопасен брой тромбоцити при майката, тъй като изглежда, че не влияе на неонаталния риск от тромбоцитопения. По принцип броят на тромбоцитите от 30 000 се счита за безопасен до наближаване на срока, когато броят трябва да се следи по-внимателно в очакване на раждането. IVIg и кортикостероидите са терапии от първа линия и изглежда увеличават броя на тромбоцитите със сходна ефикасност и относително малка токсичност за майката или новороденото. 32 Пациенти, огнеупорни към някое от тези лечения, могат да се възползват от комбинация от 2. Възможностите за лечение на рефрактерния пациент са ограничени от фетален риск. Азатиоприн може да се използва като стероид щадящ агент. Използването на анти-RhD имунен глобулин, циклоспорин и ритуксимаб са докладвани с добри резултати, но не могат да бъдат препоръчвани рутинно. Има няколко съобщения за терапия с ромиплостим при тежка рефрактерна тромбоцитопения по време на бременност, но се изискват допълнителни доказателства за неговата безопасност по време на бременност. 33

Майчината терапия и броят на тромбоцитите са лоши предиктори за броя на тромбоцитите на новороденото. Единственият надежден предиктор е броят на тромбоцитите и ходът на тромбоцитопения от този на по-възрастен брат или сестра. 34

Тромботични микроангиопатии на бременността

Прееклампсията, хемолизата, повишените чернодробни ензими и ниските тромбоцити, както и остър мастен черен дроб на бременността, често са свързани с внезапно влошаване на състоянието на майката и плода и основата на лечението е раждането на плода. 37 Може да се наложи обръщане на коагулопатията чрез трансфузия с плазма, криопреципитат и тромбоцити за раждането и след раждането. Целевият брой тромбоцити при цезарово сечение се различава, но обикновено се препоръчва 30 × 10 9/L до 50 × 10 9/L. Тромботична тромбоцитопенична пурпура може да се появи и по време на бременност поради вроден дефицит на дезинтегрин и металопротеиназа с тромбоспондин тип 1 мотив, член 13 (ADAMTS-13) или автоимунна етиология. Лечението не се различава от това при небременна пациентка. Хемолитичният уремичен синдром може също да се появи за първи път по време на бременност и може да бъде трудно да се разграничи от тромботичната тромбоцитопенична пурпура.

Дисеминираната интраваскуларна коагулация може да усложни бременността с аномалии на имплантацията на плацентата, задържани продукти на зачеването или инфекция. Лечението обикновено подкрепя коагулопатията и разрешаването на основната етиология.

Придобити недостатъци на коагулационния фактор

Рядко при бременност могат да се появят спонтанни дефицити на фактор, медииран от автоантитела. 38 Като цяло дефицитът е тежък и е свързан с кървене. Заместването на фактора може да изисква високи дози концентрат и имунна супресия. При пациенти с механични клапани може да възникне придобит дефицит на VWF и тези пациенти трябва да бъдат изследвани в началото на бременността или във фаза на планиране на зачеването и да се управляват по подобен начин при пациенти с вроден дефицит. 5

Следродилният кръвоизлив изисква бърза реакция и акушерските служби трябва да разработят протоколи в подготовка за тези събития. Неотдавнашен преглед на лечението на следродилен кръвоизлив очертава скорошния напредък в готовността, признаването и управлението. 39

Заключение

Диагнозата и лечението на нарушения на кървенето по време на бременност трябва да вземат предвид рисковете за майката и плода и специалните съображения за грижи, които се появяват по време на различни етапи на бременността, раждането и след раждането. С правилното планиране и грижи, предоставени от опитен опитен екип, по-голямата част от жените могат да носят бременност до износване и безопасно да раждат здраво новородено.

• Вродени и придобити нарушения на кървенето по време на бременност
• Вродена хипотиреоидизъм Американска асоциация на щитовидната жлеза
• Ранни хранителни разстройства ... всъщност те са Anorexia Nervosa; Здраве; Медицина в американската история
• Вродена контрактурна арахнодактилия - NORD (Национална организация за редки заболявания)
• Запушване на централната ретинална вена - Американското общество на специалистите по ретина