Обобщение

Волвулусът се определя като усукване на верига на червата върху мезентерията му и е една от най-честите причини за чревна обструкция. Сигмоидното дебело черво и по-рядко цекума са често срещаните места на волвулус при възрастни. Volvulus при новородено или бебе почти винаги се представя като volvulus в средното черво, вторично вследствие на чревна малротация. Пациентите обикновено показват характеристики на запушване на червата (коремна болка, разтягане, жлъчно повръщане) или на исхемия на червата и гангрена (тахикардия, хипотония, хематохезия, перитонит) в тежки случаи. Въртящият се знак и силно разширената линия на червата при коремна КТ диагностика установяват диагнозата волвулус при възрастни. Горната серия на GI е изследване на избор при кърмачета със съмнение за средночеревен волвулус, който се разглежда като дванадесетопръстник с корк. Сигмоидният волвулус без перитонит първоначално се управлява с ендоскопска деторзия, последвана от полуелективна операция (сигмоидна колектомия). Сигмоидният волвулус с перитонит и всички случаи на цекулен волвулус изискват спешна операция. Ендоскопска деторзия не трябва да се опитва при пациент с целулна вълна поради високия риск от перфорация. Процедурата на Ladd (лапаротомия и деторзия на волвулуса) е показана при всички пациенти с чревна малротация, тъй като е невъзможно да се предвиди дали волвулусът на средното черво ще се появи при асимптоматичен пациент или не.

волвулус

Епидемиология

  • Случайност
    • Volvulus: 3-та най-честа причина (∼ 10–15%) за чревна непроходимост в Съединените щати
      • Сигмоиден волвулус (най-често, 80%)
      • Целуларен волвулус (15%)
      • Напречен волвулус на дебелото черво (3%)
      • Volvulus на огъване на слезката (2%)
    • Чревна малротация: симптоматична малротация (midgut volvulus) при 1: 6000 живородени в Съединените щати
  • Възраст и пол
    • Сигмоиден волвулус: ∼ 70 години; ♂> ♀
    • Целуларен волвулус: 40–60 години; ♀> ♂
    • Малротация на червата и волвулус на средното черво: новородени и кърмачета

Референции: [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]

Епидемиологичните данни се отнасят за САЩ, освен ако не е посочено друго.

Патофизиология

  • Усукване на червата по оста си
    • → Механична обструкция на червата със затворен цикъл → натрупване на газове и изпражнения в цикъла → повишено интралуминално налягане → нарушена капилярна перфузия на червата → удушаване на червата, исхемия и гангрена
    • → Торзия на мезентериалната съдова педикула → оклузия/тромбоза на мезентериални съдове → удушаване на червата, исхемия и гангрена

Референции: [5] [12]

Рискови фактори за развитие на вълна

  • Дълга мезентерия
    • Придобити (сигмоиден волвулус): хроничен запек, диета с високо съдържание на фибри → хронично претоварване на сигмоидното дебело черво → удължаване на сигмоидното дебело черво и неговата мезентерия → повишен риск от усукване
    • Вродена (cecal volvulus): необичайно подвижна цекума → предразположение на цекума да се върти по оста си (аксиална торзия) или да се сгъва нагоре (cecula bascule)
  • Малротация на червата: необичайно въртене на червата с необичайно фиксиране на мезентерията към задната коремна стена
  • Мегаколон (болест на Hirschsprung, болест на Chaga)
  • Чревни ленти/сраствания
  • Намалено тазово пространство: бременност или тазова маса
  • Предишна история на волвулус

Референции: [2] [3] [4] [5] [13] [14] [15] [16] [17]

Сигмоиден волвулус

Клинични характеристики

  • Предишни епизоди на коремна болка, която намалява след експлозивно преминаване на изпражнения/газове
  • Бавно (най-често) или бързо прогресиращи симптоми на запушване на червата
  • Ако се появи исхемия на червата → тахикардия, хипотония, перитонит (отскок), може да има хематохезия или кръв при DRE
  • Ако настъпи перфорация на червата → заличаване на чернодробната тъпота при перкусия

Диференциални диагнози

  • Остър мегаколон
  • Токсичен мегаколон
  • Други причини за механична непроходимост на червата (напр. Рак на дебелото черво, стриктури, целулна вълна)

Лечение

  1. Първоначална реанимация: IV течности; корекция на киселинно-алкален и електролитен дисбаланс; NPO; поставяне на назогастрална сонда
  2. Оценка
    • Няма признаци на перитонит: твърда/гъвкава сигмоидоскопска деторзия на волвулуса → инспекция на лигавицата за признаци на исхемия
      • Няма признаци на мукозалишемия → поставяне на мека ректална тръба (за декомпресия на червата) → полуелективна операция в рамките на 72 часа след деторзията
      • Признаци на мукозалишемия → спешна хирургия (виж по-долу)
    • Признаци на перитонит/неуспешна ендоскопска деторзия → широкоспектърни IV антибиотици и спешна операция
  3. Хирургия
    • Сигмоидна колектомия и първична анастомоза: показан при хемодинамично стабилни пациенти с жизнеспособно черво
    • Процедура на Хартман: показана при хемодинамично нестабилни пациенти или такива с исхемична/гангренозна черва

Референции: [1] [3] [4] [5] [12] [18] [19] [20] [21]

Целуларен волвулус

Видове

  • Аксиална торзия на цекума (90% от случаите): цекумът се върти на мезентериалната си ос → запушване на червата със съдов компромис
  • Бакула на цекула (10%): цекумът се сгъва нагоре към възходящото дебело черво → запушване на червата често без съдов компромис

Клинични характеристики

  • Остра презентация: характеристики на обструкция на тънките черва
  • Коварно начало: повтарящи се епизоди на болка в долната част на корема вдясно

Диференциални диагнози

  • Сигмоиден волвулус
  • Обструкция на тънките черва (напр. Сраствания, тумори, инвагинация)

Лечение

  1. Първоначална реанимация (Вижте „Лечение“ на сигмоиден волвулус по-горе.)
  2. Хирургия
    • Хемодинамично стабилни пациенти: илеоцекална резекция или дясна колектомия с илеоколична анастомоза
    • Хемодинамично нестабилни пациенти
      • Цекостомия
      • Изкривяване с цекопексия

Литература: [1] [5] [13] [19] [22] [23]

Малротация на червата и волвулус на средното черво

Определение

  • Малротация на червата: спиране при нормално въртене на червата вътреутробно, което води до анормална ориентация на червата и мезентерията в коремната кухина
  • Нормална чревна ротация: средното черво започва да се удължава вътреутробно (4-та седмица) → херния на средното черво от пъпката (6-та седмица) → 90 ° обратно на часовниковата стрелка въртене на средното черво → повторно навлизане на средното черво в корема кухина (10-та седмица) → въртене на 180 ° вътре в коремната кухина (общо 270 °) → фиксиране на дуоденоеюналната флекса и цекума към задната коремна стена
  • Волвулус на средното черво: усукване на малротирано средно черво, причиняващо механична обструкция на червата, най-вече при новородени и кърмачета

Клинично представяне

  • Малротация: предимно асимптоматична
  • Волвулус на средното черво
    • Жлъчно повръщане с подуване на корема при новородено/бебе
    • Признаци на исхемия на червата: хематохезия, хематемеза, хипотония и тахикардия
  • Характеристики на дуоденалната обструкция: жлъчно повръщане без коремно разтягане
  • Променливо представяне при по-големи деца/възрастни: повтарящи се епизоди на коремна болка и повръщане; неуспех на наддаване на тегло; малабсорбция Коремният преглед е ненадежден
  • Характеристики на свързаните вродени аномалии
    • Често асоциирани аномалии: вродена диафрагмална херния (∼ 100%); вродени сърдечни дефекти (до 90%); омфалоцеле (до 45%)
    • По-рядко асоциира аномалии: гастрошизия; Мекелов дивертикул; атрезия на хранопровода; жлъчна атрезия

Диференциални диагнози

  • При новородени/кърмачета с повтарящо се повръщане: дуоденална атрезия и стеноза;, хипертрофична пилорна стеноза
  • При новородени с характеристики на исхемия на червата/гангрена: некротизиращ ентероколит (NEC)
  • При по-големи деца с коремна болка и повръщане: инвагинация
  • При по-големи деца/възрастни с неспецифични симптоми: ГЕРБ; хронична мезентериална исхемия; хранителна алергия

Лечение

  • Волвулус на средното черво с/без перитонит
    • Първоначална реанимация: нула на перорално; вкарване на назогастрална сонда; IV течности; корекция на електролитния дисбаланс; широкоспектърни IV антибиотици
    • Спешна хирургия (процедура по Ladd)
  • Случайно открита/асимптоматична чревна малротация: планова хирургия (процедура по Ladd)

Литература: [6] [7] [24] [25] [26] [27] [28] [29]

Диагностика

Волвулус

  • Обработката следва същия протокол като този за запушване на червата .
  • Коремна рентгенова снимка (изправена и легнала)
    • Sigmoid volvulus: знак за кафе на зърна (знак за огъната вътрешна тръба)
    • Cecal volvulus: знак на бъбреците
    • Перфорация на червата: въздух под диафрагмата
  • CT сканиране
    • Вихрен знак: патогномоничен за волвулус
    • Специфичните характеристики на сигмоидния/цекалния волвулус са подобни на тези, наблюдавани при рентгеновите лъчи
    • Демонстрира исхемия на червата или перфорация, ако има такава
  • Бариева клизма: знак на птичи клюн (изтъняване на колоната на багрилото на мястото на усукване)
    • В цекула баскула, краят на бариевата колона е заоблен, а не заострен (знак за сълза).
    • Целуларен волвулус: дебело черво с нормален размер със знак на клюн от птица в цекума; багрилото не навлиза в тънките черва
    • Сигмоиден волвулус: ректум с нормален размер със знак на птичи клюн в сигмоида; багрилото не навлиза в сигмоидното дебело черво

Малротация на червата и волвулус на средното черво

Горна серия GI (златен стандарт при хемодинамично стабилни пациенти)

CECT сканиране (орален и IV контраст)

Литература: [3] [6] [7] [8] [11] [23] [26] [28] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42]