Резюме

Въведение

Рядко се наблюдава перфорация на хранопровода след бариатрични операции. Ние съобщаваме за два случая на перфорация на хранопровода след бариатрични операции, показващи опасностите от обичайната практика - като поставяне на езофагеални тръби - и описваме нашето управление на това усложнение.

Представяне на казус

56-годишна жена, която е претърпяла лапароскопска гастректомия на ръкава и 41-годишна жена, която е претърпяла съответно лапароскопска регулируема стомашна лента. И при двете операции се използва бужи, което води до перфорация на хранопровода.

Дискусия

Поставянето на бужи и особено на напомпани бужи е често срещана практика. Това е инвазивна процедура, която в повечето случаи се извършва от екипа на анестезиолога.

Заключение

Вмъкването на Bougie е инвазивна процедура с рискове и винаги трябва да се опитва под прякото наблюдение на хирургичен екип или трябва да се постави от хирург.

1. Въведение

Езофагеалната перфорация (ЕП) е разкъсването на хранопровода, което е най-често поради механични сили. Hermann Boerhaave описва за първи път ЕР през 1723 г., когато наблюдава спонтанно разкъсване на хранопровода, настъпило след многократно повръщане. 1 Въпреки това, хирургическият ремонт е направен за първи път през 1947 г. от Барет и Олсън. 1 Честотата на ЕП се увеличава в резултат на широкото приложение на ендоскопията не само като диагностично, но и като терапевтично средство. 1

Затлъстяването е основен проблем в здравеопазването в много страни по света. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че до 2015 г. населението със затлъстяване ще достигне 700 000 000. В резултат на нарастващата популация на затлъстяване, бариатричните процедури стават все по-популярни и особено след публикуването на обнадеждаващи дългосрочни резултати се считат за златен стандарт при лечението на морбидно затлъстяване при избрани пациенти. Две от най-често използваните операции са лапароскопска гастректомия на ръкава (LSG) и лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB). И двете процедури са относително безопасни и осигуряват висока степен на загуба на тегло и дългосрочни резултати. Едно от усложненията на тези описани бариатрични процедури е нараняването на хранопровода. Доколкото ни е известно, перфорация на хранопровода след LSG 2 и LAGB 3 е докладвана само веднъж и съответно два пъти.

Тук представяме два случая на перфорация на хранопровода след LSG и LAGB съответно, които и двата са били овладени с отклоняване на цервикална езофагостомия, в двуетапна процедура.

2. Представяне на казуси

2.1. Случай 1

56-годишна бяла жена с ИТМ от 44,5 kg/m 2 е подложена на LSG за лечение на болестното си затлъстяване. От предишната си медицинска история е имала лапароскопска холецистектомия преди 4 години. Тя беше на b-блокери за лечение на високото си кръвно налягане през последните 3 години и на антидепресанти за лечение на депресия през последните 2 години. Пациентът не е пушач и е имал естествено раждане преди 24 години.

На 5-ия следоперативен ден пациентът се оплаква от лек дискомфорт и диспнея. Бялата кръв на пациента (WBC) и С-реактивният протеин (CRP) бяха повишени. Рентгенографията на гръдния кош на пациента показва непрозрачност на левия хемиторакс. Ултразвукът на сърцето беше нормален. Проведено е сканиране с компютърна томография (КТ), разкриващо свободна течност, ниво въздух-течност, ателектаза в левия хемиторакс и изтичане на гастрографин (вж. Фиг. 1). Парацентезата на плевритната течност разкрива амилаза от 25 200 u. На 6-ия следоперативен ден пациентът е подложен на изследване на поглъщане на хранопровода, което разкрива изтичане на контрастното вещество от долната част на хранопровода към медиастенума.

bougie

CT сканиране, разкриващо двустранни плеврални изливи и изтичане на гастрографин.

След това пациентът е преместен в нашата болница, където е взето решение за спешна операция. Проведена е лапаротомия по средната линия и е оценена долната част на хранопровода. Идентифицирана е разкъсване на долната трета на хранопровода, над гастроезофагеалния кръстопът и емпием на левия хемиторакс и медиастенума. Лявата хемидиафрагма беше широко отворена и емпиемът беше дрениран през корема. Две дренажни тръби бяха поставени на левия заден и преден хемиторакс. Впоследствие стомахът е резециран от хранопровода до дванадесетопръстника. В дванадесетопръстника се поставя тръба за хранене. Езофагусът се трансектира, без да се отстранява и се поставят както цервикална езофагостомия, така и периферна езофагеална тръба. Коремната стена беше затворена. Пациентът е приет в интензивно отделение под седация, интубиран и в стабилно състояние. Тя получава интравенозно антибиотици. На 5-ия следоперативен ден пациентът беше изписан от интензивното отделение в отделенията и продължи антибиотици в продължение на 10 дни. Тя толерира ентерално хранене до максимална хранителна подкрепа. Тя беше изписана от нашата болница на 28-ия следоперативен ден.

2.2. Случай 2

Трансторакален подход на хранопровода, насочващ разкъсването на хранопровода.

Проба от резекция на хранопровода.

3. Дискусия

Клиничното представяне може да варира в широки граници поради положението на органа в задния медиастен. Това затруднява ранната диагностика. Около 60% от ОзВ се диагностицират за повече от 24 часа от началото. 1 Клиничното представяне се различава в зависимост от местоположението на перфорацията. Перфорацията на цервикалния хранопровод се среща често с подкожен емфизем (95%), цервикална болка (90%), дисфагия, дисфония и треска. 1 Перфорацията на гръдния отдел на хранопровода се проявява често с повръщане (84%), гръдна болка (79%), диспнея (53%), епигастрална болка (47%) и дисфагия (21%). 1 Перфорацията на коремния хранопровод се проявява с остри коремни признаци (ригидност, охраняващи) и медиастинални или плеврални признаци. 1

Диагностичната обработка включва обикновени цервикални или гръдни рентгенови филми, които могат да разкрият плеврален излив, пневмо- или хидропневмо-гръден кош, пневмомедиастинум, подкожен емфизем и/или пневмоперитонеум. 90% от рентгеновите лъчи на гръдния кош са ненормални при ЕР. 1 КТ на маточната шийка, гръдния кош и корема, имат чувствителност 92–100% 1 и също са част от процеса на изследване. Проучване на горната част на стомашно-чревния тракт с водоразтворим контраст, има 50% чувствителност за откриване на перфорация на шийката на матката и 75–80% чувствителност за откриване на перфорация на гръдния кош, доказваща информация за местоположението на перфорацията и големината на теча. 1

Смъртността на ЕР е висока, понякога по-висока от 20% и може да достигне до 80%, в зависимост от етиологията, местоположението на перфорацията и времето между началото и лечението. 1,4,5 Ранната диагноза и оптималният терапевтичен подход намаляват смъртността. Основните принципи при управлението на ЕП са агресивно дрениране и изчистване на медиастенума, отклоняване на хранопровода и изтичането и ентеростомия за ентерално хранене. Анастомозата трябва да се извършва с изключително внимание само при пациенти с минимално замърсяване, стабилно състояние и рано след перфорацията.

Хирургичното лечение на болестното затлъстяване става популярно сред хирурзите. Тези операции имат повече предимства, отколкото усложнения. LAGB е описан за първи път в началото на 80-те години, но не е широко използван до 1993 г., когато първата регулируема лента е поставена лапароскопски. 6 Това е бариатричната операция с най-ниска смъртност (0,05–0,4%). 6 Привлекателно е и за пациента, и за хирурга, поради минимално инвазивната хирургична техника, възможността за регулиране на лентата и нейната възможна обратимост. Краткосрочните усложнения са редки (висцерално увреждане 1%, перфорация на стомашно-чревния тракт 1%), въпреки че дългосрочните усложнения са често срещани и включват: изкълчване на лентата (20-25%), разширение на хранопровода (8%) и септична инфекция или други случаи (болка, изместване) на пристанището (7%). 6

LSG първоначално е замислен като компонент на билиопанкреатична диверсия и превключване на дванадесетопръстника. С напредването на технологията и започването на лапароскопска хирургия, LSG се използва като стъпкова операция, за да се постигне по-нисък индекс на телесна маса и да се намали смъртността и заболеваемостта от определена операция за отслабване. В наши дни обаче LSG се използва като самостоятелна операция. 7 Смъртността е 0,2 ± 0,9%. 7 Най-честите краткосрочни усложнения включват изтичане на щапелни линии (0,9%) и кръвоизлив (1,1%). 7 Що се отнася до дългосрочното усложнение, стенозата се наблюдава при 0,9%, а гастроезофагеалният рефлукс се наблюдава при 22% от пациентите през първата следоперативна година, намалявайки при 3% през третата следоперативна година. 7

Перфорацията на хранопровода е възможно, но рядко усложнение на бариатричните процедури, свързано най-вече с интраоперативното използване на езофагеалните тръби. В процедурата с лента много хирурзи използват специална тръба, за да оразмерят разположението на лентата. Тази тръба обикновено носи балон, който се надува в стомаха и се изтегля до гастроезофагеалния кръстовище. Лентата се поставя веднага по-ниско до надутия балон. В LSG има разширител на хранопровода, който обикновено е 32 Fr и се поставя в стомаха. Гастректомията се извършва над тази тръба, маневра, която предпазва пациента от прекомерна гастректомия и стеноза.

Представяме два редки случая на пациенти, подложени на бариатрични процедури за лечение на морбидното им затлъстяване, усложнени от перфорация на хранопровода. И в двата случая бужито е поставено от екипа на анестезиолога. Подозираме, че и двамата пациенти са имали наранявания, свързани с използването на езофагеални тръби, както е описано по-рано. И при двамата ни пациенти поради късно представяне спазвахме плана за дренаж, дебрид, диверсия и ентерално хранене. Късното приемане на първия пациент в нашата болница направи последното лечение на ЕП по-взискателно. Цервикалната езофагостомия, съчетана със запазване на хранопровода, се счита за най-добрият избор за първия пациент, като се има предвид, че заболеваемостта и смъртността от обща езофагектомия при нестабилен пациент ще бъдат много високи. Пациентът се възстанови успешно и е организирана възстановителна операция. За разлика от първия пациент, въпреки че бързото идентифициране и лечение на ЕП, вторият пациент не се възстанови от септичния шок и в крайна сметка изтече от полиорганна недостатъчност.

4. Заключение

Използването на езофагеални тръби по време на операция за болестно затлъстяване трябва да се извършва с изключително внимание от страна на хирургичния екип. Когато се получи нараняване, трябва да има висок индекс на подозрение. Всички налични тестове, обикновени филми, CT сканиране и изследвания за поглъщане трябва да се правят незабавно. Хирургичното лечение зависи от състоянието на пациента и локалното възпаление. Отклоняването трябва да се извършва либерално, а изчистването и дренажът трябва да бъдат много агресивни. Този подход ще даде на пациента най-добри шансове за оцеляване и реконструкцията и реконструкцията могат да се извършват по избор по-късно.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.