Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.
StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.
StatPearls [Интернет].
Джейсън Смит; Джон Д. Пармели .
Автори
Принадлежности
Последна актуализация: 10 август 2020 г. .
Въведение
Вентралните хернии на корема се определят като неингвинален, нехиатален дефект във фасцията на коремната стена. Годишно има около 350 000 операции на вентрална херния. Възстановяването на тези дефекти на коремната стена е често срещана операция, извършвана от общохирурзи. Хирургията обикновено се препоръчва за лица с приемлив оперативен риск, симптоматични хернии или такива с повишен риск от развитие на усложнения от херния. Те могат да повлияят на качеството на живот на индивида и в някои случаи могат да доведат до хоспитализации и дори смърт. [1] [2] [3]
Етиология
Етиологиите на вентралната херния могат да бъдат разделени на 2 основни категории; придобити или вродени. По-голямата част от херниите, които общите хирурзи виждат и лекуват, са придобити; някои хора обаче живеят с вентралните си хернии от раждането за продължителни периоди от време, преди да бъдат подложени на хирургичен ремонт. Честите причини за придобити вентрални хернии включват предишна операция, причиняваща инцизионна херния, травма и повтарящ се стрес върху естествено слабите места на коремната стена. Тези естествено срещащи се слаби места в коремната стена включват пъпа, полулунната линия, местата на стома, двустранните ингвинални области и езофагеалната хиатус. Затлъстяването също е голям компонент на хернията, тъй като разтяга фасцията на корема, причинявайки отслабването му. По-конкретно, действието на повтарящо се наддаване и отслабване води до отслабване. [4]
Епидемиология
През 2006 г. в Съединените щати са извършени 348 000 корекции на вентрална херния и се изчислява, че струват приблизително 3,2 милиарда долара. Това е голяма тежест за здравната система, като по-голямата част от разходите идват от спешни ремонти или усложнения след операцията. В постоперативните условия пациентите имат приблизително 10% риск от развитие на херния след лапаротомия по средната линия, 5% след напречен разрез на разцепващ мускул и по-малко от 1% след лапароскопско възстановяване. [5] [6]
Патофизиология
Предната коремна стена е направена от много слоеве, включително кожа, мазнини, фасции, мускули и перитонеум. Редът на слоевете се променя в зависимост от местоположението, което влизате коремно перпендикулярно. Точка приблизително по средата между пъпа и срамната симфиза е въображаема линия, наречена дъгообразна линия. В този момент слоевете на корема по отношение на ректуса се променят в ориентация. Над дъгообразната линия фасцията на вътрешната коса апоневроза обгръща ректусния мускул. Външната коса апоневроза винаги лежи отпред на вътрешната коса апоневроза, а напречната коремна апоневроза винаги отзад към нея. Въпреки това, под дъгообразната линия всички 3 слоя апоневроза стават пред ректусния мускул и той вече не е обвит. Вместо това, единственият фасциален слой под ректуса е трансверсалната фасция, която е отделна от трансверзусната коремна апоневроза. [7] [8]
Повтарящите се стресове върху коремната стена от повишено вътрекоремно налягане водят до микроскопични разкъсвания на тъканите. С течение на времето това може да намали здравината на тъканите, предразполагайки индивидите към образуване на херния. Няколко случая причиняват повишен интраабдоминален натиск, който излага хората на повишен риск, включително запек, физически труд, раждане, прекомерна кашлица от белодробни заболявания или дори често повръщане от заболявания като булимия нервна.
Силата на тъканта след операция може да постигне само 80% якост на опън от предишния максимум. Този ефект също е адитивен, така че след втора лапаротомия по средната линия, максималната здравина на тъканите ще бъде 80% от 80%, което е 64%. Тази 80% прогнозирана якост на опън е при перфектни условия, както и при липса на доказателства за недохранване или инфекциозни усложнения.
Хистопатология
Честа практика е херния сак да се изпраща от херния на вентралната стена. Голям ретроспективен преглед показа, че 7 от 576 хернии на вентралната стена разкриват злокачествено заболяване. Пет от тези лезии не са наблюдавани при преглед. Други патологии, които бяха разкрити, включват апендицит, ендометриоза, периваскуларен епителиоиден клетъчен тумор и псевдомиксома перитонеи. Прегледът доведе до заключението, че вентралните хернии трябва да бъдат представени за хистологична оценка.
История и физика
Представянето на херния на коремната стена обикновено е болка, подуване или пълнота на мястото на възникване, които могат да се променят в зависимост от положението или Валсалва. В някои случаи, когато херния е затворена или удушена, уголемяването може да бъде еритематозно или да причини асиметрия. В повечето случаи диагнозата на коремна херния може да бъде направена чрез анамнеза и физически преглед, но тежкото затлъстяване, което е основен рисков фактор, може да ограничи изпита. Много е важно по време на изпита пациентът да бъде прегледан в множество позиции, тъй като хернията може да се промени при натоварване или дори изправяне.
Има допълнителни въпроси, които трябва да бъдат изрично зададени на пациенти с вентрална херния. Започвайки с историята на настоящото заболяване, подробностите около хернията трябва да включват първия път, когато са я забелязали, всякакви подбудителни събития, свързана с тях болка, еритем, запек, гадене или повръщане, размер на издутината, промяна в размера, какво причинява промяната в размер, анамнеза за предишни хернии, промяна на теглото и подробна хирургична/медицинска история. Важни социални въпроси, включително професията на пациента, хранителните навици, упражненията, историята на тютюнопушенето и консумацията на алкохол също трябва да бъдат включени в историята. Пациентите трябва да бъдат попитани конкретно за фамилната анамнеза на разстройство на съединителната тъкан, тъй като това обикновено е наследствено и може да доведе до образуване на херния.
Оценка
Лечение/управление
Най-честото лечение на вентрални хернии включва операция. Безсимптомните хернии се възстановяват избирателно, но тези, които се представят с удушаване, изискват незабавна операция. Задържането без удушаване не е хирургична спешност; въпреки това, рисковете и ползите от операцията трябва да бъдат обсъдени с пациента, а на пациент с разумен оперативен риск хернията трябва да бъде ремонтирана в разумен срок. Нехирургичното лечение на хернии на коремната стена с използване на свързващи вещества, ферми или корсети не се счита за ефективно. Това обаче може да е единствената възможност при пациент, който не е разумен кандидат за операция. [11] [12] [13]
През годините са разработени много видове хирургични техники за възстановяване на херния. Има много наематели на ремонт на херния. Най-важното е затваряне без напрежение, но други включват използването на мрежа с припокриване от 3 до 5 см, щателно боравене с мрежата, предотвратяване на инфекции на хирургични места и използване на техника на подложка със затваряне на фасцията, ако е възможно . Най-основният подход е първичен отворен ремонт без окото, който обикновено трябва да бъде запазен за дефекти на фасцията под 2 cm. Отвореният ремонт с мрежа има няколко опции, включително какъв тип мрежа и къде да се постави мрежата.
Лапароскопското възстановяване на вентрална херния в сравнение с отворени техники постоянно показва намален общ процент на усложнения, намалена продължителност на престоя в болницата и по-бързо връщане на работа. Въпреки че не е било постоянно статистически значимо, голяма част от наличната литература показва, че честотата на рецидиви е малко по-ниска при лапароскопско възстановяване. Недостатъците на лапароскопията включват по-висок потенциал за висцерално увреждане и е технически по-трудно. Има разработени лапароскопски инструменти, които дават допълнителна свобода на движение по време на работа, но са необходими допълнителни изследвания, за да се открие значителна полза.
Роботизираните корекции на вентрална херния също са станали популярни на фона на увеличената свобода на движение по време на операция. Роботното затваряне на фасциалния дефект е много по-лесно от техническа гледна точка, отколкото да се опитва с класически лапароскопски инструменти. Ползите от лапароскопията се запазват вторично в сравнение с по-малките разрези, които могат да се поддържат. Роботизираната хирургия обикновено е по-скъпа и има по-дълъг оперативен период от лапароскопията и към този момент нито едно пробно проучване не е демонстрирало превъзходство на роботизираната хирургия в сравнение с лапароскопията.
Освобождаването на мускулите на напречния корем (TAR), известно още като разделяне на задния компонент, е друга възможност за големи хернии и се състои в развиване на ретро-мускулното пространство от медиалния ректус в пространството между напречния корем и вътрешната коса. След освобождаването на задната обвивка на ректуса, тя се врязва странично и transversus abdominis се освобождава медиално към linea semilunaris, за да изложи широка равнина, която се простира от централното сухожилие на диафрагмата до пространството на Retzius по-ниско и странично до ретро-перитонеума от двете страни. Това запазва невроваскуларните снопове, инервиращи медиалната коремна стена. Мрежата е поставена подпластово над задния фасциален слой, но под ректуса и вътрешните коси мускули. След това задната ректусна фасция се придвижва медиално и се затваря, докато linea alba се възстановява отпред на мрежата. Тези случаи могат да бъдат много дълги и технически много предизвикателни.
Броят и видът на биологичните присадки се увеличи значително през последното десетилетие. Огромният недостатък на биологичните мрежи е, че те обикновено са много скъпи. Обикновено те са запазени за заразени или замърсени полета и здравината на ремонта се счита за по-ниска от поставянето на синтетични мрежи. Те обикновено се състоят от безклетъчен колагенов матрикс, получен от човешка дерма или свински тънкочревна субмукоза. Тези биологични мрежи все още генерират реакция на чуждо тяло, така че те могат да причинят сраствания, но е малко вероятно да се заразят.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на херния трябва да бъде относително кратък списък. Допълнителните патологии биха включили диастаза ректи, абсцес, мускулно натоварване, серома, хематом на раната, лимфаденопатия, злокачествено заболяване на меките тъкани и хематоми на ректусната обвивка.
Постановка
За съжаление понастоящем не съществува универсална система за класификация на вентралните хернии. Една от най-приетите системи за класификация е класификационната система на Европейското общество за херния (EHS). Те разделяха системата на първични хернии на коремната стена и инцизионни хернии на коремната стена. Първичната вентрална херния, която не е свързана с предишна операция, обикновено е на ограничен брой места, подразделена на средна и странична, докато класификацията може да бъде ограничена до 2 променливи: дължина и ширина. Класификациите на разрезените хернии на коремната стена са по-сложни, тъй като могат да се появят навсякъде по корема, но отново са документирани по отношение на дължина и ширина. Ограничението на тази система е, че тя не включва отделни пациенти рискови фактори и класификация на раните. Достатъчно сложен класификационен обхват, за да обхване всички важни променливи, би било трудно да се запомни и е малко вероятно да бъде приет от хирургичната общност. В случаите, когато значително количество висцерално съдържание се намира в херниалната торбичка, някои източници определят това като половината от коремното съдържание; счита се за вентрална херния със загуба на домейн.
Прогноза
Усложнения
Повтарянето на вентрална херния след ремонта има различни темпове с течение на времето, но с въвеждането на мрежа, честотата на рецидивите е спаднала значително. Честотата на повторяемост се различава при вида на ремонта: при лапароскопски ремонти с мрежи е около 10% до 12%, реконструкция с отворена мрежа 13% до 15% и възстановяване на отворена тъкан 18% до 20%. Разделянето на компоненти изчислява честотата на рецидиви до 20% в големи проучвания, но това не е сравнима с други операции, вторични за големи дефекти и необходимост от реконструкция на коремната стена.
Мрежестата инфекция е катастрофално усложнение на ремонта на вентрална херния, тъй като обикновено е последвано от втора операция, която е по-сложна и свързана с голям шанс за рецидив на херния. Има много рискови фактори, включително висок индекс на телесна маса (ИТМ), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), корекция на аневризма на коремната аорта, предишна хирургична инфекция на мястото, тип окото, по-дълго оперативно време, липса на тъканно покритие на окото, ентеротомия, и хирургични инфекции на мястото. При мрежеста инфекция е много по-често да се изисква обяснение на окото, но спасяването е възможно при антибиотици.
Респираторната заболеваемост след ремонта на вентрална херния е по-специално загрижена за реконструкцията на коремната стена, вследствие на намаляването на обема на коремната кухина. Това упражнява натиск нагоре върху диафрагмата и може да доведе до хипоксия и интубация. Има институции с протоколи за предотвратяване на заболеваемост след тези взискателни операции. Базираната на доказателства литература за предотвратяване на респираторна заболеваемост включва достатъчен контрол на болката с помощта на PCA, регионални блокове или епидурални уреди, ранна амбулация след операция и рутинно използване на назогастрални сонда. Доказателствата не подкрепят използването на терапии за разширяване на белите дробове като дълбоки дихателни упражнения, стимулираща спирометрия и CPAP, но те все още се използват често.
Следоперативни и рехабилитационни грижи
Пациентите трябва да се ограничат до ограничение от 10 килограма за вдигане през първата седмица, 20 килограма през втората седмица и бавно да преминат към пълна активност за период от 6 седмици. Важно е да се ограничат наркотиците по време на следоперативната фаза, вторична спрямо потенциала за пристрастяване, а също и да се предотврати запек. Доказано е, че мултимодалният контрол на болката с ацетаминофен, противовъзпалително, невропатично и мускулно релаксиращо лекарство, в допълнение към наркотиците, намалява употребата на опиати. Допълнителни добавки, включително регионални блокове, дългодействащи, местни анестетици, както и постхирургични нервни блокове също са успешни при намаляване на употребата на опиати. Омекотители за изпражнения и лаксативи в следоперативната фаза са често срещана практика за предотвратяване на напрежението и подуването на корема. Обикновено няма диетични ограничения, но пациентите трябва да се хранят с високо съдържание на фибри в следоперативния период. Пациентите могат да се къпят в прозореца от 24 до 48 часа след операцията. Полезно е да се предоставят на пациентите следоперативни инструкции в множество точки през целия им предоперативен и следоперативен курс. Предлагането на литература по темите също е полезно. Обучението на пациентите е показано в множество специалности, за да помогне за предотвратяване на следоперативни усложнения.
Възпиране и обучение на пациентите
Профилактиката на придобитите вентрални хернии е трудна, тъй като е насочена главно към профилактика на инцизионни хернии. Прилагането или наблюдението дали пациентите се придържат към инструкциите е невъзможно. Прецизно затваряне на корема трябва да се извършва с съотношение дължина на шева към дължината на раната по-голямо от 4. Също така, всяко ухапване от фасциално затваряне трябва да пътува надлъжно по разреза и да има дълбочина на ухапване между 5 и 10 mm. Много е важно по време на процедурата хирурзите да получат затягане без напрежение и да затворят цялото пристанище на 10 mm или повече. Документирано е, че инцизионни хернии се срещат в пристанищни места, по-малки от 10 mm, но те са рядкост. Затварянето на по-големи коремни разрези също се нуждае от допълнителни проучвания, за да се определи най-добрият шев за затваряне. Съществуват обаче много документи, основани на доказателства, които препоръчват течащи бавно абсорбиращи се или не абсорбиращи се монофилни шевове за затваряне на разреза. Неабсорбируемият шев е постигнал най-ниските нива на образуване на херния, но е с повишен риск от хронична болка и оттичане на синусите от фистулата към шева. Ползата от монофиламентния шев е вторична за намаления риск от инфекция в сравнение с многофиламентния шев.
Най-важният аспект на предотвратяването на вентрална херния е да се предотврати инфекция на рани в хирургическа обстановка. Раневите инфекции увеличават шанса за развитие на херния със статистически значима сума. Също така се свързва с по-високи мрежести инфекции, които имат по-голяма вероятност да се наложи втора операция. Лапароскопските ремонти са свързани постоянно с инфекции с по-ниска рана, отколкото откритите ремонти. Оптимизацията на пациента преди операцията също е свързана с по-ниски нива на инфекции. Насърчаването на отказването от тютюнопушенето, подобреното хранене, загуба на тегло, физическа рехабилитация и строг гликемичен контрол помага, както и цялостният подбор на пациента. Съществуват и много предоперативни и интраоперативни мерки за намаляване на инфекцията на хирургичното място, например предоперативни антибиотици, предотвратяване на хипотермия, стерилна техника, подготовка на кожата и много други. Не е доказано, че употребата на коремни свързващи вещества намалява честотата на поява или рецидив на вентрална херния. Единствената постоянна полза от коремни свързващи вещества е, че пациентите субективно се чувстват по-комфортно.
Перли и други въпроси
Ремонтът без напрежение с мрежа за вентрални хернии с размер над 2 см е стандартът на грижата. Поставянето на ретро-ректусната мрежа в преперитонеалното пространство се превърна в оптималното разположение на мрежата. Загубата на домейн на коремната стена изисква сложна операция с висока заболеваемост, за да се постигне възстановяване без напрежение. Пристанищните места 10 mm и повече трябва да имат фасциални затваряния; някои хернии на пристанищното място могат да се появят при по-малки размери.
Подобряване на резултатите на здравния екип
Вентралните хернии са много чести и представляват предизвикателство поради риск от рецидив. Освен хирурга, тези хернии в идеалния случай се управляват от диетолог, медицинска сестра и физиотерапевт. Обучението на пациентите е много популярна тема в литературата и болничните условия. Предоставянето на литература на пациентите и обсъждането на резултатите с инструкции по множество аспекти по време на срещите им се оказа много ефективно. Доказано е също така, че предоставянето на пациентите на разположение на ресурси, за да задават въпроси или да се свържат с доставчик на здравни услуги, намалява връщането в спешното отделение в рамките на 30 дни.
Резултатът от вентралните хернии зависи от размера и коморбидността на други пациенти. Избираемото възстановяване на херния има най-добри резултати, но за пациенти с лишаване от свобода или удушаване резултатите се пазят. Съобщава се за смъртност над 5% при наличие на удушена херния. Докато лапароскопската хернирафия е довела до сравнително лесен ремонт, известно е, че процедурата е свързана със сериозни усложнения, свързани с нараняване на червата от инструментариума. [15] [16] [17]