Резюме

Епидемията от затлъстяване нараства непрекъснато в целия свят. Затлъстяването е не само естетическо заболяване, но е „майка“ на повечето хронични заболявания, като например свързано с редица диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания, обструктивна сънна апнея и рак. Въпреки това, въпреки че е необходимо да се намери стратегия за спиране на това епидемично заболяване, повечето пъти настоящите хранителни стратегии не са ефективни при отслабване и дългосрочно поддържане на теглото. Много нискокалоричните кетогенни диети (VLCKD) все повече се утвърждават като успешен хранителен модел за управление на затлъстяването; това се дължи на бързата загуба на тегло, което поражда положителен психологически цикъл, който от своя страна увеличава спазването на диетата. Друг важен ключов момент на VLCKD е способността да се запази маса без мазнини, за която е известно, че играе първостепенна роля в метаболизма на глюкозата. Въпреки клиничните доказателства за VLCKD има оскъдни данни относно управлението му. Затова ще предоставим полезно ръководство, което да се използва от специалисти по хранене, които се грижат за лица със затлъстяване. По-специално, ние ще докладваме препоръки за правилното използване на този терапевтичен подход за отслабване и управление на странични ефекти.

управлението

Въведение

Много нискокалоричен протокол за кетогенна диета

VLCKD е хранителен протокол, който прилича на гладно чрез значително ограничаване на дневния прием на въглехидрати, обикновено по-нисък от 30 g/ден (≃ 13% от общия енергиен прием), заедно с относително увеличение на пропорциите на мазнини (≃ 44%) и протеини (≃ 43%) и общ дневен енергиен прием

Показания и противопоказания

Насоките на Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) определят като много нискокалорични диети (VLCD) диета, която обикновено осигурява по-малко от 800 kcal/ден и подчертава, че може да се използва само като част от цялостна програма под надзора на специалист по затлъстяване или друг лекар, обучен по хранене и диетология. Предписването на VLCD трябва да бъде ограничено за конкретни пациенти и за кратко време. VLCD са неподходящи като уникален източник на хранене за деца и юноши, бременни или кърмещи жени и възрастни хора [21]. Според насоките на Националния институт за здравни грижи (NICE), VLCD трябва да се разглежда като част от многостратегично управление на теглото за хора със затлъстяване и които имат клинично оценена необходимост от бързо отслабване (например тези, които се нуждаят от съвместни заместителна хирургия или които търсят услуги за плодовитост). VLCD трябва да се проследява най-много 12 седмици (непрекъснато или периодично) с текуща клинична поддръжка [22]. Показанията на VLCKD за ADI (Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica) са следните [23]:

Морбидно затлъстяване или усложнено (T2DM, дислипидемия, хипертония, метаболитен синдром, синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS), костни заболявания или тежка артропатия);

Тежко затлъстяване с индикация за бариатрична хирургия (в предоперативния период);

Пациенти с тежки съпътстващи заболявания, нуждаещи се от бърза загуба на тегло;

Безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD);

Противопоказанията на VLCKDs на Associazione Italiana di dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) са представени от:

Бременност и кърмене;

История на психични разстройства и поведенчески проблеми, злоупотреба с алкохол и други вещества;

Чернодробна или бъбречна недостатъчност;

Диабет тип 1;

Порфирия, нестабилна стенокардия, скорошен миокарден инфаркт (Таблица 1).

През 2016 г. се съобщава и за VLCKD със сходни показания в стандартите за грижи при затлъстяване, публикувани от Италианското общество на затлъстяването (SIO) и самата ADI [24]. Неотдавнашното консенсусно изявление на Италианското общество по ендокринология (SIE) силно препоръчва VLCKDs в:

Лечение на тежко затлъстяване преди бариатрична хирургия;

Затлъстяване, свързано с T2DM (запазена функция на бета клетки);

Затлъстяване, свързано с хипертриглицеридемия;

Затлъстяване, свързано с хипертония;

Педиатрично затлъстяване, свързано с епилепсия и/или с високо ниво на инсулинова резистентност и/или съпътстващи заболявания, неповлияващи се от стандартизирана диета.

Има слаба препоръка за:

Затлъстяване, свързано с дисбиоза на чревната микробиота;

Затлъстяване, свързано с високи нива на LDL-холестерол и/или ниски нива на HDL-холестерол;

Затлъстяване, свързано с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD);

Затлъстяване, свързано със сърдечна недостатъчност (NYHA I – II);

Затлъстяване, свързано с атеросклероза;

Вторичен хипогонадизъм при мъжкото затлъстяване;

Затлъстяване, свързано със синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ);

Менопаузално затлъстяване, свързано с преход;

Невродегенеративни разстройства, свързани със саркопенично затлъстяване.

Абсолютните противопоказания са представени от захарен диабет тип 1, латентен автоимунен диабет при възрастни, β-клетъчна недостатъчност при T2DM, използване на инхибитори на натрий/глюкоза котранспортер 2 (SGLT2) (риск от еугликемична диабетна кетоацидоза), бременност и кърмене при бъбречна недостатъчност и умерена степен -до тежко хронично бъбречно заболяване, чернодробна недостатъчност, сърдечна недостатъчност (NYHA III – IV), дихателна недостатъчност нестабилна стенокардия, скорошен инсулт или миокарден инфаркт (

Ефикасност и управление на най-честите нежелани реакции

Ефикасност

VLCKD е хранителен протокол, който осигурява внезапно благоприятни ефекти върху антропометричните и метаболитните параметри и върху телесния състав [9]. Оценката на антропометричните измервания (ИТМ, тегло, обиколка на талията и обиколката на тазобедрената става), състава на тялото и състоянието на хидратация (чрез анализ на биоелектричния импеданс) се препоръчва на изходно ниво, по време на активното състояние и в края на програмата VLCKD. За да се изследва ефикасността на VLCKD върху метаболитните параметри, глюкозата, инсулинът, общият холестерол, HDL-холестеролът, LDL-холестеролът, триглицеридите (серум) трябва да бъдат оценени на изходно ниво и в края на програмата VLCKD (Таблица 2).

Краткосрочни странични ефекти

Дехидратация
Хипогликемия

Преходната хипогликемия може да бъде усложнение на VLCKD, обикновено в началния период на протокола [28]. По-голямата част от ефекта на понижаване на глюкозата е свързан с ограничаване на калориите, докато загубата на тегло има нарастващ принос с течение на времето чрез намаляване на интраабдоминалната (висцерална) мастна тъкан. Освен това е доказано, че кетонните тела могат да стимулират секрецията на инсулин при нормални хора [29]. Намаляването на мастната маса в резултат на намаляването на теглото по време на VLCKD е свързано с намалено окисление на липидите и повишено окисление на глюкозата. Нетният ефект от промяната в окисляването на горивата беше засилен метаболизъм на глюкозата и подобрена инсулинова чувствителност [30].

Намаляването на приема на въглехидрати е свързано с ранно и значително намаляване на съдържанието на триацилглицерол в черния дроб, което от своя страна потиска производството на чернодробна глюкоза, подобрявайки чувствителността на чернодробния инсулин [31]. Повечето пациенти, които изпитват преходна хипогликемия, се възстановяват без помощ и не показват хипогликемични симптоми. Ако глюкозата в кръвта е по-малка от 40 mg/dL и хипогликемията е симптоматична, препоръчва се приемането на напитки, съдържащи въглехидрати, като портокалов сок.

Летаргия

Преходна летаргия може да се появи в първите дни на протокола и тя се появява, когато тялото преминава от изгаряне на въглехидрати към изгаряне на мазнини за енергия. Ако обаче летаргията продължава повече от няколко дни, се препоръчват медицински изследвания, тъй като летаргията може да бъде и симптом на дехидратация, прекомерна кетоза и недостиг на хранителни вещества. Също така се препоръчва да се измери кетонемия/кетонурия и в крайна сметка се препоръчва приемането на напитки, съдържащи въглехидрати, като портокалов сок.

Халитоза

Халитоза може да възникне, докато VLCKD. Това се дължи на кетоза и обикновено се причинява от повишаване на нивата на ацетон. Това е характерно за VLCKD и може да се разглежда като допълнителен признак за наличие на кетоза. Халитозата ще продължи само докато те следват активния етап; дъвченето на дъвка с нискокалорична мента или без захар се препоръчва, за да се управлява.

Стомашно-чревни странични ефекти
Хиперурикемия

Известно е, че серумната пикочна киселина се увеличава при индивиди с кетогенни режими, осигуряващи по-малко от 900 калории на ден. Нивата на пикочна киселина в плазмата се повишават при VLCKD, особено ако диетата е с много ниско съдържание на въглехидрати. Пикочната киселина също следва двуфазен курс с пик за 1 до 2 седмици и след това намалява към изходното ниво [19]. Пациентите с анамнеза за подагра може да са по-склонни да развиват обостряния. Обаче атаките на остър подагрозен артрит са описани при по-малко от 1% от пациентите след VLCKD [37], (Таблица 2).

Дългосрочни странични ефекти

Хипопротеинемия

Хипопротеинемията може да възникне вероятно в резултат на глюконеогенна консумация поради ограничаване на въглехидратите [38]. За да се управлява този страничен ефект, се препоръчва да се увеличи приемът на протеин от 1 g/kg/ден на 1,5 g/kg/ден, като се запази съотношението липид/нелипид.

Хипокалциемия и увреждане на костите
Промени в липидния профил

Ефектите на VLCKD върху плазмените липопротеини при пациенти със затлъстяване се характеризират с спад в плазмените триглицериди, повишаване на LDL-холестерола и неутрален ефект върху HDL-холестерола. Продължителното поглъщане на диети с високо съдържание на липиди може да е причина за повишаване на LDL холестерола [20]. Изглежда обаче това е преходен ефект, демонстриран от реабсорбцията на атерома, произведена чрез кетогенна диета, след връщане към нормална диета [44]. Тъй като се съобщава, че повишаването на LDL спонтанно се подобрява, трябва да се вземе предвид намаляването на съотношението липиди към нелипиди до 3: 1 или употребата на лекарства за намаляване на холестерола, ако LDL не се нормализира след връщане към нормалната диета.

Уролитиаза

Уролитиазата е друго възможно усложнение на VLCKD [45, 46]. Камъните в повечето случаи са направени от пикочна киселина, калциев оксалат или смес от калциев оксалат и калциев фосфат/пикочна киселина. [45, 46]. Причината за свързаната с VLCKD уролитиаза е представена от хронична ацидоза, дехидратация и малабсорбция на мазнини. Рисковите фактори за развитие на уролитиаза включват млада възраст, фамилна анамнеза за камъни в бъбреците и съотношение Ca/Cr в урината> 0,2 [45]. За да се предотврати появата на уролитиаза, се препоръчва да се препоръча адекватен дневен прием на течности (най-малко 2 L) и да се алкализира урината с орален калиев цитрат.

Камъни в жлъчката

Ниското съдържание на мазнини и/или бързото отслабване увеличава риска от развитие на камъни в жлъчката. Всъщност вече се съобщава, че бързата загуба на тегло, било чрез VLCD или бариатрична хирургия, е известен рисков фактор за образуване на камъни в жлъчката [47]. Това се дължи на пренасищането на жлъчката с холестерол, което води до кристализация на холестерол и образуване на камъни и до недостатъчното изпразване на жлъчния мехур, причинено от притъпено поради нарушена подвижност. И двата механизма се случват при VLCD: пренасищането се дължи най-вече на намалени нива на жлъчна сол и повишени нива на холестерол, докато нарушената подвижност се дължи на намалена стимулация на жлъчния мехур поради ниско съдържание на мазнини [48, 49]. За да се предотврати рискът от камъни в жлъчката, се отчита прием на мазнини от 7–10 g на ден като праг за поддържане на ефективно изпразване на жлъчния мехур [50].

Косопад

Загубата на коса се проявява най-вече при пациенти, при които загубата на тегло е свързана със загубата на телесна клетъчна маса (напр. Значителен отрицателен азотен баланс). Когато мобилизираните телесни протеини плюс хранителни протеини не са достатъчни, за да отговорят на изискванията, ниският приоритет на растежа на косата за наличните протеини отчита телогенния ефлувий [51]. Загубата на коса е преходна и косата расте добре, докато теглото се стабилизира. Увеличаването на приема на протеини по време на гладуване, за да се запази азотният баланс, допринася за премахване на почти напълно загубата на коса (Таблица 2).

Заключения

VLCKD е идеално терапевтично средство за хора със затлъстяване и по-специално за субекти, които вече са имали неуспешна диета в миналото и/или спешно трябва да отслабнат (хора със затлъстяване със ставни заболявания, хора със затлъстяване с индикации за бариатрична хирургия, хора със затлъстяване със сърдечно-съдов рисков фактор и др.). Като се има предвид потенциала на VLCKD при определяне на ремисия на T2DM, VLCKD трябва да се вземе предвид и при хора със затлъстяване с кратка продължителност на T2DM.

След като се постигне целта за тегло, задължително е да се предложи подходящ здравословен начин на живот (физическа активност и балансиран хранителен модел като средиземноморска диета) за дългосрочно поддържане на телесното тегло. Схемата на етапите на VLCKD е представена на фиг. 1.