Холи Крамер

1 Катедра по превантивна медицина, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

2 Катедра по медицина, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

Дейвид Лийхи

2 Катедра по медицина, Отдел по нефрология и хипертония, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

Катрин Р. Татъл

3 Медицински изследователски център в Провиденс/Медицински център за свещено сърце, Вашингтонски държавен университет, Сиатъл Вашингтон

Ейми Люк

1 Катедра по превантивна медицина, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

Рамон Дуразо-Арвизу

1 Катедра по превантивна медицина, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

Дейвид Шоъм

1 Катедра по превантивна медицина, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

Ричард Купър

1 Катедра по превантивна медицина, Медицински център Лойола, Мейууд, Илинойс

4 Медицинска служба Солт Лейк, VA Здравна система и Отдел по нефрология и хипертония Университет в Юта, Медицинско училище, Солт Лейк Сити, Юта

Сринвисан Беддху

4 Медицинска служба Солт Лейк, VA Здравна система и Отдел по нефрология и хипертония Университет в Юта, Медицинско училище, Солт Лейк Сити, Юта

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

22-годишна афроамериканка, която е била на диализа в продължение на четири месеца поради хипертонична бъбречна болест, е насочена за оценка на бъбречната трансплантация. Поради неотдавнашната запушване на артериовенозната присадка на лявата предмишница, в момента тя се диализира чрез десен вътрешен югуларен тунелен катетър. Нейните лекарства включват метилдопа 250 mg два пъти дневно, Tums 1000 mg при всяко хранене и еритропоетин с диализа. Пациентката е самотна без деца, безработна и живее с 38-годишната си майка. Тя не пуши и не пие. Нейният преглед на системите е незабележим. На физически преглед теглото й е 284 паунда, височината е 5 фута 2 инча, а индексът на телесна маса е 51,9 кг/м 2. Кръвното налягане е 130/80, а сърдечните и белодробните изследвания не са забележителни. Хирургът смята, че иначе е добър кандидат за трансплантация, освен че трябва да отслабне, преди да бъде включена в списъка. Какъв съвет трябва да й се даде по отношение на отслабването?

Въведение

Преглед на индекса на телесна маса и смъртността в общото население

В САЩ и най-развитите страни епидемията от затлъстяване значително заплашва напредъка в здравните резултати, постигнати през последните няколко десетилетия (1), и вероятно ще доведе до нарастване на броя на възрастните с ХБН. В сравнение с възрастни с индекс на телесна маса (ИТМ) между 18,5 и 24,9 kg/m 2, възрастните с ИТМ> 35 kg/m 2 имат 7-кратно увеличени шансове да бъдат диагностицирани с диабет и 6-кратно увеличени шансове да бъдат хипертоничен, (2) двата най-често срещани рискови фактора за ХБН. Неотдавнашен метаанализ на наблюдателни проучвания съобщи, че 24,2% и 33,9% от бъбречните заболявания съответно при мъжете и жените могат да се отдадат на наднорменото тегло и затлъстяването в САЩ (3) Въпреки че тези ефекти са до голяма степен медиирани от развитието на диабет и хипертония, увеличената мастна маса сама по себе си може да има независими ефекти върху честотата на ХБН и нейното развитие. (4)

През ранната част на миналия век животозастрахователните компании бяха проницателни във факта, че затлъстяването увеличава смъртността. Доскоро настоящите стандарти, използвани за класифициране на „нормално“ или идеално тегло, наднормено тегло и затлъстяване, се основаваха предимно на теглото на Metropolitan Life Insurance Company за височини, създадени от демографски данни от възрастни, закупили животозастраховане от 1935 до 1954 г. (5) Групи лица, за които няма вероятност да закупят животозастраховки през този период от време, не бяха добре представени, включително възрастни, които не са бели, и тези с хронични медицински състояния, изключващи правото на животозастраховане. (6) От 1995 г., Министерството на земеделието на САЩ и Министерството на САЩ на диетичните насоки за здравеопазване и хуманитарни услуги предлагат граница на ИТМ ≥ 25 kg/m 2 за определяне на наднорменото тегло при мъжете и жените, но признава липсата на достоверни доказателства за точен праг и широки интервали на доверие за повишена смъртност. (5, 7) Тези прагове до голяма степен са заменени от критерии, публикувани от Световната здравна организация през 1997 г., които определят наднорменото тегло като ИТМ ≥ 25 kg/m 2 an d включва критерии за етапи на затлъстяване I (BMI 30–34,9 kg/m 2), II (BMI 35–39,9 kg/m 2) и III (BMI ≥ 40 kg/m 2). (8) (Таблица 1).

маса 1

Схема за класификация на възрастни с поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване

Класификация BMI (kg/m 2)
Поднормено тегло 2. (18) В допълнение към възрастта, връзката между смъртността и ИТМ изглежда се променя и от раса/етническа принадлежност. (9, 16, 19, 20)

Обиколката на талията като предиктор за смъртността сред общата популация

хронична

Анимационен филм, изобразяващ затлъстяване на тръби (в средата) и корема (вляво и вдясно)

Мерки за затлъстяване и смъртност при възрастни с ХБН

Мерки за затлъстяване и смъртност сред пациенти, получаващи диализа

Потенциалните смущаващи ефекти на мускулната маса върху връзката между ИТМ и смъртността в популацията на ESRD са изследвани от Beddhu и колеги. Общо 70 028 пациенти, започнали диализа между 1995 и 1999 г., са били стратифицирани по ниво на екскреция на креатинин в урината (> 0,55 g/ден [горен 25-ти персентил] спрямо ≤ 0,55 g/ден), както е съобщено във формуляра USRDS 2728. В сравнение с идеалната ИТМ група (18,5 - 24,9 kg/m 2) с> 0,55 g/d екскреция на креатинин в урината, възрастни с BMI ≥ 25 kg/m 2 и екскреция на креатинин в урината ≤ 0,55 g/ден са имали 14% повишен риск от смърт (95% CI 1,10, 1,18), докато тези с BMI ≥ 25 kg/m 2 и екскреция на креатинин в урината> 0,55 g/ден са имали 15% повишена преживяемост (95% CI 0,83, 0,87). (45) Този анализ беше критикуван за потенциалните объркващи ефекти на остатъчната бъбречна функция. (44) Въпреки това, независимо от ИТМ, тези с висока мускулна маса са имали по-добро оцеляване от тези с ниска мускулна маса. Това предполага, че увеличаването на мускулната маса при пациенти на хемодиализа може да подобри оцеляването. (46–48)

Идентификация на възрастни с ХБН, които ще се възползват от загуба на тегло: ХБН Етапи 1–5, които не получават диализа

Управлението на затлъстяването изисква идентифициране на лица, които ще се възползват от загуба на тегло. Проучванията показват, че умишлената загуба на тегло подобрява контрола на глюкозата и намалява кръвното налягане в общата популация, (52) два важни фактора за прогресията на ХБН. (53) Дори умерената загуба на тегло ще намали метаболитните нужди в бъбреците (54) и може да забави прогресия на ХБН. Всъщност е доказано, че загубата на тегло намалява протеинурията както при диабетни, така и при недиабетни бъбречни заболявания. (55) Наскоро Инициативата за качество на резултатите от бъбречната болест (NKF KDOQI) публикува насоки за клинична практика (където доказателствата са силни) и клинични Практически препоръки (където доказателствата са ограничени) за диабет и хронична бъбречна болест. (56) Целите за тегло са разгледани в раздела за препоръки за клинична практика поради липсата на доказателства за популацията с ХБН с диабет. Въпреки че тези препоръки предполагат, че пациентите с ХБН трябва да поддържат ИТМ в диапазона от 18,5 до 24,9 kg/m 2, това до голяма степен се основава на екстраполация от други популации. Като такива, препоръките за клинична практика силно насърчават разработването на базирани на данни оптимални цели на ИТМ за пациенти с ХБН. (56)

Поддържането на поведенчески промени за отслабване при индивиди със затлъстяване е много предизвикателство и често срещаните съпътстващи заболявания на ХБН, като намален физически капацитет, само усложняват тази трудност. Тъй като получаването на идеален ИТМ може да бъде особено предизвикателно за много пациенти със затлъстяване с ХБН, клиницистите трябва да наблегнат на предимствата дори на умерена загуба на тегло и цялостен здравословен начин на живот, който включва диета, упражнения, спиране на тютюнопушенето и умереност на приема на алкохол. Насоките на Американския колеж по лекари за затлъстяване в първичната медицинска помощ посочват, че клиницистите трябва да съветват всички пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/m 2 относно промените в начина на живот за отслабване и че целите за отслабване трябва да се определят индивидуално. (57) При възрастни с ХБН, коремното затлъстяване, измерено чрез обиколката на талията, също трябва да се счита за индикация за загуба на тегло поради силната връзка между коремното затлъстяване, метаболитния синдром и ХБН. (31, 32, 58) Препоръчани препоръки за пациенти с ХБН, които трябва да получат интервенции за отслабване са показани в Таблица 1 .

Независимо от ИТМ и обиколката на талията, всички индивиди с диабет трябва да получават медицинска хранителна терапия съгласно насоките на Американската диабетна асоциация. (59) Тъй като много възрастни с ХБН имат диабет, тези препоръки се отнасят до голяма част от популацията на ХБН и включват намален прием от общата енергия, наситени и транс-мастни киселини, холестерол и натрий и повишена физическа активност. Въпреки че целите на ИТМ не са посочени в тези насоки, те подчертават вероятните ползи от 5-10% загуба на тегло, включително подобрения в кръвното налягане, контрола на холестерола и глюкозата. (59) Хранителните ограничения не се препоръчват за възрастни хора, които са в дългосрочен план грижи поради високия риск от недохранване при тези лица. (59)

Пациенти, лекувани с диализа

Подобно на общата популация, повишената висцерална мастна тъкан е свързана с по-високи нива на инсулин и триглицериди в плазмата на гладно и по-голямо разпространение на каротидна атеросклероза сред пациенти на диализа без захарен диабет. (60–62) Малко проучване на 197 възрастни с ХБН в стадий 5 показва, че наличие на възпаление (ниво на С-реактивен протеин ≥ 10 mg/L), независимо от хранителния статус, е свързано със значително по-висока маса на мастната тъкан в тялото в сравнение с липсата на възпаление. (63) Тъй като възпалението е силно свързано със смъртността сред пациентите, получаващи диализа, (64, 65) самото затлъстяване е малко вероятно да даде предимство за оцеляване. (66, 67) Силата на докладваната връзка между болестното затлъстяване и оцеляването не е равна на забележимото увеличение на оцеляването, свързано с трансплантацията. Едно от най-големите проучвания за затлъстяване и смъртност в диализната популация показва 20% по-висок коригиран риск от смъртност при пациенти с ИТМ между 22 и 2 в сравнение с тези с ИТМ> 37 kg/m 2. (42) За разлика от това, диализата пациентите, които получават бъбречна трансплантация, са коригирали общите годишни нива на преживяемост до 200% по-високи от пациентите, които остават в списъка на чакащите за трансплантация. (68, 69)

Диета: ХБН Етап 1–5 Не получаване на диализа

Целта на диетичната интервенция е да увеличи максимално трайната загуба на тегло на оптимално ниво, но дългосрочните промени в поведението остават най-тежката пречка за хората, които се опитват да отслабнат. Съответно, една-единствена диетична интервенция не може да бъде препоръчана широко. Вместо това клиницистите трябва да работят с диетолози, медицински сестри, психолози и социални работници, за да определят конкретните нужди, мотивация и бариери за всеки пациент. Тъй като цените на хранителните продукти продължават да се увеличават, много пациенти могат да имат затруднения с предоставянето на здравословни храни, което е важно съображение при определяне на диетичния план. Преди да препоръча загуба на тегло, пациентът трябва да бъде оценен за съществуващи съпътстващи заболявания поради затлъстяване и да бъдат очертани лекарства, които биха могли да допринесат за увеличаване на теглото. Трябва да се вземе анамнеза за диетата и да се обсъди предишен опит със загуба на тегло. (78) Съществуват голямо разнообразие от здравословни диети, които могат да бъдат обмислени и преди това са обобщени в отличен преглед. (79) Консервативен подход е да се ограничи приема на калории с приблизително 500 калории на ден, което при липса на промени в физическата активност ще доведе до загуба на тегло с един килограм на седмица. (78) По-ограничителни диети (Таблица 2. Някои от анорексичните лекарства, които включват фентермин, диетилпропион, сибутрамин, заедно с други лекарства, които вече са на пазара, са свързани с развитие на първична белодробна хипертония и клапна сърдечна болест.Тези лекарства също могат да повишат кръвното налягане и не трябва да се използват при пациенти с анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, сърдечни аритмия или инсулт. (89) Като се има предвид голямото разпространение на сърдечно-съдови заболявания при възрастни с ХБН, тези лекарства вероятно трябва да се избягват при възрастни с бъбречно заболяване isease също. За да се постигне загуба на тегло със селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин (флуоксетин и сертралин), обикновено се изискват високи дози, които не е задължително да са безопасни при пациент с ХБН или ESRD за продължителна употреба. Римонабант антагонизира CB-1 канабиноидния рецептор и намалява консумацията на сладки и богати на мазнини храни и подобрява загубата на тегло с диети с ограничена калория. (89) Лекарството е одобрено от Европейската медицинска агенция през 2006 г. за подпомагане на отслабването с диета и упражнения при затлъстяване възрастни, но поради повишен риск от разстройства на настроението, лекарството не е одобрено за употреба в САЩ (90)

Таблица 2

Идентифициране на възрастни, които могат да се възползват от промени в начина на живот и загуба на тегло