Судха Ядав

От отделите на кожата, венерическите болести и проказата, M.L.N. Медицински колеж, Алахабад, UP, Индия.

идиопатична уртикария

A K Bajaj

От отделите на кожата, венерическите болести и проказата, M.L.N. Медицински колеж, Аллахабад, UP, Индия.

Резюме

Хроничната уртикария, основен здравословен проблем, причиняващ страдание на пациента, често поражда дилемата на лекарите, докато се занимава с нейната етиология, изследвания и управление. Клиничният подход при такива случаи трябва да включва освен клинична анамнеза и физически преглед лабораторни изследвания като рутинен кръвен тест, профил на щитовидната жлеза и др., Както и понякога специален тест като автоложен серумен кожен тест. Управлението включва успокояване, избягване на провокиращи фактори, лечение на основните заболявания и нефармакологичен подход заедно с фармакотерапията. Медикаментозната терапия от първа линия включва неседативни и седативни антихистамини, доксепин от втора линия, нифедипин, инхибитори на левкотриен, сулфасалазин и др. И циклоспорин от трета линия, дапсон, колхицин и др.

Въведение

Обикновената хронична уртикария е подходящо определена като болест на „Пепеляшка“ с капризен ход и деморализиращ отговор на лечението. Няма гарантирани средства за контрол на атаките. Може да бъде трудно да се определи подходящото лекарство, тъй като състоянието е периодично и огнищата също обикновено се изчистват без лечение.

Има няколко разпознаваеми клинични модела на уртикария. Характеризира се с бързината на колебанията си. Уртикарията става хронична, когато колелата се колебаят ежедневно или почти ежедневно в продължение на шест седмици или повече. Може да се появява непрекъснато за дълго или ежедневно в продължение на няколко дни и след това не за седмица или две, само за да се появи отново. Когато непрекъснатата уртикарна дейност се прекъсва от пропуски от няколко седмици или месеци или, с други думи, ако епизодите са с по-кратка продължителност от периода без симптоми, по-добре е да го наречем епизодичен или повтарящ се. Разпознаването на този модел може да бъде полезно при идентифицирането на външен задействащ фактор.

Хроничната уртикария остава основен проблем по отношение на етиологията, изследването и управлението. Това може да причини значителен стрес и може да продължи с години, но често може да бъде облекчено чрез подходящо управление. Останалата част от тази статия ще направи преглед на лечението на хронична уртикария, с изключение на автоимунна уртикария, контактна уртикария и уртикария със забавено налягане, тъй като тези теми са обсъдени другаде.

Разследвания

Все още не знаем етиологията при повечето пациенти с уртикария. Установяването на причината за хроничната уртикария е трудно и понякога почти невъзможно. „Практически параметър“ за диагностика и лечение на хронична уртикария е публикуван през 2000 г., подчертавайки условията, които трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза. [1] Най-важната част от изследването на уртикарията е подробна и всеобхватна история и задълбочен физически преглед. Самата история може да се счита за най-ценното диагностично средство при идентифициране на причината за хроничната уртикария. [2] Той трябва да включва информация относно продължителността на заболяването, честотата на пристъпите, продължителността и разпределението на отделните лезии, храните и добавките в храната, заниманията и развлекателните дейности, предишно лечение, известни нежелани реакции, запитване за потенциалния източник на инфекция, свързано заболяване, за например треска, болки в ставите и т.н., минала и фамилна анамнеза за атопия, щитовидна жлеза и други автоимунни заболявания и оценка на въздействието на болестта върху качеството на живот на пациента. Винаги трябва да се предприеме пълен физически преглед за търсене на морфологията и продължителността на пъпките, натъртванията, livedo reticularis и признаците на системно заболяване. [3]

Рутинният лабораторен скрининг не допринася съществено за диагностиката и етиологията на хроничната уртикария. [4] Доказано е, че обширни разследвания не се изискват често и не са рентабилни. Изследването на хроничната уртикария трябва да се ръководи от клиничното представяне. Повечето пациенти с хронична уртикария, реагираща на антихистамини, не се нуждаят от множество подробни изследвания. Редовно трябва да се извършва само пълна кръвна картина и диференциален брой на белите кръвни клетки и скорост на утаяване на еритроцитите (ESR). Еозинофилията би подтикнала към търсене на паразитно заболяване, а повишената СУЕ предполага възможността за основно системно заболяване (може да се повиши при уртикарен васкулит и определено да се повиши при системен лупус еритематозус). Трябва да се имат предвид автоантитела на щитовидната жлеза и трябва да се направят тестове на функцията на щитовидната жлеза за всички пациенти с хронична уртикария, които не реагират на антихистамини, особено жени и пациенти с фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза или други автоимунни нарушения. [5]

Автологичен серумен кожен тест (ASST) трябва да се извършва при всички антихистаминови неотговарящи. ASST има чувствителност 70% и специфичност 80%. Положителният тест е внушителен, но не е диагностика на автоимунна основа за хроничната уртикария на пациентите. [6] Кожната биопсия не е необходима за рутинно лечение на клинично типична уртикария, която реагира на антихистамини, но трябва да се извършва при всички пациенти с лезии с продължителност повече от 24 часа, за да се потвърди диагнозата на уртикариален васкулит.

Терапевтични начини

Хроничната идиопатична уртикария е чест проблем, при който отговорът на лечението често е разочароващ. Лечението на пациенти с хронична идиопатична уртикария включва намаляване на симптомите с най-малко инвазивна терапия и внимателно балансиране на риска и ползата. Целта на терапията е да намали симптомите, докато настъпи спонтанно разрешаване. Управлението на пациент с хронична идиопатична уртикария може да бъде едновременно разочароващо и възнаграждаващо. Първоначалното лечение на хроничната уртикария трябва да бъде насочено според резултатите от пълната клинична оценка. Трябва да се подходи стъпка по стъпка.

Предлагат се много фармакологични и нефармакологични интервенции, но нито една не се приема универсално. Поради тази причина режимът на лечение трябва да бъде съобразен с индивидуалните пациенти. Ключовите характеристики на всички режими трябва да бъдат премахването на всяка идентифицируема причина, избягването на утежняващи фактори, съвети, обяснения, информация и успокоение.

Съвети и информация

Лечението на хронична уртикария представлява предизвикателство както за лекарите, така и за пациентите. Съвети за общи мерки и информация могат да бъдат полезни за повечето пациенти с хронична уртикария. Успокоението е друг важен аспект на терапията, тъй като появата на уртикарен обрив често е по-страшна, отколкото обикновено се препоръчва благоприятната прогноза. Също така някои пациенти стават доста обезумели поради собствената си неспособност да разберат какво им носи кошерите и много се обезсърчават от очевидната неспособност на лекаря да очертае конкретна причина.

Пациентите трябва да бъдат информирани, че: (1) въпреки че диагнозата е ясна, в повечето случаи причината може да не може да бъде установена; (2) състоянието не е заразно, сериозно или е признак на рак; (3) освен ако не е свързано с основно системно заболяване, състоянието ще се разреши в крайна сметка. Ясното обяснение, че хроничната обикновена уртикария не е алергичен проблем, често е полезна точка за справяне и неспазването на това често води до недоволство, тъй като тестовете за алергия не се предлагат веднага.

Избягване на утежняващи фактори

Повечето планове за лечение на уртикария включват осъзнаване на собствените тригери, но това може да бъде трудно или невъзможно. Очевидно предпочитаната форма на лечение е избягването на причинителя в изключителния случай, когато той може да бъде идентифициран и избягването е възможно. В допълнение към избягването на възможния причинителен фактор, пациентите с хронична уртикария трябва да бъдат посъветвани по подходящ начин да избягват, доколкото е възможно, общи потенциращи фактори, като прекомерна употреба на алкохол, прекомерна умора, емоционален стрес, прегрята среда, аспирин и други нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС).

Обикновено трябва да се препоръчва избягване на аспирин и други НСПВС, тъй като тези лекарства утежняват хроничната уртикария при 30% от пациентите. [7–8] Редовните ниски дози аспирин, заради неговите антитромботични свойства, могат да продължат. Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим трябва да се избягват при хронична уртикария, тъй като ангиоедемът и рядко уртикарията са признати неблагоприятни ефекти. [9]

Избягването на диетични псевдоалергени, включително хранителни добавки (азобагрила, бензоатни консерванти), естествени салицилати (присъстващи особено в плодовете, бирата и виното) и неидентифицирани ароматни вещества в доматите, билките и бялото вино не е установено, че е полезно при лечението на хронична уртикария [10–11] Строгата диета с нисък псевдоалерген за 3 седмици първоначално може да бъде полезна за някои пациенти с лека хронична уртикария, но има общо мнение, че диетичните мерки нямат роля при повечето форми на хронична уртикария, освен ако не е доказано от двойно сляпо плацебо контролирано предизвикателство.

Лечение на основните заболявания

Хроничната уртикария може да е проява на основно заболяване и в тези случаи лечението на основното заболяване може да бъде оправдано. Най-добрият пример за системно състояние, което често се свързва с хронична уртикария, е автоимунното заболяване на щитовидната жлеза, тоест тиреоидит на Хашимото. Съобщава се, че лечението с тироксин облекчава уртикарията. [12] Няколко доклада предполагат, че Helicobacter pylori може да бъде свързан с хронична уртикария при някои пациенти, а ерадикацията на H. pylori е свързана с ремисия на хроничната уртикария. [13–14] Според един доклад пет пациенти с хронична уртикария са завършили ремисия с орална терапия с ацикловир. [15] Използването на назални филтри за лечение на хронична уртикария понякога се оказва полезно. [16] Няколко доклада описват разрешаването на непокорната хронична уртикария след лечение на зъбни абсцеси. [17]

Нефармакологични подходи

Подобно на твърде много други терапевтично предизвикателни разстройства, хроничната идиопатична уртикария е видяла изобилие от модни терапии, включително аюрведични и хомеопатични лекарства и натуропатия идват и си отиват.

Честите проливни душове и прилагането на успокояващи лосиони могат да бъдат предписани като охлаждащи агенти, когато пъпките избухнат и са най-сърбежни. [18] Те включват 0,5-1% ментол или каламин във воден крем/лосион и 10% лосион с кротамитон. Използването на антихистаминови кремове не е установено за ефективно. Според малко проучвания, използването на локален стероид може да помогне за намаляване на реакцията на пшеницата. [19] Фототерапията с ултравиолетова светлина или фотохимиотерапия (PUVA) се използва за лечение на хронична уртикария, но докладваните резултати са неубедителни. [20–21] Изглежда необходимо е допълнително психологично лечение на пациенти, страдащи от хронична идиопатична уртикария, поради голямото разпространение на психологически симптоми. Релаксацията при хипноза води до намаляване на сърбежа, но не и до броя на кошерите. [22]

Фармакотерапия

Практическият подход към хроничната идиопатична уртикария основава лечението си върху тежестта на заболяването и предишния отговор на пациента към терапията. Основата на тази терапия е използването на антихистамини, които се считат за лекарства от първа линия за лечение на хронична идиопатична уртикария. Лекарствата от втора линия включват системни кортикостероиди, левкотриенови антагонисти, стабилизатор на мастоцитите, доксепин, тироксин, нифедипин, тербуталин, сулфасалазин и др. [23–24]

Антихистаминова терапия от първа линия

Хистаминът е основният медиатор на уртикарията и антихистамините са сравнително ефективни за лечение на пациенти с хронична уртикария. Различни проучвания за ролята на антихистамините при хронична уртикария показват процент на отговор от 44 до 90%. [12] За да се получат постоянни резултати, антихистаминът трябва да се приема ежедневно, а не както и когато е необходимо, като честотата зависи от техния полуживот. С други думи, те не трябва да се приемат само когато пациентът има симптоматика. Антихистамините могат да бъдат групирани в:-

Класически (седативен) H-1 антихистамин - хлорфенирамин, хидроксизин, дифенхидрамин.

Второ/по-ново поколение (неседиращо) H-1 антихистамин - лоратадин, цетиризин, терфенадин, мизоластин.

Второ поколение H-1 антихистаминови производни - деслоратадин, левоцетиризин, фексофенадин.

Н-2 антихистамини - циметидин, ранитидин.

По-новото поколение H-1 антихистамини с по-малко успокояващи и по-малко антихолинергични ефекти се предпочитат пред по-старото поколение H-1 антихистамини, като първоначален избор на терапия. Комбинирането на лекарства от различните групи и с нехистаминови лекарства може да доведе до по-добър контрол на уртикарията. Лечението трябва да започне с неседиращ антихистамин в разрешената доза, приемана по едно и също време всеки ден. Някои от работниците предпочитат да комбинират по-нови антихистамини с класически успокояващ антихистамин през нощта, а също и с H-2 антихистамин. Добавянето на H-2 антихистамин може понякога да осигури по-добър контрол на уртикарията, отколкото H-1 антихистамин, взет самостоятелно. Въпреки че на практика може да е по-полезно за диспепсията, която може да придружава тежка уртикария. H-2 антихистамините сами по себе си нямат ефект върху индуцирания от хистамин сърбеж, поради което не трябва да се използват самостоятелно. [3] Стана обичайна практика да се удвоява или дори да се утрои дозировката на неседиращи антихистамини за пациенти, които се повлияват зле, с мотива, че техните допълнителни антиалергични и противовъзпалителни свойства могат да бъдат клинично полезни при тези по-високи дози. [25]

Най-добре е да се избягват всички антихистамини по време на бременност, особено през първия триместър, въпреки че нито един не е показал тератогенност при хората. Хидроксизинът е единственият антихистамин, който е специално противопоказан по време на ранните етапи на бременността. Хлорфенираминът често се избира за бременни жени, когато антихистамините са от съществено значение, тъй като има дълъг опит в безопасността. Нито един от лицензираните понастоящем антихистамини не е противопоказан при деца на 12 и повече години. Класическите антихистамини с кратко действие все още имат място в първичното лечение на уртикария при деца на възраст между 1 и 6 години. [26–27]

Цетиризин и левоцетиризин трябва да се избягват при тежко бъбречно увреждане (креатининов клирънс Съвместна работна група за параметри на практиката. Диагнозата и управлението на уртикария: Практически параметър. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000; 85: 521–44. [PubMed] [Google Scholar ]