Управление на пациенти с херния или инцизионна херния, подложени на хирургична операция за морбидно затлъстяване

От групите пациенти с първичен ремонт без мрежа или групата с първичен ремонт с мрежа по време на операцията, имахме съответно 2/6 (33%) и 1/3 (33%) пациенти с инцизионна херния. Всички тези пациенти са лекувани с ORYGBP. От тези пациенти, след загуба на тегло, и на тримата пациенти е ремонтирана инцизионната херния. Никой от пациентите не се оплака от обструктивни симптоми след ORYBGP.

При 17 пациенти отложихме лечението на хернията или инцизионната херния. В тази група нито един от пациентите не е имал оклузивни симптоми и по време на лечението с пластична хирургия, след загуба на тегло, е извършено лечение на херния или инцизионна херния.

При малък брой пациенти (

), хернията е намалена, но не е възстановена по време на операция. Поради технически ограничения трябваше да намалим съдържанието на торбичката (с оментум вътре) без последващо възстановяване на фасциалния дефект. При двама пациенти (40%) хранителната верига на Y de Roux е затворена, създавайки картина на чревна непроходимост, която изисква спешна операция.

4. Дискусия

MOPs имат по-голям шанс да развият хернии на коремната стена и потенциалното им усложнение, като запушване на тънките черва [1]. Новият съвременен подход за възстановяване на херния увеличи възможностите за лечение на пациенти в едноетапна процедура, за да се намали рискът от инцизионни хернии [2]. Това стана възможно благодарение на напредъка в хирургичния подход при херния с прилагане на минимално инвазивни хирургични техники. Все пак противоречието относно оптималното време и метод за възстановяване на херниите на коремната стена при пациенти, подложени на отворен или лапароскопски стомашен байпас, все още се обсъжда [3]. Също така, по-добро разбиране за това как да се приложи това за възстановяване на дефекти на коремната стена и новите синтетични мрежи с по-добро разбиране на механичните свойства, необходими за осигуряване на възстановяването на херния, с по-нови биоматериали, които осигуряват нарастване на тъканите и могат да бъдат по-устойчиви на инфекция, отколкото традиционните мрежи, дадоха нова перспектива за лечението на херния [4]. Това даде възможност за възстановяване на херния по време на потенциално замърсени операции, които иначе биха наложили втора операция, като ORYGBP или LRYGBP.

Болните със затлъстяване пациенти са предразположени към развитие на хернии на коремната стена [1] и това са честа причина за заболеваемост и смъртност [3]. Наднорменото тегло е важен въпрос за инцизионните хернии и поради тези причини много пациенти вече са претърпели операция за възстановяване на херния преди бариатричната хирургия [3].

Вкарването на такива хернии може да доведе до обструкция на тънките черва (SBO). В допълнение, полученото нарушение на анатомията на стомашно-чревния тракт след стомашен байпас увеличава честотата и нивото на трудност при поставянето на диагноза за частичен SBO [5]. Няма ясен консенсус сред бариатричните хирурзи относно оптималното време и метод за възстановяване на херниите на коремната стена при пациенти, подложени на лапароскопски стомашен байпас Roux-en-Y (LRYGBP). Лечението на първична и инцизионна херния на коремната стена продължава да се развива от ранните дни на първично възстановяване на херния. И накрая, има връщане към първичните ремонти на тъкани с помощта на техника за разделяне на компоненти, увеличени с мрежа, ако е необходимо. Тази комбинация от образование и нови материали като леки мрежи е предоставила на хирурга основа за по-добро възстановяване на херния [6].

Много автори предполагат, че загубата на тегло може да помогне за подобряване на техническите условия на операцията и да помогне за намаляване на вероятността за рецидив, въпреки че може да не промени риска от периоперативни усложнения [14]. Очакванията за загуба на тегло и времето, необходимо за значителна загуба на тегло, трябва да бъдат балансирани с клиничната индикация за възстановяване на херния, както и с клиничната индикация за бариатричната хирургия.

Друга спорна крайна точка в бариатричната хирургия са херниите, идентифицирани по време на операцията. Съществуват опасения относно риска от инфекция на окото във връзка с отворено черво по време на операция на стомашен байпас. Поради тази причина някои хирурзи смятат, че хернията не подлежи на първичен ремонт и ремонтът трябва да бъде отложен за по-късно. Използването на лапароскопски ремонт на вентрална херния (LVHR) за пациенти със затлъстяване с големи повтарящи се инцизионни хернии или обструкция на тънките черва при представяне и използването на LVHR в комбинация с LGB определено се квалифицират като някои от тези предизвикателни и сложни сценарии за използването на LVHR [ 15].

Както и от нашия опит, съществува определен риск някои пациенти с отложен ремонт да развият обструкция на тънките черва и дори пациенти, подложени на първичен ремонт, да развият повтаряща се херния. За да се решат тези проблеми, някои автори са предложили използването на биологично получена мрежа и не са открили рецидиви при краткосрочно проследяване (средно 13 месеца) и няма мрежести инфекции [13]. Също така, качеството на техниката на шева е много важно при пациенти с наднормено тегло и чрез фокусиране върху техниката може да се постигне разумна степен на херния.

Според нашия опит, херниите, които трябва да бъдат намалени по време на операцията, поради технически нужди, трябва да се поправят. Също така, характеристиките на хернията, като по-малки вратни, по-дълбоки хернии, с по-голям потенциал за затваряне, могат да бъдат поправени предимно, като се приеме по-висока честота на рецидиви, за да компенсира риска от мрежеста инфекция. За разлика от това, големи, плитки дефекти могат да бъдат отложени за по-късно възстановяване, като същевременно се наблюдава пациентът за клинични симптоми, свързани с хернията. Доколкото ни е известно, няма проспективни проучвания за оценка на естествената история на хронично затворени хернии, които са открити по време на операцията и след това са оставени необезпокоявани. Поради тези причини смятаме, че може да бъде по-безопасно да се извърши бариатричната процедура със загуба на тегло, преди да се подложи на ремонт на херния. Ако хернията е разположена на място, което изисква нейното обезвреждане, тя трябва да бъде поправена по време на същата бариатрична хирургия. В противен случай ще бъде подходяща окончателна пластична операция след отслабване.

Друга спорна крайна точка при възстановяването на херния по време на бариатрична хирургия е херниалната профилактика [16]. Тази концепция се основава на известен успех от времето, когато мрежата се използва за възстановяване на парастомални хернии. Тези проучвания не доведоха до значително увеличение на основните инфекции на рани, изискващи отстраняване на окото [17]. Според техниката, въпреки добрите резултати по отношение на безопасността и минималните рецидиви, осигурени от лапароскопията при лечението на инцизионни хернии, използването на минимално инвазивни техники за големи дефекти на инцизионната стена все още е противоречиво.

По-нататъшни обективни изследвания ще трябва да бъдат направени, за да се увеличи това предположение, но също така да се изясни дали хернията трябва да бъде възстановена по време на бариатричната процедура или когато пациентът е претърпял известна загуба на тегло или дори по време на пластична хирургия на коремната стена, ако планирани.

Втората категория е пациентът, който се проявява остро или има симптоми, свързани с инцизионна херния. Тези пациенти трябва да се подложат на относително навреме, използвайки лапароскопска техника, ако това е подходящо за уменията на хирурга и сложността на възстановяването на херния.

5. Заключение

Херниите и инцизионните хернии на коремната стена са по-разпространени при пациенти с болезнено затлъстяване. Развитието на херния има значително въздействие върху пациента със затлъстяване/постбариатрична хирургия. Старанието при клиничния преглед ще сведе до минимум непредвидените проблеми при боравене с големи хернии по време на бариатричните процедури. Новите мрежести продукти и/или техники за разделяне на компоненти могат да позволят комбиниране на процедури, така че пациентите да имат оптимално възстановяване от операцията си и най-добрия шанс за успех в операцията си за отслабване. Освен това, според нашия опит, ремонтът не е препоръчителен поради високата честота на повтаряне. Поради тази причина се препоръчва да се извърши заден ремонт със или без естетика на дермолипектомия. Херниите на коремната стена, непоправени по време на операцията, рядко ще дадат следоперативни усложнения. Ако обаче хернията е намалена с оментално съдържание и не се поправи, рискът от запушване е висок в непосредствения следоперативен период според нашия опит.

Признание

Авторите искат да благодарят на фондация д-р Рамон Вилалонга за подкрепата на проучването. (http://www.fundacioramonvilallonga.org/).

Препратки

1. T. Anthony, P. C. Bergen, L. T. Kim et al., „Фактори, влияещи върху рецидивите след инцизионна хернирафия“, Световен вестник по хирургия, об. 24, бр. 1, стр. 95–101, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
2. T. Datta, G. Eid, N. Nahmias и R. M. Dallal, „Управление на вентрални хернии по време на лапароскопски стомашен байпас“, Хирургия за затлъстяване и свързани заболявания, об. 4, бр. 6, стр. 754–757, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
3. M. Sukeik, B. Alkari и B. J. Ammori, „Херния на коремната стена по време на лапароскопски стомашен байпас: сериозно съображение“ Хирургия на затлъстяването, об. 17, бр. 6, стр. 839–842, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
4. M. E. Franklin Jr., J. J. Gonzalez Jr. и J. L. Glass, „Използване на свински тънкочревна субмукоза като протезно устройство за лапароскопско възстановяване на херния в замърсени полета: 2-годишно проследяване“, Херния, об. 8, бр. 3, стр. 186–189, 2004. Преглед в: Google Scholar
5. A. Iannelli, E. Facchiano и J. Gugenheim, „Вътрешна херния след лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y за болестно затлъстяване“, Хирургия на затлъстяването, об. 16, бр. 10, стр. 1265–1271, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
6. J. M. Bellón, „Роля на новите леки протези за подобряване на възстановяването на херния“, Cirugia Espanola, об. 85, бр. 5, стр. 268–273, 2009. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
7. A. Fachinelli и M. R. Maciel Trindade, „Качествена и количествена оценка на общия и тип I и III колагени при пациенти с вентрални хернии,“ Архивът на хирургията на Лангенбек, об. 392, бр. 4, стр. 459–464, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
8. E. Yahchouchy-Chouillard, T. Aura, O. Picone, J.-C. Етиен и А. Фингерхут, „Разрезни хернии: I. Свързани рискови фактори“, Храносмилателна хирургия, об. 20, бр. 1, стр. 3–9, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
9. G. Birgisson, A. E. Park, M. J. Mastrangelo, D. B. Witzke и U. B. Chu, „Затлъстяване и лапароскопско възстановяване на вентрални хернии,“ Хирургична ендоскопия, об. 15, бр. 12, стр. 1419–1422, 2001. Преглед в: Google Scholar
10. Л. А. Израелсон и Т. Джонсън, „Наднорменото тегло и заздравяването на срезовите разрези: значението на техниката на зашиване“, Европейски вестник по хирургия, об. 163, бр. 3, стр. 175–180, 1997. Преглед в: Google Scholar
11. A. Pans, P. Elen, W. Dewé и C. Desaive, „Дългосрочни резултати от полиглактинова мрежа за профилактика на инцизионни хернии при пациенти със затлъстяване“ Световен вестник по хирургия, об. 22, бр. 5, стр. 479–483, 1998. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
12. H. J. Sugerman, J. M. Kellum Jr., H. D. Reines, E. J. DeMaria, H. H. Newsome и J. W. Lowry, „По-голям риск от инцизионна херния с болестно затлъстяване, отколкото пациенти, зависими от стероиди, и нисък рецидив с префасциална полипропиленова мрежа“, Американски вестник по хирургия, об. 171, бр. 1, стр. 80–84, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
13. G. M. Eid, S. G. Mattar, G. Hamad et al., „Възстановяването на вентрални хернии при болни със затлъстяване пациенти, подложени на лапароскопски стомашен байпас, не трябва да се отлага“, Хирургична ендоскопия, об. 18, бр. 2, стр. 207–210, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
14. S. S. Ching, A. I. Sarela, S. P. L. Dexter, J. D. Hayden и M. J. McMahon, „Сравнение на ранните резултати за лапароскопска корекция на вентрална херния между популации от пациенти, страдащи от затлъстяване без болест и затлъстяване“ Хирургична ендоскопия, об. 22, бр. 10, стр. 2244–2250, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
15. I. Raftopoulos и A. P. Courcoulas, „Резултат от лапароскопско възстановяване на вентрална херния при пациенти със затлъстяване със затлъстяване с индекс на телесна маса над 35 kg/m2,“ Хирургична ендоскопия, об. 21, бр. 12, стр. 2293–2297, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
16. J. Strzelczyk и L. Czupryniak, „Полипропиленова мрежа за профилактика на следоперативна херния при бариатрична хирургия,“ Анали на хирургията, об. 241, бр. 1, стр. 196–197, 2005. Изглед в: Google Scholar
17. F. Helgstrand, I. Gögenur и J. Rosenberg, „Превенция на парастомална херния чрез поставяне на мрежа при първична операция“, Херния, об. 12, бр. 6, стр. 577–582, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
18. Z. Tsereteli, B. A. Pryor, B. T. Heniford, A. Park, G. Voeller и B. J. Ramshaw, „Лапароскопска корекция на вентрална херния (LVHR) при болни със затлъстяване пациенти“, Херния, об. 12, бр. 3, стр. 233–238, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
19. A. Saxe, S. Schwartz, L. Gallardo, E. Yassa и A. Alghanem, „Едновременно възстановяване на паникулектомия и вентрална херния след намаляване на теглото след операция на стомашен байпас: безопасно ли е?“ Хирургия на затлъстяването, об. 18, бр. 2, стр. 192–195, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
20. A. Iljin, D. Szymanski, J. Kruk-Jeromin и J. Strzelczyk, „Възстановяването на инцизионна херния след стомашен байпас на Roux-en-Y: със или без съпътстваща абдоминопластика?“ Хирургия на затлъстяването, об. 18, бр. 11, стр. 1387–1391, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar

• Йодният дефицит е по-висок при болестно затлъстяване в сравнение с късно след бариатрична хирургия и
• Управление на затлъстяването при пациенти с периферна артериална болест - ScienceDirect
• Йодният дефицит е по-висок при морбидно затлъстяване в сравнение с късна след бариатрична хирургия и
• Насоките предлагат препоръки за възстановяване на херния при пациенти със затлъстяване MDedge Surgery
• Дали болестното затлъстяване е психосоматично разстройство