лечение ADHD

За възрастни

  • Общ преглед
  • Диагностика на ADHD при възрастни
  • Лечение на ADHD при възрастни
    • Управление на лекарства
    • Когнитивна поведенческа терапия
  • Проблеми на работното място
    • Успех на работното място
    • Дискриминация на работните места
    • ADHD и военните
  • Закони и правна защита
    • Законни права във висшето образование и на работното място
  • Жени и момичета
    • Лечение на ADHD и бременност
  • Живот с ADHD: Нарушение на продължителността на живота
    • Организиране на дома и офиса
      • Поддържайте организирано пространство Инфографика
    • Управление на времето и ADHD: Планери за деня
    • Управление на времето и ADHD: Списъци със задачи
    • Управление на пари и ADHD
      • Разходи и цели
      • Обърнете внимание на вашите дългове
        • Ограничаване на импулсно пазаруване Инфографика
      • Спестяване и харчене
        • Спестяване на пари Инфографика
      • График за управление на парите
    • Връзки и социални умения
    • Брак и партньорства
    • ADHD и шофиране

Управление на лекарства

Приблизително 10 милиона възрастни имат разстройство с дефицит на внимание/хиперактивност (ADHD). Въпреки че има значително количество изследвания за медикаментозно лечение на деца с ADHD, са проведени много по-малко контролирани данни от изследвания за медикаментозна терапия при възрастни. Като лечение на ADHD се казва, че „хапчетата не заместват уменията“. Това означава, че само лекарствата не са достатъчни, за да помогнат на човек да подобри своите проблеми в области като организация, управление на времето, определяне на приоритети и използване на когнитивни помощни средства. Лекарствата обаче подобряват вниманието и намаляват импулсивността при възрастни, които са били правилно диагностицирани с ADHD. Възрастните с ADHD често могат да имат и други състояния като депресия или тревожност, които може да изискват допълнително лечение.

Как действа лекарството

Лекарствата не лекуват ADHD; когато е ефективен, той облекчава симптомите на ADHD през времето, когато е активен. По този начин не е като антибиотик, който може да излекува бактериална инфекция, а по-скоро като очила, които помагат за подобряване на зрението само по време на действително носене.

Изглежда, че лекарствата, които най-ефективно подобряват основните симптоми на ADHD, засягат предимно и директно определени невротрансмитери (мозъчни молекули, които улесняват предаването на съобщения от един неврон [мозъчна клетка] към друг). Участващите невротрансмитери са допамин и норепинефрин. Изглежда, че и двата невротрансмитери играят роля в симптомите на вниманието и поведението на ADHD. Практикуващите не могат да знаят предварително кое лекарство ще работи най-добре за определен пациент, без да ги изпробват. Лекарите ще използват изпитване за лекарства, за да разберат кое лекарство работи най-добре за всеки индивид и при каква доза. Проучването обикновено започва с ниска доза, която постепенно се увеличава на интервали от 3 до 7 дни, докато се постигнат клинични ползи.

Психостимуланти

Психостимулантните съединения са най-широко използваните лекарства за лечение на симптоми на ADHD при възрастни, както и при деца и юноши. Няколко дългодействащи психостимуланти са одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за лечение на ADHD при възрастни и са рутинно предписвани. Двата най-често използвани стимулатора, метилфенидат (MPH) и амфетамини (AMP), са регулирани като лекарства от списък II от Администрацията за борба с наркотиците (DEA), тъй като те имат потенциал за злоупотреба, когато не се използват, както е предписано от медицински специалист. Лекарствата за ADHD, одобрени за възрастни, включват метилфенидат; Фокалин, Фокалин XR; Концерт; Дейтрана; CD с метаданни; и амфетамините, Adderall XR и Vyvanse.

Препаратите с кратко действие обикновено продължават приблизително 4 часа; дългодействащите препарати са с по-различна продължителност - като някои препарати продължават 6–8 часа, а по-новите препарати продължават 10–12 часа. Разбира се, може да има широки индивидуални вариации, които не могат да бъдат предсказани и ще станат очевидни едва след като лекарството бъде изпробвано.

Откакто станаха налични ефективни по-продължително действащи състави на стимуланти, много деца, юноши и възрастни намериха тези за предпочитане. По-продължително действащите лекарства могат да причинят по-малко „възходи и падения“ през деня и могат да премахнат необходимостта от приемане на допълнителни дози в училище или по време на работа. Въпреки че има малко изследвания за използването на краткодействащи и дългодействащи лекарства заедно, много хора, особено тийнейджъри и възрастни, откриват, че може да се наложи да допълнят по-продължително действащото лекарство, взето сутрин, с по-кратко действаща доза, приета в от средата до късния следобед. „Бустер“ дозата може да осигури по-добро покритие за изпълнение на домашни или други късни следобедни или вечерни дейности и може също така да намали проблемите с „отскок“, когато по-ранната доза изчезне.

Проведени са стотици контролирани проучвания, включващи повече от 6000 деца, юноши и възрастни, за да се определят ефектите на психостимулиращите лекарства - много повече доказателства от изследванията, отколкото са на разположение за почти всички други лекарства. Няма проучвания за употребата на психостимулиращи лекарства за повече от няколко години, но много хора приемат тези лекарства в продължение на много години без неблагоприятни ефекти. По-дългосрочни контролирани проучвания не могат да се правят, тъй като отказът от лечение в продължение на много години на някои пациенти, страдащи от значителни увреждания, което се изисква в контролирано проучване, би било неетично.

Често задавани въпроси за психостимуланти

В. Когато възрастен е диагностициран с ADHD и реши да потърси медицинско лечение, трябва ли човекът да опита първо MPH или AMP?

А. Няма научна основа за избор на един вид стимулант пред другия за даден индивид, който все още не е опитал. Тъй като MPH и AMP засягат допамина и норепинефрина малко по-различно, те също засягат хората по различен начин.

Както MPH, така и AMP блокират повторното поемане на допамин и норепинефрин и увеличават нивата им в синапса (пространство, където мозъчните клетки се свързват). AMP също повишава нивата на допамин и норепинефрин в синапса чрез друг механизъм в пресинаптичната (преди свързване) мозъчна клетка.

Ако едно семейство стимуланти не подобри симптомите на ADHD, практикуващият може да опита от друг тип. Тъй като MPH и AMP имат различни механизми на действие, комбинирането на MPH и AMP може да бъде полезно при човек, който не реагира нито на единия, нито на другия тип.

Въпрос: Има ли по-голяма вероятност възрастните, които приемат психостимулиращи лекарства, да имат проблеми със злоупотребата с вещества?

А. Не. Обикновено стимулантите се понасят добре в терапевтични дози без никакви злоупотреби. Няма доказателства в подкрепа на опасението, че употребата на стимуланти води до злоупотреба с наркотични вещества или зависимост. Напротив, проучванията показват, че успешното лечение на ADHD със стимуланти намалява шансовете за нарушения на употребата на вещества в сравнение с възрастни с нелекувано ADHD.

Възрастни с ADHD, които имат съпътстващо нарушение на употребата на вещества и активно използват понякога злоупотреба с психостимуланти. Като цяло, разстройството на употребата на активно вещество трябва да се лекува, преди да може да се лекува съществуващото ADHD. В този случай може да е препоръчително да не се използва психостимулант за лечение на ADHD. За хората с неотдавнашна употреба на вещества, но без настояща употреба, решението за използване на стимулиращо лекарство трябва да се разглежда за всеки отделен случай. Някои препарати с удължено освобождаване, като Concerta (форма на MPH с удължено освобождаване със система за доставяне, която не може да бъде смачкана и използвана различно от предписаната през устата), са по-малко склонни да бъдат злоупотребявани.

В. Какви са възможните странични ефекти от употребата на стимуланти при възрастни с ADHD?

А. Страничните ефекти от употребата на стимуланти при възрастни обикновено не са тежки. За MPH едно контролирано проучване показва странични ефекти като безсъние, главоболие, безпокойство, загуба на апетит, загуба на тегло (но по-малко загуба на тегло, отколкото се наблюдава при деца) и някои сърдечно-съдови ефекти. Сърдечно-съдовите ефекти при тези с нормално кръвно налягане включват повишаване на кръвното налягане (систолично и диастолично увеличение с около 4 mm Hg) и повишаване на сърдечната честота (по-малко от 10 удара в минута). Публикувани са няколко дългосрочни широкомащабни контролирани проучвания за сърдечно-съдови ефекти. Тези проучвания установяват, че употребата на стимуланти не е свързана с повишен риск от инфаркти, сърдечна смърт или инсулт. В допълнение, проучване на възрастни с добре контролирана хипертония показва, че ADHD може безопасно и ефективно да се управлява със смесени амфетаминови соли. Обикновено се препоръчва редовно проследяване на кръвното налягане при възрастни със или без ADHD.

Други съображения за лечение на стимуланти

Съответствието на характеристиките на различните стимуланти с удължено освобождаване с нуждите на възрастния изисква както познаване на тези лекарства, така и разбиране на специфичните нужди на възрастния с ADHD и как тези нужди се променят с течение на времето. Често е полезно специалистът по изписване и възрастен да определят нуждите на възрастния и индивидуалния отговор на лекарството. Корекциите може да изискват промяна на количеството и/или времето на дозиране, промяна на стимуланта с удължено освобождаване на такъв с различни характеристики или добавяне на препарат за незабавно освобождаване в началото, средата или края на действието на препарата с удължено освобождаване. Например, ако възрастен има бизнес среща по-късно през деня или след вечеря, той или тя може да вземе лекарството с удължено освобождаване по-късно от обикновено или да добави доза за незабавно освобождаване или две късно през деня.

Нестимулиращи лекарства

С изключение на атомоксетин (Strattera), който ще бъде разгледан по-долу, нестимулиращите лекарства обикновено се считат за лекарства от втора линия. Те са били използвани при хора, които имат непълен отговор или никакъв отговор на стимуланти, не могат да понасят стимуланти или имат определени съпътстващи психиатрични състояния.

Атомоксетин (Strattera)

Атомоксетин (Strattera) е одобрен от FDA за лечение на ADHD при деца, юноши и възрастни. Той е мощен селективен инхибитор на обратното поемане на норепинефрин. Това е първото нестимулиращо лекарство, одобрено от FDA за лечение на ADHD и първото лекарство от всякакъв вид, специално одобрено за лечение на ADHD при възрастни. Липсва потенциалът за злоупотреба със стимуланти и тъй като не е контролирано лекарство от списък II, атомоксетин може да се предписва по телефона и с пълнители.

Докато ефектите на стимулантите са почти незабавни, атомоксетин отнема повече време, за да предизвика отговор. В контролирани проучвания при възрастни атомоксетин е свързан със сърдечно-съдови странични ефекти, включително повишен сърдечен ритъм от пет удара в минута и повишаване на кръвното налягане от 3 mm Hg за систолично и 1 mm Hg за диастолно кръвно налягане. Все още не са публикувани контролирани проучвания, сравняващи сърдечно-съдовите ефекти на атомоксетин и стимуланти. Други нежелани реакции могат да включват сухота в устата, безсъние, гадене, запек, намален апетит, замаяност, намалено либидо, еректилно нарушение и задържане на урина, колебание или затруднение. Атомоксетин може да доведе, в редки случаи, до тежко чернодробно увреждане, водещо до чернодробна недостатъчност, ако не бъде спряно незабавно при установяване на някакви чернодробни ефекти (сърбеж, потъмняване на урината, чувствителност на десния горен квадрант или необясними симптоми, подобни на грип).

В дългосрочно, отворено проучване на атомоксетин, две трети от възрастните с ADHD продължават да имат положителен терапевтичен отговор средно 34 седмици.

Атомоксетин се метаболизира (разгражда) в черния дроб от ензима CYP2D6. Лекарствата, които инхибират този ензим, като флуоксетин, пароксетин и хинидин, могат да инхибират този ензим и да забавят метаболизма на атомоксетин. Намаляването на дозата на атомоксетин може да се наложи, когато лицето приема тези лекарства. Атомоксетин (както при стимулантите и ТСА) не трябва да се приема с инхибитор на моноаминооксидазата (МАО) или в рамките на две седмици след спиране на МАО. По същия начин лечението с МАОИ не трябва да започва в рамките на две седмици след прекратяване на лечението с атомоксетин.

Антидепресанти

Изглежда, че антидепресантите, които имат директен ефект от повишаването на невротрансмитера норепинефрин (но не и серотонин, както при селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин [SSRIs] като флуоксетин), имат положителен ефект върху основните симптоми на ADHD. Нито един от антидепресантите не е одобрен от FDA за лечение на ADHD при деца, юноши или възрастни; такова лечение се счита за извън етикета.

Антихипертензивни средства

Клонидин (Catapres; Kapvay) и гуанфацин (Tenex; Intuniv) са съответно алфа-2 и алфа-2а норадренергични агенти, които могат индиректно да повлияят на допамина, като първо повлияят норепинефрин. Въпреки че са били използвани за подпомагане на деца с ADHD с хиперактивни и агресивни симптоми, употребата им при възрастни обикновено е минимална. Няколко малки контролирани проучвания показват известна ефикасност на гуанфацин при възрастни с ADHD. Ефектите на седация и понижаване на кръвното налягане обаче, както и потенциалното хипертонично възстановяване са проблемни. Препаратите с продължително действие на клонидин Kapvay и гуанфацин са одобрени за ADHD при деца и могат да бъдат полезни и при възрастни.

Агент за насърчаване на събуждането

Модафинил (Provigil) е одобрен от FDA за лечение на нарколепсия. Основният му ефект изглежда е непрякото активиране на фронталната кора, а не прякото участие в централните допаминови и норепинефринови пътища. В двуседмично контролирано проучване на модафинил, 48% от възрастните с ADHD реагират положително на лекарството. Явно са необходими по-дълги, контролирани проучвания при възрастни. Понастоящем полезността на модафинил може да бъде ограничена до възрастни с ADHD, които не реагират на лекарства от първа линия. Вариация на модафинил, армодафанил (Nuvigil) се предлага в Съединените щати; неговите ефекти върху ADHD при възрастни все още не са проучени.

Избор на лекарство

Изключително важно е хората да работят със своя медицински специалист, за да отговорят на техните нужди с характеристиките на лекарството за ADHD. Процесът на избор на лекарство трябва да включва разпознаване на отрицателните странични ефекти на лекарството, така че рисковете и ползите да могат да бъдат преценени адекватно в решението. Често е полезно да се изгради дневен график за нуждите (както внимателни, така и поведенчески) на възрастния.

Например възрастен, който има тежки симптоми на ADHD, които застрашават работата му, също може да има затруднения при контролирането на хипертонията си. В този случай изборът на лечение за ADHD, който има значителен ефект през най-важните часове от работния ден, но не дестабилизира условно контролираната хипертония, ще изисква познаване на действията на лекарствата във времето, както и техните сърдечно-съдови странични ефекти.

Мониторинг на ефектите от лекарствата

Проследяването на ефективността на лекарствата във времето е важно и може да изисква значителни усилия. Въпреки това, фината настройка на времето и дозирането на лекарството често може да подобри свързания с времето клиничен отговор. Понякога специалистът по изписване може да изпълнява тези функции; понякога опитен терапевт, който е запознат с възрастния, може да предостави допълнителни данни, за да помогне за максимална ефективност на лекарството. Клиничната корекция може да включва добавяне на други лекарства или добавяне или промяна на психосоциалните интервенции, като поведенческа, когнитивна или поддържаща психотерапия, коучинг и обучение.

Подобряване на функционирането и качеството на живот

Въпреки че подобряването на основните симптоми на ADHD е важно и решаващо, то често не е единствената цел на лечението. По-скоро подобреното функциониране в реалния свят (самодостатъчност, по-добро качество на живот и способност да се справят с изискванията на ежедневието) може да бъде най-важният резултат за възрастен с ADHD. Контролираните медикаментозни проучвания при възрастни с ADHD започнаха да проследяват и измерват тези функционални подобрения, включително психосоциално и функциониране на качеството на живот. Необходими са бъдещи контролирани, дългосрочни медикаментозни проучвания при възрастни с ADHD, за да се измери точно ефекта на лекарствата върху функционирането на работното място, колежа и междуличностните отношения.

Медикаментозна терапия при възрастни с ADHD и съпътстващи психиатрични разстройства

Приблизително две трети до три четвърти от възрастните с ADHD ще имат поне още едно психиатрично разстройство през живота си. Тези други разстройства включват асоциално разстройство на личността, тревожни разстройства, депресивни разстройства, биполярно разстройство и нарушения на употребата на вещества (SUD). След поставяне на диагнозата, клиницистът и възрастният трябва да решат кои диагнози трябва да се лекуват и в какъв ред.

Няма контролирани изследвания за медикаментозна терапия при възрастни с ADHD и съпътстващи заболявания. Решенията за лечение на медицинския специалист и индивида ще се ръководят от предишния им терапевтичен и клиничен опит, екстраполации от клиничния опит на другите и рационален, емпиричен подход към клиничния отговор на индивида.

Значителните съпътстващи състояния обикновено се лекуват първо, преди ADHD, особено ако причиняват по-значими клинични и функционални увреждания и нарушения. Това важи особено за нарушения на употребата на вещества, тежка депресия и биполярно разстройство, психози и мисли за убийство или самоубийство. Важно е да се помисли как ADHD може да бъде повлиян от лекарства за съпътстващо разстройство - както положително, така и отрицателно, както полезно, така и вредно. Например, лечението на депресия с бупропион може също да помогне на ADHD. От друга страна, някои лекарства за тежка депресия и биполярно разстройство всъщност могат да влошат симптомите на ADHD. SSRIs (селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин), които сами по себе си не лекуват ефективно директно симптомите на ADHD, изглеждат успешни при лечението на лица, които имат съпътстваща депресия и които приемат стимуланти едновременно за ADHD.

Също така е важно да се отбележи, че лекарствата за ADHD могат да повлияят на съпътстващи заболявания. Например, психостимулантите могат да влошат нелекувана тревожност или биполярно разстройство. Рискът от злоупотреба със стимуланти също е по-голям при възрастни с нарушение на употребата на вещества и активно използват. Както обаче споменахме по-горе, успешното лечение на ADHD има тенденция да намалява шансовете на човек с ADHD в крайна сметка да развие SUD.

Някои нестимулиращи лечения на ADHD могат едновременно и адекватно да лекуват съпътстващото разстройство заедно с ADHD. Например, антидепресант (TCA, бупропион, венлафаксин) може ефективно да лекува съпътстваща депресия и ADHD, и по подобен начин, TCA или венлафаксин може успешно да лекува съпътстваща тревожност и ADHD.

Обсъдете спецификата на всяко лекарство с Вашия лекар или медицински специалист. Нови лекарства за лечение на ADHD продължават да се формулират и изследват всеки ден. По същия начин изследователите продължават да изследват употребата и ефективността при лечението на ADHD на лекарства, които преди са били използвани за лечение на други състояния.